Hematuria indusă de efortul fizic

Hematuria și proteinuria induse de efortul fizic au, în general, caracter benign și sunt reversibile spontan în 48 de ore. Acestea trebuie atent evaluate, pentru excluderea unei patologii renale. Efortul fizic intens prelungit are numeroase efecte asupra organismului; la nivel renal produce scăderea fluxului sangvin și a ratei de filtrare glomerulară. Efortul fizic intens în condiții de deshidratare poate duce la insuficiență renală acută, mai ales în cazul rabdomiolizei și a consumului de medicamente nefrotoxice. Complicațiile renale pot fi prevenite prin menținerea unui nivel optim de hidratare.

Funcțiile rinichilor

Prin participarea regulată la sportul de performanță sau amator, efortul fizic acționează ca un stimul asupra organismului, însoțindu-se modificări adaptative la nivelul diverselor organe și sisteme, atât pe termen scurt, cât și pe termen lung.

Funcțiile majore ale rinichilor sunt [1]:

• excreția produșilor metabolici;
• asigurarea homeostaziei apei și a electroliților;
• menținerea echilibrului acido-bazic;
• controlul tensiunii arteriale prin secreția de renină;
• reglarea metabolismului fosfo-calcic prin activarea vitaminei D;
• prin secreția de eritropoietină, intervine în controlul producției de hematii.

În ciuda acestor roluri fiziologice importante, efectele participării la sportul de performanță asupra rinichiului sunt încă insuficient conturate, mai ales cele pe termen lung. Prezenta lucrare își propune o scurtă trecere în revistă a noțiunilor de fiziologie renală în timpul efortului fizic, urmate de prezentarea principalelor caracteristici ale hematuriei induse de efort, dar și a proteinuriei și insuficienței renale acute.

Boala Sever sau apofizita calcaneană de creștere

Efortul fizic și rinichiul, noțiuni de fiziologie

În timpul efortului fizic, la nivel renal au loc următoarele modificări [2,3]:

• creșterea permeabilității glomerulare;
• creșterea excreției de hematii și de proteine;
• vasoconstricția renală, în special la nivelul arterei eferente;
• creșterea presiunii de filtrare;
• stază sangvină glomerulară relativă.

Toate aceste modificări conduc la formarea unui status hipoxic la nivelul nefronului.

În plus, are loc și:

• scăderea diurezei prin eliberarea de hormon antidiuretic (ADH) de la nivelul neurohipofizei, sub control hipotalamic. ADH reglează resorbția apei prin creșterea permeabilității la nivelul tubului contort distal și a tubului colector și este eliberat ca răspuns la: creșterea osmolarității plasmatice, la scăderea presiunii arteriale și la hipovolemie.

În timpul efortului fizic intens, nivelul ADH poate crește de 3 ori pentru a preveni deshidratarea [4,5]. În continuare, vom detalia câteva dintre aceste modificări renale și impactul lor în homeostazia hidro-electrolitică din timpul efortului fizic.

Fluxul sangvin renal în efort

În repaus, fluxul sangvin renal reprezintă aproximativ 20% din debitul cardiac, respectiv 1200 mL/min. Efortul fizic produce o scădere a fluxului sangvin renal cauzată de redistribuirea sângelui spre mușchi, cord și plămâni, mediată de sistemul nervos simpatic. Scăderea fluxului sangvin renal este exacerbată și de deshidratare, consecință a efortului fizic prelungit. Catecolaminele circulante contribuie la reducerea fluxului sangvin renal prin vasoconstricția arteriolelor aferente și eferente.

Efortul fizic de intensitate moderată (50% VO₂max) se însoțește de o reducere cu 30% a fluxului sangvin renal și a RFG (rata de filtrare glomerulară), iar efortul fizic intens induce o scădere cu 40-50% a acestora. În timpul efortului fizic maximal, fluxul sangvin renal scade cu 75%, reprezentând 1% din debitul cardiac. În general, valorile revin la cele de repaus după 60-80 minute după încetarea efortului fizic [4]. Aceste valori sunt prezentate succint în tabelul nr. 1.

Tabel nr. 1. Funcția renală – valori normale [2]

RFG=rata de filtrare glomerulară

Toate acestea contribuie la vulnerabilitatea rinichiului la leziuni ischemice tubulare și insuficiență renală acută, mai ales dacă efortul fizic este de lungă durată și se asociază cu deshidratare, rabdomioliză și consum de antiinflamatoare non-steroidiene (AINS) [1].

