Fracturile de maxilar, clasificare și diagnostic

Dr. Victor Burloiu, Medic rezident chirurgie maxilo-facială , Spitalul Universitar de Urgență Militar Central „Dr. Carol Davila”

Cuprins

1. Introducere [1,2,4]

2. Etiologie [2,4]

3. Clasificarea fracturilor de maxilar [3,4,5]

4. Diagnostic clinic [3,4,5]

5. Diagnostic imagistic [3,5]

6. Concluzii

Fracturile oaselor maxilare reprezintă una dintre cele mai frecvente urgențe care se prezintă într-un context acut. Având în vedere anatomia complexă din această regiune, precum și raportul cu structuri anatomice vitale, este necesară diagnosticarea precoce și realizarea unui plan de tratament corect. Acest deziderat este dificil de atins din cauza traumatismelor multiple, tumefacției pronunțate a feței, imposibilității practicienilor de a realiza un examen clinic amănunțit, dar și incapacității pacienților de a coopera. Dintre fracturile viscerocraniului, fracturile oaselor maxilare ocupă locul 2 ca frecvență, după fracturile mandibulei. Majoritatea pacienților care prezintă fracturi de maxilar sunt de sex masculin (56,8 – 92,8%). Acestea apar cel mai frecvent la adulții tineri, cu vârste cuprinse între 20 și 35 de ani.

Introducere [1,2,4]

Etiologie [2,4]

În cadrul fracturilor de maxilar, etiologia este în strânsă legătură cu statutul socio-economic al țării, cu reglementările privind autovehiculele și cultura sportivă.

Cele mai frecvente cauze menționate în apariția fracturilor oaselor maxilare la adulți sunt reprezentate de accidentele rutiere și agresiunile umane.

Accidentele rutiere au o pondere mai crescută, incidentele cu motociclete fiind mai des întâlnite (73,6%) decât cele cu autovehicule (9,5%). Agresiunile umane, cu sau fără utilizarea armelor, reprezintă aproximativ 19% din toate fracturile maxilare. Leziunile provenite în urma activităților sportive apar într-un procent de 6 – 33%, etiologia depinzând foarte mult de cultura sportivă din țara de studiu. În cazul copiilor și vârstnicilor, principala cauză a fracturilor de maxilar sunt căderile accidentale.

Un alt factor etiologic implicat în apariția fracturilor oaselor maxilare este reprezentat de accidentele de muncă. De obicei, fracturile oaselor maxilare apar în legătură cu alte fracturi ale oaselor faciale (oasele zigomatice, oasele proprii nazale, oasele palatine, oasele lacrimale, vomerul, apofizele pterigoide), cele mai frecvente fiind fracturile orizontale de tip Le Fort. În ordinea frecvenței lor, sunt: Le Fort II (57%), Le Fort I (27%) și Le Fort III (16%).

Clasificarea fracturilor de maxilar [3,4,5]

Având în vedere posibilitățile multiple de afectare a oaselor faciale, criteriile de clasificare pentru fracturile etajului mijlociu al feței sunt numeroase. Astfel, fracturile de la nivelul oaselor maxilare se împart în fracturi parțiale, totale și cominutive.

Fracturile parțiale

Cuprind fracturile crestei alveolare, care se produc fie în urma unor extracții dentare (cel mai frecvent, la nivelul grupului frontal superior), fie în urma unui traumatism direct. De asemenea, din această categorie mai fac parte fracturile tuberozității maxilare, produse cel mai frecvent în urma unui accident al extracției molarului de minte superior, și perforațiile bolții palatine, regăsite în special la copii.

Fracturile totale

Se împart, după orientarea traiectului de fractură, în fracturi orizontale, verticale și mixte. Cel mai vechi sistem de clasificare a fracturilor de maxilar, utilizat și astăzi, aparține lui René Le Fort, care descrie cele 3 traiecte ale fracturilor orizontale.

Fracturile orizontale

Fractura tip Le Fort I sau fractura de tip Guerin este produsă de cele mai multe ori în urma unui traumatism direct. Este o fractură transversală joasă, care interesează apertura piriformă, mergând ulterior deasupra apexurilor dentare. Apoi, sunt intersectate pe rând, fosa canină și creasta zigomatico-alveolară. Posterior, traiectul de fractură ajunge la nivelul tuberozității maxilare și se termină la nivelul treimii inferioare a apofizelor pterigoide. Astfel, procesul alveolar în totalitate și bolta palatină sunt separate de restul masivului facial.

