Hemangiom hepatic: cauze, simptome și opțiuni de tratament

Un hemangiom hepatic reprezintă o tumoră benignă (necancerigenă) localizată la nivel hepatic, formată din cavități pline de sânge, căptușite de celule endoteliale și alimentate de către artera hepatică. Conform directivelor medicale actuale, hemangiomul definește de fapt o malformație venoasă. Drept urmare, denumirile de „hemangiom hepatic” și „malformație venoasă hepatică” sunt deseori utilizate interschimbabil. Hemangioamele sunt cele mai frecvente leziuni hepatice vasculare benigne, deseori descoperite accidental în timpul investigațiilor imagistice la nivelul ficatului. Majoritatea persoanelor cu hemangiom hepatic sunt, în mod obișnuit, asimptomatice.

Hemangiomul hepatic poate fi limitat la un singur lob hepatic (cel mai adesea se dezvoltă mai ales în lobul hepatic drept) sau, în unele cazuri, pot apărea pe suprafața întregului ficat. Pe baza dimensiunilor pot fi mici (1-2 centimetri), clasice (2-10 centimetri) și gigantice (dimensiuni de peste 10 centimetri). În mod uzual, majoritatea persoanelor au cel puțin un hemangiom hepatic de dimensiuni mici. Totuși, au fost raportate cazuri în care hemangioamele au atins dimensiuni și de ordinul zecilor de centimetri. Important de menționat că aceste leziuni nu sunt cancerigene și, cu toate acestea, este importantă excluderea de la bun început a eventualului risc malign.

Hemangiom hepatic – cauze și factori de risc

Nu se cunosc cauzele care duc la apariția unui hemangiom hepatic, dar a fost descrisă și o clară predispoziție genetică a bolii. Un hemangiom hepatic apare dintr-o malformație vasculară care se datorează unui model de creștere secundar dilatației, mai degrabă decât fenomenului posibil patologic de hipertrofie și hiperplazie. O ipoteză sugerează că un hemangiom hepatic apare din cauza angiogenezei (formarea vaselor de sânge) anormale și creșterii factorilor care dictează și promovează angiogeneza, cum ar fi factorul de creștere endotelială vasculară A (VEGF-A), dar și metalproteinaza-2. Se observă o activitate crescută a acestora în celulele unui hemangiom.

Hormonii, cum ar fi estrogenii, joacă un rol important în creșterea unui hemangiom hepatic. În rândul femeilor, incidența este de aproximativ 5 ori mai mare. Acesta este și un eventual motiv pentru care dimensiunea unui hemangiom hepatic crește după terapia de substituție hormonală și după administrarea de contraceptive orale. Sarcina duce, de asemenea, la creșterea unei astfel de formațiuni. În rândul copiilor, hemangioamele sunt relativ rare. O formă specifică, denumită hemangiom hepatic infantil, este cea mai frecvent diagnosticată tumoră vasculară hepatică, tot de natură benignă, la sugari. Majoritatea hemangioamelor apar sporadic, fără cauze cunoscute.

Un hemangiom hepatic poate fi observat la orice categorie populațională și de vârstă. Cu toate acestea, aproximativ 70% dintre persoanele diagnosticate au vârsta cuprinsă între 30 și 50 ani. Prevalența poate fi mult mai mare, ca urmare a faptului că, în general, persoana cu hemangiom hepatic nu prezintă simptome. Aceste formațiuni sunt adesea diagnosticate când persoana face investigații imagistice la nivelul abdomenului, din cu totul alte considerente. De asemenea, este observat faptul că persoanele cu anumite sindroame și patologii prezintă un risc mult mai mare de a dezvolta hemangioame la nivelul ficatului. Acestea includ:

• hiperplazia nodulară focală;
• sindromul Kasabach-Merritt;
• hemangioame extrahepatice;
• telangiectazia hemoragică ereditară (boala Osler-Weber-Rendu);
• șunturi portosistemice;
• mutații la nivelul genelor GNAQ, GNA11.

Nu se cunosc eventualii factori de risc care pot duce la apariția unui hemangiom hepatic. Totuși, s-a observat că sugarii care au greutate mică la naștere, s-au născut prematur și, pe de altă parte, au un istoric familial pozitiv de hemangiom hepatic, au un risc mult mai mare de a dezvolta în timp hemangiom hepatic infantil. Totuși, poate apărea și la aproximativ 4-5% din sugari, chiar dacă au fost născuți la termen. Cel mai adesea, hemangioamele hepatice tind să fie congenitale, non-neoplazice, aproape întotdeauna sub forma subtipului cavernos. Au tendința evidentă de a se localiza la periferia ficatului, caracteristică susținută de majoritatea constatărilor imagistice.