Excreția urinară a apei în efort

Efortul fizic se asociază cu reducerea diurezei, cu scopul de a menține homeostazia apei în condiții de deshidratare cauzate de creșterea pierderilor hidrice prin perspirație insensibilă. Este universal acceptat că efortul fizic are efect antidiuretic, care poate avansa până în stadiul anuric după un efort fizic intens. Cu toate acestea, gradul, durata și rata acestei scăderi diuretice nu pot fi prezise cu acuratețe, fiind influențate de mai mulți factori, precum nivelul de hidratare anterior efortului, statusul emoțional și variabilitatea interindividuală.

Se consideră că cel mai important factor în scăderea diurezei în efort este reprezentat de creșterea nivelului de hormon antidiuretic. Încă din anul 1967, s-a demonstrat că efortul fizic de intensitate ușoară-moderată nu se însoțește de o creștere substanțială a nivelului de ADH; în schimb, în timpul efortului fizic intens, nivelul de ADH poate crește de 3 ori [5]. Astfel, gradul scăderii diurezei cauzate de creșterea nivelului de ADH depinde de durata, intensitatea efortului fizic și de nivelul de hidratare.

Excreția urinară a electroliților în efort

În general, efortul fizic intens se însoțește de scăderea excreției urinare a electroliților.

Sodiu

A fost demonstrat că sodiul urinar poate scădea cu aproximativ 60% după un efort fizic prelungit [6]. Mecanismul scăderii natriurezei nu este deocamdată complet elucidat; se consideră că are loc o creștere a reabsorbției tubulare de sodiu la care contribuie aldosteronul, al cărui nivel plasmatic crește secundar eliberării de renină în timpul efortului. La sportivi, tulburările natriemiei sunt în strânsă legătură cu balanța hidrică, putând apărea hipernatriemia în condiții de deshidratare sau hiponatriemia în intoxicația cu apă [1].

Hiponatriemia apare la 30% din sportivii de mare anduranță și este asimptomatică, de obicei; însă o scădere severă a natriemiei poate duce la edem cerebral și convulsii. În trecut, sportivii erau încurajați să se hidrateze după un program prestabilit în timpul curselor de anduranță, însă cei care respectau cu acuratețe acest orar de hidratare erau mai predispuși la a dezvolta hiponatriemie. În prezent, se recomandă hidratarea în funcție de sete în timpul cursei, în detrimentul orarului prestabilit [2].

Potasiu

În condiții de normohidratare și efort fizic de intensitate ușoară-moderată, excreția potasiului nu este modificată. În efortul fizic intens și de lungă durată se observă o creștere a excreției potasiului. Alterarea kaliemiei nu face parte din modificările fiziologice în efort; însă, la un sportiv cu rabdomioliză și insuficiență renală acută, apare hiperkaliemia cu potențial fatal [1]. În continuare, vom detalia aspecte legate de principalele acuze de natură renală ce se pot întâlni la sportivii de performanță sau amatori.

Hematuria de efort

Date introductive

Cunoscută încă din primul secol, hematuria indusă de efortul fizic a fost prima dată descrisă de Fleicher în 1881 la soldați după marșul îndelungat [7]. Prima descriere formală a hematuriei de efort datează din 1910, când s-au detectat hematii în urina a 18 maratoniști după o cursă de 40 km [8]. Gardner a descris în 1956 termenul de pseudonefrită atletică, o triadă compusă din hematurie, proteinurie și cilindri în urină post-efort, cu caracter reversibil [9]. Hematuria poate fi macroscopică (vizibilă la inspecția urinei) sau microscopică (vizibilă doar la microscopul optic, >3 hematii/câmp microscopic).

Date epidemiologice

Incidența hematuriei induse de efort variază semnificativ în diversele studii din literatura de specialitate, de la 2-3% pentru hematuria macroscopică, la 95% pentru hematuria microscopică [10]. Diferențele mari de incidență se explică prin variabilitatea tipului, intensității și duratei efortului fizic, dar și prin sensibilitatea diverselor tehnici folosite de-a lungul timpului pentru obiectivarea hematuriei. În general, se consideră că hematuria este mai frecventă după un efort fizic intens și prelungit [1].

Etiopatogenie

În cazul unui sportiv care acuză hematurie, trebuie excluse o serie de patologii reno-urinare, prezentate în tabelul nr. 2.

Tabel nr. 2. Posibile cauze de hematurie [1,11]

De asemenea, trebuie avută în vedere și posibilitatea unei false hematurii, prin consumul unor alimente sau substanțe care pot colora urina în roșu: sfeclă roșie, fructe de pădure, coloranți alimentari, fenitoină, fenazopiridină, ibuprofen, nitrofurantoin, sulfametoxazol, rifampicină [4].

Dacă niciuna dintre aceste entități nu a fost obiectivată, hematuria indusă de efortul fizic poate fi explicată prin mai multe mecanisme [7,13]:

• hipoxie renală cu leziuni ischemice;
• leziuni traumatice directe asupra aparatului reno-urinar;
• deshidratare;
• mioglobinurie;
• consumul de AINS;
• eliberarea unui factor hemolitic în timpul efortului fizic;
• peroxidarea hematiilor;
• hemoliză cauzată de traume tisulare.

