Granulom anular – cauze, simptome, diagnostic și management

Granulomul anular (inelar, după aspectul formațiunilor cutanate care apar) este o afecțiune care se manifestă la nivelul pielii, prin excluderea unei etiologii infecțioase. Face parte din categoria bolilor granulomatoase, iar un granulom anular este, de fapt, o manifestare cutanată a tipurilor acestea de boli. Deseori, un granulom anular este benign, necancerigen, și autolimitat. Cu toate acestea, prezența sa ar putea indica afecțiuni mai grave, cum ar fi infecția cu virusul HIV. Poate exista și riscul – deși relativ mic – de a indica un proces malign subiacent. Un granulom anular are prezentare tipică, sub formă de plăci eritematoase sau papule cu dispunere inelară, pe mâini.

Granulom anular – cauze și factori de risc

Nu se cunosc pe deplin cauzele și mecanismele care duc la formarea unui granulom anular, dar sunt vehiculate mai multe teorii:

• Apariția unui granulom anular ar fi o reacție de hipersensibilitate de tip întârziat cauzată în special de eliberarea de metaloproteinaze de către macrofage, ceea ce ar duce la degradarea țesutului conjunctiv și apariția leziunii cu aspect inelar;
• La persoanele cu granulom anular, s-a observat faptul că funcția neutrofilelor este afectată, speculându-se astfel că macrofagele, ca urmare a răspunsului inflamator afectat al celorlalte celule, duc la inflamația granulomatoasă tipică bolii granulomatoase cutanate.

Deși cauzele care duc la apariția unui granulom anular nu sunt pe deplin cunoscute, par a exista o serie de factori de risc care predispun o persoană la această afecțiune:

• diabetul zaharat;
• afecțiunile tiroidiene;
• traumatismele și leziunile (mecanice, chimice, termice), înțepăturile de albine;
• hiperlipidemia;
• infecții (virusul Epstein-Barr, HIV, virusul varicelo-zosterian, tuberculoza);
• reacție secundară administrării anumitor vaccinuri (vaccinul BCG, antihepatita B, precum și vaccinul antitetanos);
• procese maligne (limfomul Hodgkin, non-Hodgkin, leucemia, adenocarcinoame);
• anumite tratamente medicamentoase (inhibitori ai factorului de necroză tumorală α, TNF-α, alopurinol, topiramat);
• reacție secundară injecțiilor cu colagen, mezoterapiei, tatuării, terapiei cu particule de aur și aur coloidal;
• apariția de granulom anular s-a raportat și în stadiul incipient al sarcoidozei și sindromului Sweet;

Studiile sugerează că persoanele cu HIV sunt cele mai susceptibile spre a avea granulom anular generalizat, nu localizat doar la nivelul extremităților superioare. De asemenea, există tendința ca un granulom anular să se prezinte atipic la persoanele cu HIV. Din acest motiv, se recomandă ca persoanele care prezintă factori de risc ai infecției cu virusul imunodeficienței umane (număr mare de parteneri, contact sexual neprotejat) și care prezintă astfel de leziuni cutanate, în primul rând să fie testate pentru HIV. În cazul persoanelor cu HIV și granulom anular, leziunile se pot prezenta sub formă de papule diseminate, generalizate și sub formă de granuloame perforante.

Granulom anular – simptome și manifestări clinice

Un granulom anular (inelar) este adesea localizat pe părțile laterale sau dorsale ale mâinilor sau picioarelor, într-o configurație tipică de inel sau în formă circinată. De obicei, nu se prezintă și cu prurit sau senzație de arsură și durere. Varianta localizată, nu extinsă, este cea mai frecventă formă de prezentare în caz de granulom anular (peste 75% din cazuri). Față de varianta izolată, localizată, pot exista și alte forme de granulom anular, după cum urmează:

• granulom anular generalizat: numeroase papule de culoarea cărnii, rozalii, în configurație inelară, extinse pe trunchi și extremități, adesea pruriginoase (se rezolvă rar de la sine și, în foarte multe cazuri, nu răspund la terapie);
• granulom anular subcutanat: apar noduli mari la nivelul extremităților, fiind numiți uneori și „noduli pseudoreumatoizi”, fiind foarte frecvenți la persoanele din categoria de vârstă 1-14 ani;
• granulomul anular sub formă de „plasture”: pete eritematoase care nu sunt ieșite în relief, dar pot implica suprafețe mari de piele;
• granulom anular perforant: papule suprapuse, care ajung să penetreze pielea și care tind să intre în remisie spontană la în aproximativ 2 ani de la apariție.

O persoană poate prezenta, concomitent, mai multe subtipuri ale unui granulom anular. De cele mai multe ori, în afară de leziunea cutanată specifică, vizibilă cu ochiul liber, nu sunt prezente și alte simptome.

