Fracturi de mandibulă, diagnostic și tratament

Managementul traumei a reprezentat întotdeauna o preocupare a chirurgilor oro-maxilo-faciali. Din cauza poziției sale proeminente, mandibula reprezintă cea mai frecventă localizare a fracturilor de la nivelul scheletului maxilo-facial. Fracturile de mandibulă reprezintă aproximativ 60 – 70% din totalul fracturilor oaselor maxilo-faciale. Datele epidemiologice variază în funcție de zona geografică și statutul socio-economic. Vârsta medie a pacienților cu fractură de mandibulă este de 38 de ani pentru bărbați și 40 de ani pentru femei. Fracturile de mandibulă interesează mai frecvent sexul masculin, într-un raport M:F – 5:1. Printre cele mai comune cauze ale fracturilor mandibulare se numără accidentele rutiere (40 – 42%), căderile accidentale, agresiunile umane, accidentele de muncă și sportul.

Fracturi de mandibulă – etiopatogenie [1]

Managementul traumei a reprezentat întotdeauna o preocupare a chirurgilor oro-maxilo-faciali. Din cauza poziției sale proeminente, mandibula reprezintă cea mai frecventă localizare a fracturilor de la nivelul scheletului maxilo-facial. Fracturile de mandibulă reprezintă aproximativ 60 – 70% din totalul fracturilor oaselor maxilo-faciale. Datele epidemiologice variază în funcție de zona geografică și statutul socio-economic. Vârsta medie a pacienților cu fractură de mandibulă este de 38 de ani pentru bărbați și 40 de ani pentru femei. Fracturile de mandibulă interesează mai frecvent sexul masculin, într-un raport M:F – 5:1. Printre cele mai comune cauze ale fracturilor mandibulare se numără accidentele rutiere (40 – 42%), căderile accidentale, agresiunile umane, accidentele de muncă și sportul.

În raport cu localizarea anatomică, frecvența fracturilor de mandibulă se distribuie astfel:

1. simfiză mentonieră/parasimfizar: 30 – 50%;
2. corp mandibular: 21 – 36%;
3. unghi mandibular: 15 – 26%;
4. ram mandibular: 2 – 4%;
5. condil mandibular: 20 – 26%;
6. proces coronoid: 1 – 2%.

Fracturi de mandibulă – clasificare [2,3]

Clasificarea fracturilor de mandibulă se referă de obicei la clasificarea în funcție de localizarea lor anatomică.

1. Fracturile simfizei mentoniere și parasimfizare – simfiza mentonieră cuprinde porțiunea delimitată de cele două fețe distale ale caninilor mandibulari. Acestea sunt provocate de obicei de o traumă directă la nivelul mentonului. Fractura simfizei se referă la fractura mediană a mandibulei, situată între cei doi incisivi centrali. Fracturile parasimfizare sunt fracturi non-mediene, care apar la nivelul simfizei mentoniere. Fracturile de la nivelul caninului inferior urmează zona de minimă rezistență de la acest nivel, dată de lungimea acestui dinte. Tracțiunea mușchiului maseter va determina o înclinare către lingual a fragmentelor osoase, cu rotarea dinților. Fracturile parasimfizare bilaterale pot determina deplasarea către posterior a limbii, cu obstruarea pasajului aerian. Ele se pot asocia în 37% din cazuri cu o fractură subcondiliană.
2. Fracturile corpului mandibular – cuprind porțiunea dintre simfiza mentonieră și fața distală a molarului de minte. O deplasare mare a fragmentelor osoase poate determina hemoragie, prin secționarea traumatică a vaselor alveolare inferioare și hipoestezie, sau anestezie la nivelul nervului alveolar inferior, determinată de elongarea sau secționarea acestuia (semnul Vincent d’Alger).
3. Fracturile unghiului mandibular – se întâlnesc frecvent, acestea putând fi situate înaintea chingii pterigo-maseterine sau în interiorul acestei mase musculare. Prezența molarului de minte și grosimea mai redusă a osului mandibular, la acest nivel, constituie factori favorizanți în apariția fracturilor unghiului mandibular.
4. Fracturile ramului mandibular – se împart în fracturi orizontale, verticale și oblice.
5. Fracturile condilului mandibular – se numără printre cele mai frecvente fracturi de la nivelul mandibulei. Acestea sunt împărțite în fracturi intracapsulare (ale capului condilian), fracturi ale colului condilian (subcondiliene înalte) și fracturi ale apofizei condiliene (subcondiliene joase).
6. Fracturile apofizei coronoide.
7. Fracturile procesului alveolar.