Hemangiom hepatic – simptome și manifestări clinice

În general, persoanele nu vor prezenta un singur hemangiom hepatic, ci mai multe. Totuși, rare sunt cazurile în care acestea vor provoca simptome, întrucât majoritatea sunt mici și nu tind să crească. Simptomele tind să apară atunci când un hemangiom hepatic crește și ajunge să atingă dimensiuni mai mari de 4-5 centimetri. Durerile și disconfortul abdominal sunt simptome foarte des acuzate de persoanele cu hemangiom hepatic, însă acestea sunt foarte nespecifice. Durerea se resimte în cadranul superior drept sau poate fi localizată. De asemenea, disconfortul este des resimțit sub formă de senzația de plenitudine și greutate abdominală. Alte simptome pot fi:

• scăderea apetitului;
• senzația de sațietate precoce, deseori ca urmare a faptului că hemangiomul hepatic a ajuns suficient de mare pentru a duce la compresie gastrică;
• greață și vărsături;
• balonare postprandială;
• dureri abdominale acute, puternice, care pot apărea atunci când există hemoragie la nivelul hemangiomului, ceea ce duce la extinderea și inflamarea capsulei Glisson (țesut fibros care acoperă la exterior ficatul).

Cu toate acestea, de cele mai multe ori nu vor exista simptome și, așa cum s-a menționat și mai sus, un hemangiom hepatic este deseori descoperit accidental. În cazurile în care crește și atinge dimensiuni mari, hemangiomul poate duce la obstrucția căilor biliare și simptome de icter. Rar, complicațiile asociate creșterii în dimensiunii s-au prezentat sub forma insuficienței respiratorii și cardiace, sindromului de compartiment abdominal (SCA).

Hemangiom hepatic – alternative de tratament

La persoanele cu hemangiom hepatic și fără simptome, tratamentul nu este necesar. În schimb, se recomandă monitorizarea pe termen lung; majoritatea persoanelor nu necesită monitorizarea pe termen lung dacă hemangioamele au dimensiuni mai mici de 5 centimetri. În aceste cazuri, monitorizarea poate fi recomandată dacă există risc de creștere rapidă (sarcină, administrare de contraceptive orale, terapie hormonală) sau dacă diagnosticul este incert. O biopsie percutanată nu este indicată, deoarece există risc crescut de hemoragie, însă riscul de malignizare se poate exclude prin alte tipuri de investigații. Aspectul tumorii este relevant în stabilirea acestui risc.

La persoanele cu hemangiom hepatic care are dimensiune îndeajuns de mare pentru a provoca efectul de masă (compresie), trebuie avută în vedere rezecția chirurgicală, însă doar după ce au fost excluse alte posibile cauze ale durerii abdominale și simptomelor gastrointestinale. Există mai multe opțiuni de tratament chirurgical:

• embolizarea arterei hepatice;
• radioterapia este foarte rar utilizată și rezervată în special leziunilor asociate cu sindromul Kasabach-Merritt;
• ablația prin radiofrecvență (laparoscopic sau percutanat);
• rezecția chirurgicală a formațiunilor de pe suprafața ficatului și, în cazurile foarte grave și cu risc crescut de complicații, hepatectomia (ablația parțială sau totală a ficatului).

Deși abordul chirurgical este de primă linie în tratamentul hemangioamelor hepatice, s-a ajuns la concluzia că nu ajută întotdeauna la ameliorarea simptomelor asociate. Conform studiilor de natură epidemiologică, peste 25% dintre persoanele care au apelat la rezecție chirurgicală ca o alternativă de tratament au acuzat, ulterior, simptome persistente, iar în unele cazuri chiar ușor mai puternice decât înainte de procedură. Tratamentul este indicat în cazurile în care, pe lângă formațiunile hepatice și eventualele simptome gastrointestinale asociate, sunt prezente diferite complicații asociate. Rezecția chirurgicală și embolizarea sunt rezervate cazurilor mai severe.

Referințe bibliografice:

1. Evans J, Willyard CE, Sabih DE. Cavernous Hepatic Hemangioma. [Updated 2022 Oct 31]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470283/;
2. Lewis D, Vaidya R. Congenital and Infantile Hepatic Hemangioma. [Updated 2023 Jun 12]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK518988/;
3. Bajenaru N, Balaban V, Săvulescu F, Campeanu I, Patrascu T. Hepatic hemangioma -review-. J Med Life. 2015;8 Spec Issue(Spec Issue):4-11. PMID: 26361504; PMCID: PMC4564031. Link: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4564031/;
4. Leon M, Chavez L, Surani S. Hepatic hemangioma: What internists need to know. World J Gastroenterol. 2020 Jan 7;26(1):11-20. doi: 10.3748/wjg.v26.i1.11. PMID: 31933511; PMCID: PMC6952297. Link: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6952297/;
5. https://radiopaedia.org/articles/hepatic-haemangioma-3;
6. https://radiopaedia.org/articles/flash-filling-hepatic-haemangioma-2.