Granulom anular – protocol de diagnostic

Diagnosticul de granulom anular este unul clinic, pus pe seama morfologiei leziunii. Uneori ar putea fi necesară analiza histologică, prin prelevarea unei probe de piele, pentru a se putea face diferența între o infecție fungică sau alte afecțiuni dermatologice. La microscop, se pot observa următoarele caracteristici histologice ale unui granulom anular:

• degenerarea focală a colagenului din piele;
• infiltrația histiocitelor interstițiale, principala cauză a inflamației;
• depunere de mucină.

Pot fi observate patru tipuri histopatologice specifice:

• interstițial (58% din cazuri): histiocite diseminate printre mănunchiuri de colagen și vasele de sânge din derm;
• granulomatos palisat (26,5% din cazuri): histiocite și limfocite situate marginal care par să înconjoare o zonă necrobiotică (cu și fără necroză) de colagen;
• granulomatos sarcoidal;
• mixt.

Ca urmare a faptului că o persoană poate avea mai multe tipuri de granuloame în același timp, pot exista, implicit, și mai multe subtipuri histopatologice. În funcție de prezentarea leziunilor și de caracteristicile observate la microscop, este necesară diferențierea granulomului inelar de alte afecțiuni și formațiuni dermatologice patologice, cum ar fi:

• granulomul inelar actinic;
• chistul dermoid;
• eritemul nodos;
• eritemul inelar centrifug;
• elastoza perforantă serpiginoasă;
• lichenul plan (dermatoza lichenoidă);
• granulom cu corp străin (înglobarea corpului străin în această formațiune);
• necrobioza lipoidică (în special la persoanele cu diabet);
• colagenoza perforantă;
• nodulul reumatoid
• sarcoidoza.

Diagnosticul diferențial se elaborează atât pe seama simptomelor fizice, cât și cu ajutorul unor investigații clinice și paraclinice relevante.

Granulom anular – management și alternative de tratament

Deși un granulom anular tinde să fie autolimitat, dispărând de la sine, există o tendință marcantă de recurență. Din acest motiv, și foarte des din considerente estetice, persoanele cu acest tip de granulom anular vor apela la tratament. Există mai multe abordări terapeutice, dar relativ puține dintre ele sunt cu adevărat eficiente. Mai mult decât atât, multe studii susțin că nu par să existe diferențe semnificative în ceea ce privește durata leziunilor la persoanele care urmează terapie și cele care aleg să nu o facă. Deoarece un granulom anular nu provoacă simptome pruriginoase sau dureroase, tratamentul vizează în special aspectul estetic. Alternativele de tratament includ:

• Injecții intralezionale cu steroizi (terapia de primă linie);
• Există rapoarte care susțin că traumatismele controlate ale leziunilor (biopsie, înțepare sau incizie, crioterapie) pot duce la ameliorarea lor (acestea se fac doar de către un specialist);
• Fototerapie;
• Tratament cu laser;
• Hidroxiclorochină;
• Inhibitori ai TNF-α (deși se cunoaște că aceștia declanșează sau exacerbează boala, se pare că pot fi eficienți și în ameliorarea acesteia, mai ales în forma generalizată și recalcitrantă; cu toate acestea, sunt necesare studii suplimentare);
• Vitamina E, izotreotinoina, tetraciclinele, interferonii intralezionali, imiquimodul aplicat pe piele, niacinamida, calcitriolul oral, dapsona, hidroxiureea, tracrolimus topic, rifampină sau clofazimină, au fost utilizate drept alternativă de tratament în granulom inelar, observându-se eficiență relativ redusă.

Anumite leziuni pot fi excizate chirurgical, însă, mai ales în aceste cazuri, se observă o tendință crescută ca granuloamele să reapară. Dacă nu se dovedește faptul că la baza apariției unui astfel de granulom stă o afecțiune subiacentă, de cele mai multe ori, în afara considerentelor de natură pur estetică, tratamentul nu este necesar.

Referințe bibliografice:

1. Schmieder SJ, Harper CD, Schmieder GJ. Granuloma Annulare. [Updated 2023 Jun 21]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK459377/;
2. Joshi TP, Duvic M. Granuloma Annulare: An Updated Review of Epidemiology, Pathogenesis, and Treatment Options. Am J Clin Dermatol. 2022 Jan;23(1):37-50. doi: 10.1007/s40257-021-00636-1. Epub 2021 Sep 8. PMID: 34495491; PMCID: PMC8423598. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8423598/;
3. https://sci-hub.se/https://doi.org/10.1016/j.jaad.2015.03.055;
4. https://sci-hub.se/10.1016/S0190-9622(80)80181-2.