Fractura de col femural reprezinta 7% din totalul fracturilor

Fractura de col femural reprezinta aproximativ 7% din totalul fracturilor. Apare cu o frecventa mai mare la batrani, in special la femei, acestea fiind mai des afectate de osteoporoza. Afectiunea este prezenta in numar mai mare la rasa alba comparativ cu rasa neagra, acest lucru fiind datorat diferentelor de densitate osoasa. Fracturile aparute la persoanele tinere sunt rezultatul unor traume puternice, cu energie inalta si de obicei sunt asociate cu alte leziuni traumatice.

Cum se manifesta fractura de col femural

Examenul clinic trebuie sa fie complet, si sa includa o evaluare a sistemului musculoscheletal si neurologic. De cele mai multe ori, la inspectie se observa o scurtare a membrului pelvin si o rotatie externa. Pacientii nu sunt capabili sastea in picioare sau sa mearga. In cazul unor fracturi fara deplasare e posibil ca pacientul sa se poata mobiliza si durerea poate fi suportabila, cu riscul de a degenera intr-o fractura cu deplasare. La palpare soldul este dureros de obicei la nivelul zonei inghinale, sau la nivelul marelui trohanter.

Cum poate fi diagnosticata fractura de col femural

In cazul fracturilor cu deplasare diagnosticul poate fi sugerat de prezentarea clinica a pacientului, destul de specifica pentru astfel de fracturi, cu piciorul in rotatie externa si mai scurt decat membrul sanatos. Diagnosticul trebuie confirmat cu radiografii de sold si de bazin, intrucat acelasi tablou clinic se poate intalni si in alte tipuri de fracturi de la nivelul superior al femurului. Setul de radiografii trebuie sa includa o radiografie AP de bazin, si o radiografie AP de sold cu membrul pelvin in rotatie interna maxima posibila. La pacientii cu radiografii aparent normale, dar la care durerea persista, un CT de sold este indicat pentru a inlatura orice suspiciune, imediat sau in prima saptamana postraumatic.

Fractura de col femural, clasificare

Clasificarea fracturilor de col femural cunoaste o mare diversitate in functie de criteriile care au stat la baza clasificarii.

a. Clasificarea anatomica (Delbet) are la baza drept criteriu sediul fracturii; astfel fracturile de col pot fi: subcapitale (la unirea capului femural cu colul femural), mediocervicale (in portiunea mijlocie a colului femural) si bazicervicale (la unirea colului femural cu masivul trohanterian). Acestea din urma prin evolutia, prognosticul si tratamentul lor sunt incadrate in categoria fracturilor de masiv trohanterian.

b. Clasificarea patogenica (Bohler) se face dupa mecanismul de producere: fracturile prin adductie, care reprezinta marea majoritate, sunt neangrenate, cu deplasare mare in varus cevicocefalic si fracturile prin abductie, mai putine la numar, angrenate, in care se constituie un valgus cevicocefalic.

c. Clasificarea biomecanica (Pauwels) ia in considerare unghiul pe care-l face directia traiectului de fractura cu orizontala. Cu cat traiectul de fractura este mai vertical (unghiul descris este mai mare) cu atat mai mari sunt fortele de forfecare in focar, care sunt nefavorabile consolidarii.

Conform acestei clasificari, fracturile pot fi de 3 grade:

• gradul I, in care unghiul traiectului de fractura cu orizontala este mai mic de 30º si predomina fortele de compresiune favorabile consolidarii;
• gradul II, in care unghiul descris de Pauwels este intre 30º si 50º. Deja in acest tip de fractura fortele de forfecare cresc in detrimentul celor de compresiune si riscul de pseudartroza este crescut;
• gradul III, in care unghiul amintit este mai mare de 50º, predomina fortele de forfecare si pseudartroza se instaleaza aproape intotdeauna.

d. Clasificarea radiologica (Garden) imparte fracturile mediocervicale in 4 tipuri, in functie de gradul de intrerupere si deplasare al sistemului trabecular al colului femural:

