Fracturile, elemente teoretice și practice de prim ajutor

Dr. Alin Popescu, medic primar medicină sportivă , secretar general S.Ro.M.S., manager medical F.R. Rugby

Conf. univ. dr. Olivia Timnea, Medic Primar Medicină Sportivă, Universitatea Ecologică, București

Fracturile reprezintă întreruperea continuităţii unui os în urma unui traumatism de intensitate variabilă. Există situaţii când, din cauza unor boli cum ar fi rahitismul, scorbutul, osteomielita, tumori osoase, osul îşi pierde rezistenţa normală şi atunci fractura poate apărea şi la traumatisme minime (simplă alunecare, o mişcare forţată). Frecvenţa fracturilor este deosebit de mare în condiţiile vieţii moderne.

Semnele de recunoaştere a fracturilor

Semne de probabilitate

Durerea care apare odată cu traumatismul, este localizată într-un punct fix unde atinge maximumul şi se accentuează la orice mişcare a regiunii fracturate.
Deformarea regiunii cauzată de deplasarea fragmentelor osoase sau prin dezvoltarea hematomului local.
Impotenţa funcţională poate fi găsită şi în alte afecţiuni traumatice: entorse, luxaţii etc.
Scurtarea segmentului lezat şi poziţie vicioasă.
Echimoza (vânătaia) ce apare imediat sau tardiv (24-28 ore) şi la distanţă (când segmentul osos e acoperit de muşchi).

Semne de certitudine

Mobilitate anormală a segmentului fracturat la mişcări active sau pasive. Este prezentă în fracturile complete, lipsind în cele incomplete. Trebuie controlată cu blândeţe, deoarece este foarte dureroasă.
Crepitaţii osoase produse la palparea segmentelor osoase fracturate. Lipsesc în fracturile incomplete sau când între fragmentele osoase s-au interpus părţi moi.
Întreruperea traiectului osului, apreciată palpând în lung osul lezat şi vizibilă radiologic.
Netransmiterea mişcărilor la segmentul distal de focarul de fractură.

În funcţie de agentul cauzal se deosebesc:

Fracturi traumatice (lovituri, căderi, smulgeri, striviri etc.);
Fracturi patologice (tumori osoase, osteomielita, rahitism etc.).

Fracturile traumatice pot fi:

fracturi închise = tegumentul care acoperă fractura este intact;
fracturi deschise = când există o plagă (soluţie de continuitate) ce interesează pielea şi muşchii, ajungând până la os;
fracturi incomplete = în care soluţia de continuitate interesează numai o parte a osului;
fracturi complete = când soluţia de continuitate interesează în întregime grosimea osului.

Fracturile – acordarea primului ajutor

Scopul este combaterea şocului traumatic prin suprimarea durerii, imobilizarea provizorie a focarului de fractură şi prevenirea complicaţiilor (hemoragii, secţionarea nervilor etc.). Elementul fundamental este imobilizarea. Aceasta constă în menţinerea în repaus absolut, prin diferite mijloace, a osului fracturat, în felul acesta atenuându-se suferinţa bolnavului.

Principii de imobilizare provizorie a fracturilor

Atelele improvizate şi cele speciale vor fi căptuşite cu vată sau alte materiale moi pentru a nu leza pielea sau pentru a nu mări durerea;
În atele se vor fixa cele două articulaţii vecine regiunii fracturate;
Manevrele de imobilizare vor fi efectuate cu multă blândeţe;
Extremitatea segmentului fracturat (degetele de la mână şi de la picior) va fi lăsată descoperită;
Atelele se fixează cu faşă, circular, suficient de strâns, dar fără să împiedice circulaţia.