De asemenea, fracturile de mandibulă mai pot fi clasificate în funcție de numărul liniilor de fractură, rezultând:

• fracturi unice – linia de fractură delimitează două fragmente osoase;
• fracturi duble – cele două linii de fractură delimitează 3 fragmente osoase (un caz particular este reprezentat de fractura paramediană dublă);
• fracturi triple – rezultă 4 fragmente osoase, delimitate de 3 linii de fractură (fractura subcondiliană bilaterală, asociată cu o fractură paramediană);
• fracturi cominutive – numeroase fragmente osoase delimitate de mai multe linii de fractură, rezultate de obicei în urma unor accidente rutiere sau prin folosirea armelor de foc.

Fracturile de mandibulă pot fi complete sau incomplete. În cadrul fracturilor complete, se produce separarea fragmentelor osoase, fără păstrarea continuității mandibulei. Fisurile sau fracturile incomplete păstrează continuitatea mandibulei, fragmentele osoase mandibulare nefiind separate. În relația cu mediul extern, se descriu fracturi deschise, în care focarul fracturii comunică cu cavitatea orală sau, mai rar, cu tegumentul, și fracturi închise, în cadrul cărora nu există comunicare între mediul extern și focarul fracturii.

În funcție de gradul de deplasare, există fracturi fără deplasare și fracturi cu deplasarea fragmentelor osoase. O situație particulară de fractură fără deplasare, indiferent dacă aceasta este completă sau incompletă, o reprezintă fractura „în lemn verde”, caracteristică copiilor, ca urmare a grosimii mari a periostului.

Diagnosticul fracturilor de mandibulă [2,3,4]

Examen clinic

Examenul clinic cervico-facial presupune o examinare completă, ce constă în inspecția și palparea întregului teritoriu maxilo-facial. La inspecție, se poate decela la nivelul tegumentului adiacent mandibulei, prezența edemelor, a hematoamelor și a lacerațiilor. Prezența unei lacerații sub menton poate orienta diagnosticul către o fractură subcondiliană sau la nivelul simfizei mentoniere. Asimetria facială este un semn clinic prezent de obicei în cazul fracturilor de condil. Palparea se realizează bimanual, la nivelul marginii inferioare a mandibulei, medicul fiind așezat în spatele pacientului aflat în decubit dorsal, mergând de la simfiza mentonieră până la unghiul mandibulei. Astfel, se evidențiază zonele de discontinuitate osoasă, decalajul fragmentelor osoase, crepitațiile osoase date de mobilitatea fragmentelor osoase și punctele dureroase.

Lebourg descrie o serie de manevre în vederea identificării punctelor dureroase, prin presiunea aplicată indirect pe osul mandibular, la distanță de focarul fracturii:

• presiunea exercitată pe menton sagital determină durere în focarul de fractură în cazul fracturilor condilului, ramului sau unghiului mandibular;
• presiunea aplicată bilateral, dinspre lateral spre medial, pe unghiul mandibulei, determină durere în focarul fracturii pentru fracturile simfizei mentoniere, parasimfizare și ale corpului mandibulei;
• presiunea aplicată bilateral, dinspre caudal spre cranial, la nivelul unghiului mandibulei, produce durere în focarul fracturii în cazul fracturilor de condil sau ram mandibular.

Palparea condilului mandibular bimanual, prin meatul acustic extern, se realizează cu medicul poziționat în fața pacientului, iar apariția durerii la mișcările de deschidere și închidere a gurii, crepitațiile osoase și aspectul diferit, comparativ cu condilul sănătos, orientează diagnosticul către o fractură condiliană. Examinarea orală presupune identificarea plăgilor și hematoamelor la nivelul mucoaselor orale, evaluarea mobilității dentare, prezența eventualelor fracturi dentare și decelarea modificărilor ocluzale.

Evaluare imagistică

În stabilirea diagnosticului fracturilor de mandibulă, este obligatorie realizarea investigațiilor imagistice. Cea mai frecvent utilizată evaluare radiologică este ortopantomograma, care vizualizează întreaga mandibulă, inclusiv condilii. Această investigație are avantajul unui cost redus, conține o doză mică de radiații și este excelentă pentru evaluarea ulterioară.