• gradul I reprezinta fracturile incomplete in care numai corticala superioara a colului este fracturata, cu usoara impactare si deplasare a capului in pozitie de coxa valga. Traveele osoase ale capului nu sunt intrerupte dar isi schimba usor directia la nivelul focarului de fractura, asezandu-se in valgus;
• gradul II desemneaza fracturile complete fara deplasare. Amandoua corticalele colului sunt fracturate dar sistemul trabecular este nemodificat;
• gradul III cuprinde fracturile complete cu deplasare partiala in care traveele nu si-au pierdut continuitatea dar formeaza o linie franta in coxa vara, la nivelul focarului de fractura. In acest tip de fractura capsula posterosuperioara a articulatiei soldului ramane intacta si impiedica deplasarea completa a fragmentului cefalic;
• gradul IV se refera la fracturile complete cu deplasare mare in care toate legaturile capsulosinoviale dintre fragmente sunt rupte. Capul femural ramane devitalizat (devascularizat), ca o „bila” in articulatia soldului. La nivelul focarului de fractura traveele colului sunt paralele dar decalate.

Pentru ABONAMENTE și CREDITE DE SPECIALITATE click AICI!

Fractura de col femural, evolutie si prognostic

Fracturile de col femural de gradele I si II (Garden) au un prognostic bun deoarece, neavand deplasare, capsula articulatiei soldului nu este rupta si astfel vascularizatia capului femural se pastreaza intacta. In absenta tratamentului chirurgical, aceste fracturi se pot deplasa si transforma in fracturi de gradul III-IV. Din aceasta cauza, chiar si aceste fracturi trebuie tratate chirurgical prin osteosinteza. Dupa osteosinteza, consolidarea se produce aproape intotdeauna si functia soldului se restabileste. In fracturile cu deplasare (gradele III-IV), prognosticul este mai rezervat; colul femural se gaseste intra-articular si din aceasta cauza nu are periost.

Consolidarea se face numai pe baza unui calus endostal, lucru care presupune o reducere antomica a fracturii si o osteosinteza ferma care sa favorizeze compresiunea in focar. In fracturile de gradul III, integritatea portiunii posterosuperioare a capsulei articulare pastreaza o buna parte din vascularizatia capului femural, lucru favorabil consolidarii fracturii si viabilitatii capului femural. In gradul IV, capul este complet devascularizat si, chiar in prezenta unei reduceri si osteosinteze corecte, rata complicatiilor tardive este maxima.

Complicatii

Complicatiile fracturii de col femural pot fi imediate ca: socul care se poate instala in primele ore de la producerea fracturii, trombembolismul, decompensari ale unor afectiuni ca: diabet zaharat, insuficienta renala, sevraj etilic. Pot apare complicatii precoce generale ca: bronhopneumonia, escare, infectii urinare si locale ca: infectia, tromboflebita. Complicatiile tardive sunt pseudartroza colului femural, necroza aseptica a capului femural (NACF), coxartroza posttraumatica.

Cum se poate trata fractura de col femural

Tratamentul fracturilor de col femural, indiferent de gradul lor (Garden), este chirurgical.

Tratamentul ortopedic

Tratamentul ortopedic, aplicabil numai fracturilor de gradul I, consta in imobilizare la pat pentru a impiedica deplasarea secundara a fracturii. Acest tratament este totusi grevat de riscul deplasarii secundare mai ales in timpul somnului si de complicatiile legate de imobilizare. Din aceasta cauza el a fost practic abandonat in favoarea tratamentului chirurgical si ramane rezervat numai cazurilor in care din motive de stare biologica precara a pacientului, interventia chirurgicala are contraindicatie absoluta. In acelasi context, se poate aplica si asa numitul tratament functional care consta in mobilizarea precoce a pacientului, indiferent de tipul de fractura, pentru a preveni complicatiile legate de imobilizarea la pat (de multe ori letale). In mod deliberat, focarul de fractura este abandonat si evolutia lui se va indrepta catre pseudartroza.