Fractura tip Le Fort II sau fractura piramidală a maxilarului se produce numai prin mecanism direct. Traiectul liniei de fractură pornește de la nivelul oaselor proprii nazale. Ulterior, acesta merge oblic în jos și către posterior, de-a lungul oaselor lacrimale și apofizei ascendente a maxilarului. Podeaua orbitală este integră, linia de fractură intersectând rebordul orbital în zona găurii infraorbitale. Traseul fracturii de tip Le Fort II se continuă apoi la nivelul peretelui antero-lateral al sinusului maxilar și se termină în treimea mijlocie a apofizelor pterigoide. De asemenea, sunt interesate vomerul, peretele lateral al fosei nazale și septul cartilaginos. Astfel, osul maxilar este desprins complet de craniu. Aceste fracturi mai poartă numele de disjuncții cranio-maxilare joase.

Fractura tip Le Fort III sau disjuncția cranio-maxilară înaltă pornește de la nivelul suturii fronto-nazale, având un traiect transversal, către posterior, și paralel cu baza craniului. Traiectul de fractură interesează întreaga profunzime a osului etmoidal, inclusiv lamina cribriformă. În interiorul orbitei, linia de fractură trece pe sub foramenul optic, la nivelul limitei posterioare a fisurii orbitale inferioare. De la acest nivel, linia de fractură merge în două direcții: posterior, de-a lungul fisurii pterigomaxilare, pentru a fractura apofizele pterigoide, și lateral, de-a lungul peretelui lateral al orbitei, separând osul frontal de osul zigomatic. De asemenea, traiectul de fractură interesează arcada temporo-zigomatică și vomerul. Astfel, întreaga treime mijlocie a scheletului facial se separă de baza craniului.

Fracturile verticale
Sunt reprezentate de fractura mediosagitală a maxilarului și fractura paramediană. Fractura mediosagitală se produce printr-un mecanism indirect, iar traiectul de fractură este vertical, pornind de la nivelul crestei alveolare dintre cei doi incisivi centrali superiori. Ulterior, linia de fractură se continuă la nivelul suturii mediopalatine. Astfel, masivul facial este împărțit în două jumătăți în treimea sa inferioară. Fractura paramediană sau fractura laterală de maxilar traversează procesul alveolar paramedian, având un traiect vertical. Linia de fractură poate merge către orbită (traiect în sus și posterior) sau către sinusul maxilar, planșeul nazal sau tuberozitatea maxilară (traiect oblic).

Fracturile mixte
Cuprind atât linii de fractură orizontale, cât și linii de fractură verticale. Dintre acestea, sunt menționate o serie de forme particulare cum ar fi: fractura Huet – există două traiecte de fractură paramediene verticale cuprinse între incisivul lateral superior și caninul superior (fractură “în inimă de carte de joc”); fractura Richet – se asociază un traiect de fractură verticală mediosagitală cu un traiect de fractură orizontală Le Fort I/II; fractura Bassereau – traiectul fracturii este compus din două fracturi verticale paramediene și o fractură orizontală Le Fort I/II; fractura Walther – se asociază trei linii de fractură verticale, două paramediene și una mediosagitală, cu o linie de fractură orizontală Le Fort I/II.

Fracturile cominutive
Se produc prin mecanism direct și prezintă multiple linii de fractură.

Diagnostic clinic [3,4,5]

În cazul fracturilor de maxilar, diagnosticul se stabilește având în vedere semnele și simptomele clinice. Cu toate că unii autori afirmă că un examen clinic adecvat al feței exclude în mod sigur fracturile, se constată că de cele mai multe ori acesta nu este suficient, fiind completat de către investigațiile imagistice.

La examenul clinic al feței se pot observa echimoze, escoriații și hematoame, ce se însoțesc de un edem facial pronunțat. De asemenea, se poate observa înfundarea etajului mijlociu al feței, iar mobilitatea anormală a maxilarului este testată de către medic prin prinderea arcadei dentare superioare între police și index și prin efectuarea mișcărilor în sens orizontal și vertical. La nivelul orbitei poate apărea un edem conjunctivo-bulbar, iar posibilele leziuni pe traiectul nervului facial determină pareza pleoapei inferioare. Totodată, la nivelul pleoapei inferioare poate apărea un hematom.

În cazul fracturilor de tip Le Fort II sau III, la palparea rebordului orbital inferior sau lateral, se decelează o treaptă osoasă. Implicarea oaselor nazale și lacrimale în focarul de fractură determină obstrucția canalului nazo-lacrimal, cu apariția epiforei. Enoftalmia cu diplopie sau exoftalmia cu diplopie sunt tulburări oculare caracteristice fracturilor Le Fort III. Enoftalmia se produce atunci când podeaua orbitei suferă o deplasare către posterior și inferior, în timp ce exoftalmia apare ca urmare a formării unor hematoame sub- și retrobulbare. Epistaxisul apare în fracturile Le Fort II sau III, fiind de obicei bilateral. Interesarea septului nazal sau a sinusului maxilar determină epistaxis moderat, pe când afectarea celulelor etmoidale anterioare produce un epistaxis sever. Deschiderea foselor nazale și a sinusurilor maxilare conduc la apariția emfizemului subcutanat.