Examinarea cu computer tomograf (CT) este ideală atunci când vizualizarea focarului de fractură este dificilă, în special în fracturile ce vizează capul și colul condilului mandibular. Reprezintă metoda imagistică preferată în cazul fracturilor de mandibulă multiple și este deosebit de utilă în cazul pacientului politraumatizat, ce necesită vizualizarea coloanei cervicale și a craniului.

Indicațiile examinării CT

1. În cazul fracturilor cu deplasare sau dislocare semnificativă, mai ales dacă se va realiza reducerea deschisă a fracturii
2. Limitarea mișcărilor mandibulei, cu suspiciunea unei obstrucții mecanice din cauza poziției segmentului condilian
3. Incapacitatea de a poziționa pacientul politraumatizat, pentru radiografiile convenționale

Alte metode de examinare imagistică sunt reprezentate de radiografia tangențială de unghi și ram mandibular, radiografia de craniu Caldwell (incidență antero-posterioară) și radiografia în incidență Parma.

Fracturi de mandibulă – complicații [3,5]

Complicații imediate

• Hemoragii din cauza lezării vaselor alveolare inferioare
• Hipoestezia sau anestezia nervului alveolar inferior, produsă de elongarea, comprimarea sau secționarea acestuia

 Complicații secundare

• Infecțiile – cele mai frecvente complicații ale managementului fracturilor mandibulare, indiferent de modul în care fractura a fost tratată. Ele tind să fie mai frecvente atunci când fracturile sunt tratate deschis.
• Osteita și osteomielita mandibulară

Complicații tardive

• Anchiloză temporo-mandibulară
• Pseudartroză
• Consolidare întârziată și vicioasă

Fracturi de mandibulă – tratament [1,3,4]

Abordarea terapeutică în cazul fracturilor de mandibulă variază de la managementul conservator, non-invaziv, prin reducere „închisă” a fracturii, până la reducerea chirurgicală „deschisă”, cu fixare internă. Tratamentul fracturilor de mandibulă este influențat de o serie de factori ce includ: localizarea focarelor de fractură, gradul de deplasare al fragmentelor osoase, vârsta pacientului, starea de sănătate a acestuia și experiența chirurgului.

Tratamentul de elecție în cazul fracturilor de mandibulă este reprezentat de tratamentul chirurgical – osteosinteză cu plăcuțe și șuruburi din titan. Scopul acestui tratament constă în refacerea anatomiei și a funcției mandibulei, prin imobilizarea și realinierea oaselor fracturate.

Reducerea „deschisă” a fracturilor de mandibulă trebuie să asigure în primul rând restabilirea ocluziei mandibulei, pentru a preveni malocluzia postoperatorie. În al doilea rând, se va realiza stabilizarea prin intermediul fixării interne cu plăcuțe și șuruburi din titan, pentru a minimiza maluniunea și consolidarea întârziată a segmentelor fracturii.

Indicațiile reducerii „deschise” a fracturilor de mandibulă

• Fracturi nefavorabile, cu deplasare, la nivelul unghiului mandibulei.
• Fracturi la nivelul unei mandibule atrofice, cu creastă alveolară edentată, cu cantitate minimă de os spongios și potențial redus de vindecare.
• Fracturi complexe ale viscerocraniului, care necesită o bază mandibulară stabilă – în această situație, se va realiza inițial reducerea „deschisă” și fixarea internă a segmentelor osoase mandibulare.
• Fracturi condiliene – acestea sunt în general tratate prin reducere „închisă”, însă o serie de cazuri selecționate beneficiază de intervenție chirurgicală.

 Indicațiile reducerii „deschise” a fracturilor condilului mandibular

1. Absolute

• Limitarea funcției secundare fracturii în fosa craniană medie, corpilor străini de la nivelul capsulei articulare sau luxației extracapsulare laterale a capului condilian.
• Imposibilitatea de a aduce dinții în ocluzie pentru reducerea „închisă”.

2. Relative

• Fracturi condiliene bilaterale, cu fracturi cominutive ale etajului mijlociu al feței, în care fixarea internă rigidă a etajului mijlociu nu este posibilă.
• Fracturi bilaterale în care este imposibil să se determine care este ocluzia adecvată, ca urmare a pierderii dinților din zona posterioară.

