Hemangiom vertebral: caracteristici, diagnostic și opțiuni de tratament

În timpul investigațiilor CT sau RMN efectuate pentru depistarea altor afecțiuni, se decelează frecvent, la nivel vertebral, în 10% din populație, o tumoră numită hemangiom vertebral. Așadar, prin definiție, hemangiomul vertebral este o tumoră benignă vasculară, considerată cea mai frecventă tumoră primară a coloanei vertebrale.  

Hemangiomul vertebral rezultă în urma proliferării capilarelor sau a structurilor venoase, fapt ce duce la înlocuirea țesutului osos. În funcție de structurile implicate, există două tipuri histopatologice: cavernos (când proliferează vasele mari) și capilar (când proliferează capilarele). Sunt tumori cu creștere lentă și sunt, în 90% dintre cazuri, asimptomatice.

Hemangiomul vertebral este mai frecvent la femei în decada a patra de viața, cauzele fiind necunoscute, dar au fost raportate și la copii. Există teorii care sugerează că o predispoziție genetică sau factori hormonali pot fi implicați.

Hemangiomul vertebral poate fi localizat de-a lungul întregii coloane, dar cel mai frecvent la nivelul coloanei toracale inferioare și lombare, cu predilecție la nivelul celei de-a șasea vertebre toracale.

Hemangiom vertebral – prezentarea clinică și simptomatologia

Hemangiomul vertebral este asimptomatic în 90 % din cazuri. În cazul pacienților simptomatici, durerea la nivelul spatelui, în dreptul formațiunii, poate fi singurul simptom.  

În cazul a 0.9–1.2% dintre pacienți, hemangiomul vertebral depășește limitele osoase, leziunile vertebrale cauzând compresia nervilor, datorită dilatării osului, a eroziunilor corticale, fracturilor corticale și a hematoamelor, caz în care se numește hemangiom vertebral agresiv. În acest tip de hemangiom vertebral, întreaga vertebra poate fi afectata și tumora se poate extinde la structurile din jur, simptomatologia depinzând de localizarea tumorii și de gradul de compresie medulară sau a rădăcinilor nervoase.

Simptomatologia este zgomotoasă în acest caz, durerile iradiind la nivelul mâinilor, picioarelor, apare slabiciune, scăderea forței musculare, amorțeli, furnicături, scăderea sensibilității și posibil tulburări sfincteriene: incontinență/retenție urinară sau de materii fecale.

În timpul anamnezei, trebuie insistat asupra factorilor declanșatori ai durerii, intensității durerii, calității ei, a gradului de iradiere a durerii și a factorilor amelioratori.

De regulă durerea este prezentă într-o singură locație. În cazul în care este extinsă la mai multe zone, trebuie diferențiată de o leziune metastatică, trebuie evaluate în continuare sistemele gastro-intestinal și genito-urinar, istoricul de cancer, traumă sau prezența osteoporozei și efectuate investigații adiționale.

Examenul fizic

Examenul fizic la pacienții cu hemangiom vertebral simptomatic constă în:

• inspecția amănunțită a pielii adiacente, evaluarea curburii coloanei și observarea mersului. Se va verifica gradul de mobilitate a coloanei, testând flexia anterioară, extensia, flexia laterală și rotația.
• palparea locului dureros indicat de pacient.
• percuția pentru evaluarea sensibilității costovertebrale.
• evaluarea radiculopatiei prin manevre speciale este foarte importantă, a reflexelor osteotendinoase și a sensibilității dermatomerului corespunzator.
• obligatoriu se va efectua evaluarea sistemului gastrointestinal și genitourinar.

Evaluarea imagistică

Evaluarea imagistică în hemangiomul vertebral este critică pentru determinarea dimensiunilor leziunii, localizării și a gradului de eroziune a canalului spinal.

La radiografie se decelează un aspect predominant trabecular cu striații verticale sau aspect de fagure de miere, cu respectarea integrității corticalei osoase și a discului intervertebral. Densitatea corpului vertebral este crescută, ceea ce conferă un aspect sclerotic.

Tomografia va arăta ingroșarea trabeculelor vertebrale, distrucția osoasă și extensia la țesuturile moi adiacente, inclusiv canalul spinal.

Rezonanța magnetică nucleară evaluează extensia la țesuturile moi, îngustarea canalului vertebral pe baza hipertrofiei tisulare, fractura de compresie a corpului vertebral și ischemia medulară.