În cadrul examenului clinic oral, se decelează echimoze la nivelul șanțului vestibular superior, la nivelul palatului moale și retrotuberozitar, în dreptul apofizelor pterigoide. În fracturile de tip Le Fort I, în dreptul apofizelor pterigoide, palparea este dureroasă (semnul Guerin). De asemenea, se pot observa fracturi dentare (coronare sau corono-radiculare), extruzii sau intruzii dentare și, în unele cazuri, avulsii dentare.
Tabloul clinic în fracturile de tip Le Fort II și III este completat de o serie de manifestări neurologice. Astfel, se poate produce hipoestezie sau anestezie în teritoriul nervului palatin mare sau al nervului infraorbital. Semnul „șinelor de tramvai” (rinolicvoree) este comun fracturilor Le Fort II și III, fiind asociat cu fractura anterioară a bazei craniului, în timp ce otolicvoreea este caracteristică fracturii Le Fort III, fiind produsă de fractura stâncii temporalului.

Fracturile oaselor maxilare pot prezenta diferite tulburări funcționale, cum ar fi disfagie, disfonie și tulburări masticatorii. Tulburările respiratorii produse prin obstrucția căilor aeriene superioare, de către deplasarea blocului maxilar caudal și posterior, se asociază mai frecvent cu fracturile de tip Le Fort III.
În urma fracturilor de maxilar, pot apărea tulburări ocluzale în toate cele trei planuri. În plan vertical, contactele premature de la nivelul molarilor bilateral determină ocluzie deschisă frontal. Sagital, deplasarea către inferior și posterior a blocului maxilar fracturat determină un fals retrognatism maxilar, cu apariția ocluziei inverse frontale. În plan transversal, poate apărea ocluzie încrucișată.

Diagnostic imagistic [3,5]

Fracturile sunt identificate clinic și confirmate cu ajutorul investigațiilor imagistice. Fracturile de la nivelul etajului mijlociu al feței sunt dificil de diagnosticat cu ajutorul filmelor simple, tomografia computerizată înlocuind în mare măsură radiografiile.
În prezent, examinarea CT reprezintă standardul de aur pentru diagnosticul definitiv al fracturilor de maxilar. Scanarea CT în toate cele 3 planuri (coronal, axial și sagital), împreună cu reconstrucția 3D, vor determina cu precizie traiectele de fractură și, de asemenea, vor fi utile în realizarea planningului operator. Pe lângă realizarea planificării chirurgicale, una dintre cele mai importante indicații pentru scanarea CT este atunci când se suspicionează o fractură a podelei orbitale (cel mai bine diagnosticată pe secțiune coronală). Totodată, imaginile de tomografie computerizată pot diferenția eventualele hematoame sau edeme de țesutul celular subcutanat, mușchi sau grăsime.

Concluzii

• Fracturile oaselor maxilare ocupă locul 2 ca frecvență, după fracturile mandibulei, în ceea ce privește fracturile viscerocraniului.
• Cele mai frecvente cauze menționate în apariția fracturilor oaselor maxilare la adulți sunt reprezentate de accidentele rutiere și agresiunile umane.
• În fracturile de tip Le Fort III, întreaga treime mijlocie a scheletului facial se separă de baza craniului.
• Epistaxisul apare în fracturile Le Fort II sau III, fiind de obicei bilateral.
• Semnul Guerin este caracteristic fracturilor de tip Le Fort I și presupune palparea dureroasă la nivel retrotuberozitar, în dreptul apofizelor pterigoide.
• Semnul „șinelor de tramvai” (rinolicvoree) este comun fracturilor Le Fort II și III, fiind asociat cu fractura anterioară a bazei craniului.
• Examinarea CT reprezintă standardul de aur pentru diagnosticul definitiv al fracturilor de maxilar.

Referințe bibliografice:

1. Eva Gomez Rosello, Ana M. Quiles Granado, Miquel Artajona Garcia, Sergi Juanpere Marti, Gemma Laguillo Sala, Briggitte Beltran Marmol and Salvador Pedraza Gutierrez, Facial fractures: classification and highlights for a useful report, insights into Imaging 2020;

2. Meldrum J., Yousefi Y., Jenzer A. C., Maxillary Fracture, [Updated 2023 Jan 20], In: Statpearls [Internet], Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan;

3. Oommen Aju Jacob and Akhilesh Prathap, Maxillary Fractures, Oral and Maxillofacial Surgery for the Clinician, The Association of Oral and Maxillofacial Surgeons of India, 2021;

4. Alexandru Bucur, Carlos Navarro Vila, John Lowry, Julio Acero, Compendiu de chirurgie oro-maxilo-facială, volumul II, București: Q Med Publishing, 2009;

5. Michael Miloro, G. E. Ghali, Peter E. Larsen, Peter D. Waite, Peterson’s Principles of Oral and Maxillofacial Surgery, London: BC Decker Inc, 2004.