Pentru realizarea osteosintezei cu plăcuțe și șuruburi, trebuie respectate o serie de principii stabilite de Asociația pentru Osteosinteză/Asociația pentru studiul fixării interne – AO/ASIF:

1. se vor plasa două plăcuțe de osteosinteză – o plăcuță se va plasa în vecinătatea crestei alveolare (zonă de maximă tensiune), iar cealaltă se va fixa în apropierea bazilarei mandibulei (zona de compresie);
2. localizarea și traiectul liniei de fractură, poziția dinților și acțiunea musculaturii vor determina alegerea poziției plăcuțelor;
3. în cazul fracturilor cominutive, se vor utiliza plăcuțe de reconstrucție care vor fi fixate cu șuruburi bicorticale;
4. se vor modela plăcuțele în mod obligatoriu, pentru obținerea contactului cu osul mandibular subiacent;
5. lungimea șuruburilor monocorticale utilizate se va adapta în funcție de poziția plăcuței de osteosinteză;
6. în vederea conservării pachetului vasculo-nervos alveolar inferior, plăcuța de osteosinteză, poziționată la nivelul zonei de compresie, va fi fixată cât mai aproape de bazilara mandibulei;
7. dimensiunile orificiilor de fixare ale șuruburilor trebuie să corespundă cu diametrul șurubului;
8. se vor plasa șuruburile perpendicular, mai puțin șuruburile autofixante, și în mod egal, la nivelul segmentelor osoase delimitate de fractură;
9. șuruburile se vor aplica alternativ, dinspre porțiunea distală a plăcuței spre focarul de fractură;
10. va exista o distanță de 5 – 6 mm între cel mai apropiat șurub și focarul de fractură.

Procedura chirurgicală de reducere „deschisă” cu fixare internă se va realiza cu anestezie generală, abordul putând fi oral sau cervico-facial. Postoperator, după osteosinteză, se instituie tratament antialgic, antiinflamator și antibiotic și se recomandă, pentru 10 – 15 zile, imobilizare intermaxilară rigidă sau elastică. Firele de sutură se vor suprima după 7 – 10 zile, iar urmărirea evoluției procesului de vindecare se va realiza prin evaluare clinică și radiologică.

Fracturi de mandibulă – concluzii

1. Mandibula reprezintă cea mai frecventă localizare a fracturilor de la nivelul scheletului maxilo-facial.
2. Identificarea punctelor dureroase se realizează printr-o serie de manevre descrise de Lebourg, ce constau în exercitarea indirectă a unei presiuni pe osul mandibular, la distanță de focarul de fractură.
3. Cea mai frecvent utilizată evaluare radiologică este ortopantomograma, care vizualizează întreaga mandibulă, inclusiv condilii.
4. Infecțiile reprezintă cele mai frecvente complicații ale managementului fracturilor mandibulare.
5. Tratamentul de elecție în cazul fracturilor de mandibulă este reprezentat de tratamentul chirurgical – osteosinteză cu plăcuțe și șuruburi din titan.

Pentru ABONAMENTE și CREDITE DE SPECIALITATE click AICI!

Referințe bibliografice:

1. Cosimo Nardi, Chiara Vignoli, Michele Pietragalla, Paolina Tonelli, Linda Calistri, Lorenzo Franchi, Lorenzo Preda and Stefano Colagrande. Imaging of mandibular fractures: a pictorial review, Italy: Springer, 2020;
2. American Academy of Otolaryngology – Head and Neck Surgery Foundation, Resident Manual of Trauma to the Face, Head, and Neck, First Edition, 2012;
3. Alexandru Bucur, Carlos Navarro Vila, John Lowry, Julio Acero. Compendiu de chirurgie oro-maxilo-facială volumul II, București: Q. Med. Publishing, 2009;
4. Michael Miloro, G. E. Ghali, Peter E. Larsen, Peter D. Waite. Peterson’s Principles of Oral and Maxillofacial Surgery, London: B. C. Decker Inc., 2004;
5. Daniel Perez, Edward Ellis. Complications of Mandibular Fracture Repair and Secondary Reconstruction, Seminars in Plastic Surgery, 2020.

Dr. Victor Burloiu

Medic rezident chirurgie maxilo-facială
Spitalul Universitar de Urgență Militar Central „Dr. Carol Davila”