Diagnosticul diferențial al leziunilor sclerotice din hemangiomul vertebral trebuie făcut cu:  

• boala Paget;
• metastazele sclerotice din carcinomul de prostată, osteosarcom și carcinomul medular tiroidian;
• limfom și mielom multiplu.

Opțiunile terapeutice

Conduita terapeutică în cazul unui hemangiom vertebral asimptomatic este conservatoare, este necesară doar urmărirea. În cazul depistării unui hemangiom vertebral asimptomatic, pacientul trebuie asigurat că este o formațiune benignă și instruit să se prezinte la control în cazul apariției  simptomatologiei neurologice de orice tip. Pacientul va fi evaluat periodic, imagistic, conform planificării medicului curant. În cazul apariției simptomelor, se va evalua atent, pentru a confirma dacă simptomatologia aparută este secundară sau are etiologie diferită.

În cazul unui hemangiom vertebral simptomatic, trebuie să existe o colaborare strânsă între medicul de familie, radiolog, ortoped/neurochirurg, oncolog și chiar psihiatru (în cazul durerilor severe) pentru a stabili tratamentul adecvat și monitoriza complicațiile.

Tratamentul pentru hemangiomul vertebral este personalizat, în funcție de semnele și simptomele pacientului și de eventualele complicații, neexistând un ghid clar pentru tratamentul optim.

În cazul hemangiomului vertebral cu dureri ușoare și medii, se administrează medicamente analgezice și antiinflamatorii non-steroidiene. Se indică de asemenea, terapie fizică și exerciții de întărire a mușchilor, pentru stabilitatea și mobilitatea coloanei vertebrale și modificarea stilului de viață pentru prevenirea complicațiilor.

Complicații în hemangiom vertebral

În caz de complicații ale hemangiomului vertebral, se pot folosi tehnici minim invazive (cifoplastie/vertebroplastie, embolizare transarteriala, injectare intralezională cu etanol), radioterapie și în ultimă instanță chirurgie.

Cifoplastia corectează deformările asociate cu fracturile vertebrale și restabilește înălțimea și forma vertebrei contribuind la reducerea riscului de fracturi repetate în aceeași locație, Vertebropastia constă în injectarea de polimetilmetacrilat în corpul vertebral patologic pentru a induce o scleroză ireversibilă a patului hemangiomatos venos. Aceasta consolidează microfracturile trabeculare ale osului spongios care cauzeaza durere, având astfel un efect analgezic foarte rapid și permițând o recuperare rapidă a mobilității.

Embolizarea transarterială implică blocarea fluxului de sânge către hemangiom prin introducerea unor substanțe speciale în artera vertebrala. În prezent, embolizarea transarterială este recomandată doar ca procedură preoperatorie pentru hemangioamele compresive sau în asociere cu vertebroplastie, pentru a reduce riscul de sângerare și pentru a îmbunătăți vizualizarea câmpului chirurgical.

Injectarea cu etanol direct intralezional, o alta metoda minim invaziva, constă în provocarea trombozelor și distrugerea endoteliului hemangiomului vertebral ducând la devascularizarea lui, scăderea în dimensiune a leziunii și ca urmare, o decompresie a structurilor nervoase.

Radioterapia se indică pacienților cu progresie lentă a deficitelor neurologice. O doză de cel puțin 34 Gy este eficientă în scăderea simptomelor hemangiomului vertebral și reducerea reaparției lui după rezecția subtotală a tumorii.  

Tratamentul chirurgical a hematomului vertebral este indicat în cazul simptomelor neurologice rapide și progresive, cum ar fi mielopatia compresivă sau radiculopatia. Se indică rezecția tumorii, pentru a stabiliza coloana și a decomprima elementele neurale, si se efectueaza de la laminectomie decompresivă, până la îndepărtarea completă a corpului vertebral cu reconstrucție ulterioară.

Timpul de recuperare după tratamentul chirurgical al unui hemangiom vertebral variază în funcție de tipul și amploarea intervenției, dar poate dura de la câteva săptămâni la câteva luni.

Concluzii

Hemangiomul vertebral are un prognostic bun, mai ales în cazurile asimptomatice. În formele agresive există un risc de recurență pentru hemangiomul vertebral, chiar și după tratament. Este foarte importantă prezentarea la timp la medic, monitorizarea îndeaproape și elaborarea unui tratament individualizat.

Prevenirea unui hemangiom vertebral este dificilă datorită cauzelor necunoscute. Este indicat totuși un stil de viață sănătos, cu menținerea unei greutăți normale și evitarea traumatismelor sau stresului excesiv asupra coloanei vertebrale.