Imobilizarea provizorie în fracturile deschise

Într-o fractură deschisă, pe lângă asigurarea imobilizării, trebuie luate măsuri care se adresează rănii. Dacă există o hemoragie, se încearcă oprirea ei şi apoi se face pansamentul rănii, după care se execută imobilizarea. Protocolul de imobilizare:

Se palpează regiunea dureroasă, se analizează aspectul plăgii, conţinutul şi natura impurităţilor.
Se caută cu blândeţe semnele de certitudine.
În cazul unei hemoragii mari se aplică garoul (vezi „Acordarea primului ajutor în hemoragii”).
În hemoragiile mici se face pansamentul plăgii cu un bandaj compresiv.
Se administrează calmante pentru combaterea durerii şi prevenirea şocului traumatic.
Se şterge plaga cu o soluţie de alcool iodat şi se efectuează pansamentul plăgii.
Se efectuează reducerea fracturii cu o uşoară tracţiune în axul membrului, cu multă blândeţe, pentru a-i reda forma apropiată de cea normală.
Se imobilizează, prin ataşarea atelelor (în prealabil pregătite: căptuşite cu vată sau alte materiale moi) deasupra şi dedesubtul fracturii, fixând cele două articulaţii vecine locului de fractură cu ajutorul feşei.
Se lasă descoperite zona pansamentului şi extremitatea segmentului fracturat pentru a putea obseva apariţia unor eventuale modificări de culoare sau aspect.

Se acoperă accidentatul, după efectuarea imobilizării, se aşază pe targă în decubit dorsal sau în poziţie semişezândă (fractura de coastă) sau în poziţie şezândă (fractura de mandibulă, maxilar sau antebraţ) sau în decubit ventral pe un plan dur (fractura de coloana vertebrală).
Se fixează accidentatul pe targă cu ajutorul feselor.
Se transportă accidentatul la o unitate medicală cu profil chirurgical, supraveghindu-se starea generală, pulsul şi tensiunea arterială (obligatoriu, transportul se face în primele 6 ore de la accident).

Imobilizarea provizorie în fracturile închise

Se realizează în același mod ca la fracturile deschise, exceptând procedeele de efectuare a hemostazei, de efectuare a toaletei plăgii şi pansamentului. Primul ajutor în fracturi are câteva particularităţi, în funcţie de osul fracturat:

Fractura de coloană vertebrală

Accidentatul va fi întins imediat, pe un plan tare, în decubit ventral. Este o fractură de o gravitate deosebită, deoarece se poate asocia cu leziuni ale măduvei spinării; de aceea se transportă accidentatul de urgenţă la cea mai apropiată unitate medicală.

Fracturile de craniu

Sunt foarte grave şi necesită transportarea imediată la spital. În fractura mandibulei se va face un pansament în „praştie” şi transportul se va face în poziţie şezândă.

Fracturile toracelui

Imobilizarea totală nu se poate realiza, deoarece ar fi stânjenite mişcările respiratorii. Mişcările pot fi reduse prin aplicarea unui bandaj făcut din feşe sau dintr-un cearşaf, care să cuprindă tot toracele.

Fracturile de bazin

Accidentatul nu poate sta în picioare. Se pot produce rupturi ale viscerelor din bazin. Victima se aşază în decubit dorsal şi se imobilizează cu perne sau paturi rulate, aşezate lateral şi se transportă de urgenţă la spital.

Fracturile membrului superior

În cazul fracturii claviculei, se observă căderea umărului şi aplecarea capului spre partea fracturată. Imobilizarea se face prin susţinerea antebraţului într-o eşarfă şi fixarea membrului superior respectiv pe torace (figura 1). Fig. 1. Susţinerea antebraţului într-o eşarfă şi fixarea membrului superior În fractura de humerus care se produce, de regulă, în regiunea proximală, imobilizarea se poate face cu o atelă de sârmă modelată în unghi drept, la nivelul cotului sau se poate realiza cu două atele improvizate, aplicate pe partea posterioară şi laterală a braţului, cotul fiind în unghi drept (figura 2). Fig. 2. Tehnica imobilizării fracturilor de diafiză humerală În fracturile de raduis şi ulna sau oasele metacarpiene, imobilizarea antebraţului se realizează cu două atele, cotul e în unghi drept, iar antebraţul este susţinut de o eşarfă care se leagă după gât (figura 3 şi figura 4). Fig. 3. Imobilizarea antebraţului Fig. 4. Imobilizarea mâinii

