Fracturile de claviculă și omoplat

Dr. Beatrice Constandache, medic rezident medicină sportivă , medic Federația Română de Atletism, educator Medical World Rugby

Rezumat:

Fracturile reprezintă o patologie importantă în practica medico-chirurgicală de zi cu zi, specialiștii confruntându-se cu o serie de mecanisme diferite în etiologia acestui tip de afectare a aparatului locomotor. Vom face o trecere succintă în revistă a câtorva date anatomo-structurale ale claviculei și omoplatului, de biomecanică a mișcărilor implicate. Discutăm despre clasificările fracturilor apărute la acest nivel, semne și simptomatologie, principalele abordări terapeutice chirurgicale.

Cuvinte-cheie: claviculă, omoplat, fractură

Abstract:

Fractures are an important pathology regarding both daily medical and surgical practice, so experts have to deal with different mechanisms concerning the etiology of this kind of locomotory system disorder. We will briefly review a few anatomical and structural data of both clavicle and scapula biomechanics of the movements involved. We discuss the classifications of fractures at this level, signs, symptoms and the main surgical treatment approaches.

Keywords: clavicle, scapula, fracture

Fracturile de claviculă, introducere

Clavicula este unul dintre oasele care formează centura scapulară, alături de omoplat. Epifiza claviculei se împarte în internă și externă, cu cele două fețe orientate superior, respectiv inferior și cele două margini: una de tip anterior si cealaltă de tip posterior. Contribuie la realizarea biomecanicii corespunzătoare mișcărilor complexe efectuate de membrul superior, alături de caracterul protector, atât în ceea ce privește mănunchiul vasculo-nervos aflat în proximitatea regională (vasele subclavii, cât și protecția unei părți a unui important organ toracic și anume plămânul, respectiv domul pleural). Fractura, prin definiție, se referă la întreruperea continuității țesutului osos, în diverse grade și forme.

Mecanisme de producere a fracturilor claviculare

Modalitățile prin care se poate produce o fractură la acest nivel sunt multiple: traumatisme survenite în mod direct sau indirect, căderi pe mână, braț. Rar însă se produc fracturi claviculare prin lovire directă. Fie că vorbim despre o etiologie musculară a producerii fracturilor, cum se întamplă relativ frecvent la sportivii de performanță sau la cei care practică sport de agrement, în cazuri de suprasolicitare musculară când asupra osului acționează o forță musculară prea puternică, ce nu poate fi susținută sau compensată, ajungând în unele cazuri la smulgere osoasă.

În cazul în care homeostazia osoasă este perturbată prin existența unui efort fizic la care este supus organismul concomitent cu o lipsă sau insuficientă administrare de vitamine, minerale, electroliți, se poate ajunge la apariția de o manieră insidioasă a unor fracturi de stres.

Implicația biomecanică a claviculei

O varietate largă de mișcări ale umărului sunt deservite din perspectivă biomecanică de către claviculă, segment osos implicat în alcătuirea a două articulații la nivelul centurii scapulare: articulația sternoclaviculară și articulația acromioclaviculară. Urcarea și coborârea umărului, anteducția și retroducția acestuia, precum și acumularea tuturor acestor mișcări într-o circumducție a umărului fac parte din acțiunile de mișcare pe care le exercită articulația sternoclaviculară.

Scurtă biomecanică a omoplatului

Comparativ cu clavicula, omoplatul este un os situat în profunzime, acoperit și protejat în același timp de un grup de mușchi. Omoplatul este un os ce aparține articulației scapulo-toracice, ultima articulație ce deservește centura scapulară cu rol în alunecarea omoplatului pe cutia toracică cu aceleași mișcări produse de articulația sternoclaviculară.

Articulația scapulo-humerală implică omoplatul în realizarea mișcărilor de îndepărtare a brațului de corp, respectiv de apropiere a acestuia de corp, alături de flexie, extensie, anteducție, rotație internă sau externă. Radiografia reprezintă o investigație paraclinică de importanță majoră în prima etapă pentru elaborarea diagnosticului de fractură.

Clasificarea fracturilor claviculare:

Fractura treimii proximale sau interne a claviculei;
Fractura treimii medii este cea mai frecventă, fiind la acest nivel mai subțire decât restul claviculei, între inserția ligamentului coracoclavicular și ligamentului costoclavicular. Atunci când fragmentele osoase se deplasează, acestea pot fi trase în sus și posterior de către mușchiul sternocleidomastoidian, sau în jos, medial și anterior de către mușchiul pectoral mare, deltoid;
Fractura treimii distale sau externe cu clasificarea Neer: fractura fără deplasare atunci când ligamentele sunt menținute intacte, fractură interligamentară cu deplasare în care ligamentul conoid se scindează și fractura articulară cu ligamente păstrate intacte.

Semne și simptome în fractura claviculei

Crepitații osoase la palparea regiunii zonei traiectului clavicular, sindrom dureros la acest nivel împreună cu un aspect edematos, roșeață, impotență funcțională la nivelul umărului, denivelarea reliefului osos vizibil la examenul clinic, aspectul de umăr căzut cu semnul „clapetei de pian”, dificultăți în procesul respirator, ceea ce poate releva inclusiv penetrarea țesutului pulmonar, cu apariția inclusiv a pneumotoraxului.