Dupa o scurta imobilizare la pat (cateva zile) pana cand fenomenele algice se remit, pacientul este asezat intr-un fotoliu (pe parcursul zilei) pentru a impiedica staza pulmonara si constituirea leziunilor de decubit. Dupa aproximativ 3 saptamani se incepe mersul cu cadru sau carje cu sprijin progresiv pe membrul pelvin fracturat. Pseudartroza care se formeaza va duce la o scurtare a membrului pelvin care va trebui compensata cu o suprainaltare a pantofului de partea respectiva.

Tratamentul chirurgical 

Tratamentul chirurgical este tratamentul de electie al fracturilor de col femural. In fracturile de gradul I-II (Garden) se practica osteosinteza de „preventie” cu manunchi de brose sau suruburi de spongie paralele, introduse transtrohantero-cervico-cefalic, cu focar inchis.
In fracturile de gradul III este obligatorie o reducere anatomica a focarului de fractura, aceasta fiind cheia succesului interventiei chirurgicale. Dupa reducere se practica osteosinteza cu DHS („dynamic hip screw”) la pacientii sub 60 ani, peste aceasta varsta se poate alege hemiartroplastia cu proteza Moore.

In fracturile de gradul IV, in care prognosticul vascular al capului femural este rezevat, se indica la pacientii sub 60 ani osteosinteza cu DHS, iar la pacientii peste aceasta varsta o proteza cefalica de tip Moore (hemiartroplastie) sau o proteza totala de sold. Hemiartroplastia este o interventie chirurgicala rapida cu recuperare rapida, totusi majoritatea pacientilor cu fractura de col femural dezvolta cotiloidita dureroasa (uzura cartilajului articular si osului subcondral cotiloidian) datorata impactului intre capul protetic, dur si cavitatea cotiloida osteoporotica cu rezistenta scazuta. Cotiloidita apare in special la pacientii tineri si activi. Aparitia cotiloiditei necesita reinterventie chirurgicala si conversie la proteza totala de sold, care inlocuieste atat capul femural cat si cavitatea cotiloidiana si permite mobilizarea imediata si cu sprijin complet pe membrul pelvin operat.

Artroplastia totala de sold pare sa fie de preferat pentru evitarea reinterventiei chirurgicale cu posibile riscuri ale pacientului si costuri suplimentare. Aceste aspecte trebuie evaluate pentru evitarea riscurilor datorate interveventiei chirurgicale prelungite si invazive care apar in cazul artoplastiei totale de sold.

Fractura de col femural, concluzii

Atroplastia totala de sold este interventia chirurgicala de preferat la pacientii cu fractura de col femural Garden IV datorita ratei reduse de reinterventie chirugicala (revizie), cu o mai buna functionalitate si recuperare cu un sindrom dureros mai putin important. Totusi artoplasia totala de sold in comparatie cu hemiartroplastia este o interventie mai invaziva si mai indelungata, fapt ce face ca evaluarea preoperatorie sa fie foarte importanta in decizia operatorie.

Referinte bibliografice:

1. Boyd HB, Salvatore JE: Acute fracture of femoral neck: internal fixation or prosthesis? J Bone Joint Surg 46A:1066, 1964;
2. Delamarter R, Moreland JR: Treatment of acute femoral neck fractures with total hip arthroplasty, Clin Orthop 2185:68, 1987;
3. Greenought CG, Jones JR:Primary total hip replacement for displaced subcapital fracture of the femur, J Bone Joint Surg 70B:639, 1988;
4. Kenzora JE, Magaziner J, Hudson J, et al: Outcome after hemiarthroplasty for femoral neck fractures in the elderly, Clin Orthop 348:51, 1998;
5. Wolinsky PR, Jhonson KD: Ipsilateral femoral neck and shaft fractures, Clin Orthop 381:81, 1995;
6. Zetterberg C, Elmersson S, Anderson GB: reperations of hip fractures, Acta Orthop Scand 56:8, 1985.

Dr. Catalin Cristoiu

Clinica de Ortopedie-Traumatologie, Spitalul Universitar de Urgenta Bucuresti