Fracturile membrului inferior

Fracturile femurului se pot situa în orice parte a osului, ca şi la humerus. Totuşi, la bătrâni şi în special la femei, se întâlnesc deseori fracturi ale colului (gâtului) femural sau, cu alte cuvinte, fracturi de şold. În fractura de col femural, întreg membrul inferior nu poate fi mişcat şi stă răsucit, de cele mai multe ori în afară, în aşa fel încât marginea externă a piciorului nu e în contact cu solul (figura 5). Fig. 5. Fracturile colului femural: A – devierea în rotaţie a labei piciorului B – poziţia în rotaţie a întregului membru inferior Membrul inferior este scurtat. Fractura de col femural se imobilizează ca orice fractură, iar în lipsa oricărui mijloc de imobilizare vom pune de o parte şi de alta a piciorului câte un obiect de sprijin, ca să nu se producă mişcarea de răsucire. În cazul fracturilor situate în mijlocul diafizei femurale sau deasupra genunchiului (în treimea inferioară a diafizei), vom întâlni toate semnele descrise după care fractura se recunoaşte uşor. Pentru imobilizarea fracturilor de femur există dispozitive special executate. Cele mai obişnuite sunt alcătuite din mai multe atele de lemn, articulate, dintre care cea exterioară se întinde din axilă (subţioară) până la călcâi, iar cea internă de la călcâi până la rădăcina coapsei. Acest dispozitiv se fixează prin chingi de torace, bazin şi membrul inferior (figura 6). În lipsa acestui dispozitiv, vom utiliza orice alt mijloc, cu condiţia să imobilizeze şi şoldul, şi genunchiul. Fig. 6. Imobilizarea fracturilor colului femural

Fracturile oaselor gambei

Fracturile situate la nivelul gambei se întâlnesc foarte des, ele interesând tibia şi, mai frecvent, peroneul (fibula) prin situaţia sa anatomică lateral (extern) faţă de tibie. Pentru că tibia nu este acoperită pe o mare parte a ei decât de piele, de multe ori, fracturile de gambă sunt deschise. Diagnosticul de fractură în cazul tibiei se poate pune uşor prin găsirea la palpare a locului unde este întrerupt osul. Fracturile tibiei situate aproape de articulaţia genunchiului, precum şi cele care interesează suprafeţele articulare se recunosc mai greu. Fracturile situate în treimea inferioară a tibiei care interesează şi articulaţia gleznei piciorului se recunosc mai uşor prin poziţia răsucită pe care o ia piciorul. Fibula sau peroneul se fracturează frecvent la nivelul capului (locul de inserţie al bicepsului femural) şi la nivelul diafizei, complicându-se într-o bună parte din cazuri cu leziuni ale nervului sciatic popliteu extern. Imobilizarea provizorie a fracturii oaselor gambei se va face cu două atele de lemn aplicate lateral intern şi extern, care vor trece de genunchi şi de gleznă, sau printr-o atelă lungă de sârmă îndoită la un capăt în „L” şi aplicată înapoia gambei încât planta (talpa) să se sprijine pe latura mică a acestui „L”. Se mai poate întrebuinţa pentru imobilizare jgheabul de sârmă sau din tablă bine căptuşit cu vată şi feşe (figura7). Fig. 7. Jgheab de imobilizare a fracturilor oaselor gambei Pentru fracturile membrului inferior, în cazul în care nu avem la îndemână niciun mijloc de imobilizare, putem utiliza ca atelă membrul sănătos, de care fixăm cât se poate mai bine, prin câteva legături, membrul fracturat (figura 8). Fig. 8. Imobilizarea improvizată prin legarea membrului fracturat de cel sănătos Să nu uităm că şi în fracturi, ca şi în cazul altor urgenţe, tratamentul începe cu primul ajutor, de corectitudinea căruia depinde vindecarea bolnavului. Tratamentul propriu-zis al fracturilor este de competenţa medicului ortoped şi el constă în imobilizarea definitivă, realizată de obicei prin aparat ghipsat, sau, în unele cazuri prin actul chirurgical. Vindecarea leziunii osoase necesită între 21-60 de zile pentru formarea calusului fibros într-o primă fază, iar apoi prin impregnarea acestuia cu săruri de calciu care îl transformă în calus osos. Din cauza acestui proces lent de osificare, pentru vindecare este nevoie de săptămâni şi chiar luni, pentru ca osul să-şi recapete forma, structura şi funcţia dinaintea accidentului. Numai după formarea calusului osos, fractura este consolidată şi aptă să facă faţă unui efort intens.