Fractura de os scapular

Este rar întâlnită în literatura de specialitate, ca urmare a poziției anatomice, precum și topografice favorabile, cu musculatură poziționată pe ambele suprafețe ale sale, comparativ cu clavicula. Patologia de fractură a acestui segment osos implică mai degrabă o etiologie traumatologică prin implicarea și asocierea oaselor din vecinătate: coaste, humerus proximal, claviculă, care suferă fracturi primare ce se pot transmite inclusiv la omoplat. La palpare pot apărea semnalele crepitante, la examenul clinic – întreruperea continuității osului, durere în punct fix, impotență funcțională.

Clasificarea fracturilor de omoplat

O clasificare denumită după Zdravkovic și Damholt ce vizează topografia osului se împarte în fracturi ale corpului scapulei, care la rândul ei cuprinde fracturi ale fosei supraspinoase, fracturi ale fosei subspinoase, fracturi ale spinei scapulare, fracturi ale unghiului intern, fracturi ale unghiului inferior; fracturi ale unghiului supero-extern: fracturi articulare, fracturi ale gleznei (marginală anterioară, marginală posterioară, cominutivă), fracturi ale gâtului anatomic, fracturi extraarticulare, fracturi ale gâtului chirurgical, fractura angulomarginală superioară (traiect sub tuberculul infraglenoidal şi interesează pilierul extern, unde iradiază sub spina omoplatului şi ajunge la marginea spinală), fractura angulomarginală externă (traiectul începe la scobitura coracoidiană, trece în afara implantării spinei şi urmează marginea internă a pilierului extern, pentru a merge apoi spre unghiul inferior), fractura angulobimarginală, fractura pilierului extern și în ultimă instanță, fracturi apofizare: fracturi de acromion, fracturi de coracoidă, fracturile fără deplasare ale scapulei.

Radiografia standard de incidență anteroposterioară se utilizează ca principal mijloc imagistic de diagnostic în fracturi. Petru fractura coracoidă se utilizează incidențe de tip oblic, bilateral atunci când există suspiciuni sau incertitudini. Radiografia toracică se consideră de asemenea necesară în unele cazuri pentru definitivarea unui diagnostic complet.

Abordarea terapeutică în cazul fracturilor

În ceea ce privește tipul de tratament, din perspectiva chirurgicală se abordează următoarele tipuri de fracturi: cele cu deplasare importantă de tip vertical ale corpului omoplatului, de fracturi ale apofizelor acromială, respectiv coracoidă, de fracturi ale unghiului extern sau fracturi ale omoplatului însoțite de afectarea de tip luxație sau fractură a claviculei homolaterale cu risc crescut de instabilitate.

În cazul fracturilor de omoplat se exclude reducerea, aceasta fiind imposibilă, implicit deloc necesară. Imobilizarea este evitată din cauza periatrozei ce apare imediat după acest tip de tratament. În schimb, mobilizarea precoce reprezintă tratamentul de elecție, în majoritatea cazurilor. Se utilizează aparatul toracobrahial moale sau eșarfa timp de 12-14 zile, ulterior se începe o kinetoterapie ce vizează recâștigarea funcțiilor și activității musculare.

În ceea ce privește fracturile de claviculă, se recurge de elecție la inițierea unui tratament ortopedic al fracturilor recente în cazul fracturilor fără deplasare, cu imobilizare în bandaj timp de două săptămâni. În cazul fracturilor cu deplasare se recurge la reducere, imobilizare, reeducare.

Pentru ABONAMENTE și CREDITE DE SPECIALITATE click AICI!

Bibliografie:

Gabriela Udrea – Examenul fizic în afecțiunile musculo-scheletale, Editura Universitară „Carol Davila ” București.
http://curierulmedical.org/wp-content/uploads/2016/09/63.pdf#page=20https://ro.search.yahoo.com/yhs/web?hspart=lvs&hsimp=yhs-awc&type=lvs__webcompa__1_0__ya__hp_WCYID10300_FYD_170510__yaff.
Fractures of the shoulder girdle William N. Levine, Louis U. Bigliani, Guido Marra, NEW YORK • BASEL, ISBN: 0-8247-0898-9.
Imaging of the Shoulder. Techniques and Applications – A. M. Davies · J. Hodler (Eds.), Springer 2006, ISBN 3-540-26248-2.
Fracture Classifications in Clinical Practice – Seyed Behrooz Mostofi, Springer 2006, ISBN-10: 1846280257.
Practical Fracture Treatment – Fourth edition – Ronald McRae, Max Esser, Churchill Livingstone.
Campbell’s Operative Orthopaedics, 11^th – S. Terry Canale, James H. Beaty, ISBN: Mosby Elsevier 978-0-8089-2361-9.
Handbook of Fractures, 3^rd Edition – Kenneth J. Koval M.D., Joseph D. Zuckerman M.D.- Lippincott Williams & Wilkins 2006.
Master Techniques in Orthopaedic Surgery: Fractures, 2^nd Edition – Donald A. Wiss, Bernard F. Morrey, Roby C. Thompson, Jr., – Lippincott Williams & Wilkins 2006.
Master Techniques in Orthopaedic Surgery: Relevant Surgical Exposures, 1^st Edition – Morrey, Bernard F.; Morrey, Matthew C.- Lippincott Williams & Wilkins 2008.
Patologia aparatului locomotor – Dinu M. Antonescu – editura Medicală, 2006.
Tehnici chirurgicale uzuale în traumatismele osteoarticulare Ovidiu Alexa – Editura UMF „Gr. T. Popa” Iași, 2007.
Netter’s Concise Atlas of Orthopaedic Anatomy, 1^st Jon C. Thompson – Elsevier Inc. 2002.