Cu toate acestea, etiologia concretă rămâne adesea incomplet elucidată, în ciuda multiplelor investigații urologice [14].

Evaluarea sportivului cu hematurie [1,3,11]

În lipsa unei patologii subiacente sau a unei traume recente, hematuria de efort este reversibilă spontan în 24-48 ore, dar se poate prelungi până la 5-7 zile în cazul sportivilor de mare anduranță.

O patologie renală trebuie suspicionată atunci când hematuria de efort se însoțește de:

• simptome cu caracter progresiv (ex: durere);
• hematurie sau proteinurie persistentă după 48 ore;
• prezența cilindrilor urinari: hematici, leucocitari, pigmentari;
• urocultură pozitivă;
• oligoanurie > 12 ore după un efort fizic intens prelungit.

Evaluarea inițială a sportivului cu hematurie cuprinde:

• anamneză (tipul, durata, frecvența efortului fizic, aportul hidric din timpul efortului, medicamente recente, istoric medical personal și antecedente heredocolaterale de boli renale);
• examen clinic complet;
• test de urină dipstick.

Dacă nu a fost identificată nicio cauză de hematurie, sportivul va fi reevaluat la 48 ore. Dacă hematuria s-a remis după 48 ore, sportivul poate fi evaluat după 6 luni. În cazul în care, la evaluarea inițială se suspicionează o patologie renală sau la evaluarea secundară la 48 ore testul de urină dipstick încă este pozitiv pentru hematurie, sunt necesare și alte investigații: sumar de urină, urocultură, uree, creatinină, electroliți serici. Sportivul este îndrumat către o secție de nefrologie pentru investigații suplimentare (cistoscopie, urografie intravenoasă, clearance-ul creatininei, CT renal, biopsie renală).

Proteinuria indusă de efortul fizic

Ca și în cazul hematuriei de efort, incidența proteinuriei diferă în funcție de tipul, durata, intensitatea efortului fizic și variază în diversele studii: box 25%, gimnastică 13-55%, maraton 18-60%, fotbal 80%, wrestling 100% [12]. Rata de excreție a proteinelor este maximă în primele 20-30 de minute după încetarea efortului fizic și revine la normal după aproximativ 4 ore [11].

Mecanismele posibile care contribuie la apariția proteinuriei sunt următoarele:

• acidoza metabolică;
• hipoxia renală;
• intensificarea activității reninei;
• ierderea încărcăturii negative a membranei glomerulare.

De obicei, proteinuria este obiectivată accidental în cadrul screeningului precompetițional al sportivului de performanță. Testul de urină dipstick poate fi pozitiv pentru proteinurie și la 24-48 ore după efortul fizic intens. În majoritatea cazurilor, proteinuria la sportivii sănătoși este benignă, reversibilă spontan și nu lasă sechele.

Totuși, este necesară o evaluare clinico-paraclinică amănunțită:

• anamneză – durata, intensitatea, tipul efortului fizic, istoric medical personal și heredocolateral;
• examen clinic complet centrat pe excluderea unei patologii renale sau sistemice;
• est de urină dipstick – dacă nu se negativează la 48 ore, sunt necesare investigații suplimentare, precum: sumar de urină, urocultură, electroforeza proteinelor urinare, creatinina și proteinele urinare/24 ore, uree, creatinină și electroliți serici și sportivul este îndrumat către o secție de nefrologie pentru investigații de specialitate.

Insuficiența renală acută indusă de efortul fizic

Este cea mai de temut complicație renală indusă de efortul fizic și poate fi fatală prin hiperkaliemie dacă nu este recunoscută prompt. Mecanismele prin care efortul fizic poate duce la insuficiență renală sunt următoarele [1]:

• deshidratarea severă – scăderea dramatică a fluxului sangvin renal poate duce la ischemie și necroză tubulară acută;
• hiperpirexia – contribuie la leziunile de la nivelul mușchilor scheletici;
• rabdomioliza – leziunile mușchilor scheletici se însoțesc de eliberarea mioglobinei în circulația sangvină, având efect nefrotoxic direct la nivel tubular. Se poate însoți de sindrom de compartiment, hiperpotasemie și insuficiență renală acută. Printre factorii de risc se numără practicarea efortului fizic în condiții extreme (mai ales la temperaturi ridicate care predispun la deshidratare și hipovolemie), exerciții de tip excentric, infecții virale, tulburări metabolice (ex: diabet zaharat), medicamente (ex: statine, diuretice), consumul de substanțe (droguri – amfetamine) sau de alcool. Clinic, pacientul prezintă dureri musculare și hipovolemie care poate merge până la șoc hipovolemic cu status mental alterat, hipotensiune arterială și tahicardie. Paraclinic, nivelul seric al creatinkinazei crește >10000 UI/L și testul urinar dipstick este pozitiv pentru mioglobinurie. Tratamentul este intraspitalicesc și implică resuscitarea volemică (administrare intravenoasă de 4-11 litrii în primele 24 ore), în paralel cu forțarea diurezei și alcalinizarea urinei. Uneori, poate fi nevoie de dializă [2,3];
• hemoglobinuria – are efecte renale mai puțin dramatice ca mioglobinuria și poate fi rezultatul traumelor mecanice eritrocitare, având efect nefrotoxic direct la nivel tubular;
• consumul de medicamente nefrotoxice – antiinflamatoarele non-steroidiene interferează cu funcția renală prin inhibarea secreției de prostaglandine, cu efect protector vasodilatator asupra fluxului renal, dar și prin efect direct asupra rinichiului, putând induce nefrită interstițială alergică acută. Riscul afectării renale este mai pregnant în timpul efortului fizic intens prelungit la temperaturi ridicate.

Evaluarea sportivului oligoanuric cuprinde o anamneză amănunțită despre durata, intensitatea și tipul de efort fizic, temperatura mediului, hidratarea, timpul scurs de la ultima micțiune, consumul de medicamente și istoric medical personal și heredocolateral. Examenul fizic este centrat pe semnele de hipovolemie (tahicardie, hipotensiune, turgor). Sportivul cu oligurie (<400 mL/24h) sau anurie >12 ore de la sfârșitul efortului fizic se internează de urgență pentru investigații de specialitate și observație.

Metode de prevenire a complicațiilor renale induse de efortul fizic

Se recomandă [1,2,3]:

• menținerea unui nivel optim de hidratare zilnic, mai ales înaintea începerii efortului;
• hidratarea în funcție de sete în timpul efortului;
• după încetarea efortului, se recomandă hidratarea liberă în primele două ore;
• evitarea consumului de AINS cu cel puțin 48 ore înaintea efortului;
• aclimatizarea graduală la temperaturi ridicate;
• prezentarea de urgență la medic în condiții de oligo-anurie de >12 ore post-efort.

Concluzii

Efortul fizic regulat are numeroase efecte benefice asupra organismului, însă se poate însoți de afectarea diverselor aparate și sisteme. La nivel renal, modificările fiziologice induse de efortul fizic pot conduce la apariția hematuriei și proteinuriei cu caracter benign, reversibil spontan. Acestea trebuie minuțios evaluate, pentru excluderea diverselor patologii reno-urinare. Afectarea renală din timpul efortului fizic intens și prelungit poate fi prevenită prin menținerea unui nivel optim de hidratare și prin evitarea consumului de medicamente nefrotoxice. Cu toate acestea, în unele cazuri, mecanismul etiopatogenic al apariției diverselor complicații renale rămâne neelucidat.

Referințe bibliografice:

1. Schwellnus M. The Olympic Textbook of Medicine in Sport. London:Blackwell 2008;375-89;
2. Brukner P, Khan K. Clinical Sports Medicine, 4th ed. 2012;1063-69;
3. Ionescu A. Medicină sportivă – Performanță și sănătate. 2013;304-16;
4. Maden C, Putukian M, McCarty E et al. Netter¢s Sports Medicine, 2nd ed. 2018;219-28;
5. Kozlowski S, Szczepanska E, Zielinski A. The hypothalamo- hypophyseal antidiuretic system in physical exercises. Archives Internationales de Physiologie et de Biochimie 1967;75:218-28;
6. Poortmans JR, Vanderstraeten J. Kidney function during exercise in healthy and diseased humans: an update. Sports Medicine 1994;18:419–37;
7. Akiboye RD, Sharma DM. Haematuria in Sport: A Review. Eur Urol Focus 2019;5(5):912-16;
8. Barach JH. Physiological and pathological effects of severe exercise on the circulatory and adrenal system. Arch Intern Med 1910;5:382-405;
9. Gardner KD. Athletic pseudonephritis of urine sediment by athletic competition. JAMA 1956;161:1613-7;
10. Mousavi M, Sanavi S, Afshar R. Effects of continuous and intermittent trainings on exercise-induced hematuria and proteinuria in untrained adult females. NDT Plus 2011;4:217–8;
11. Micheli L, Pigozzi F, Chan KM et al. F.I.M.S. Team Physician Manual, 3rd ed. 2013;169-74;
12. Bellingheri G, Savica V, Santoro D. Renal Alterations During Exercise. Journal of Renal Nutrition 2008;18(1):158-64;
13. Jones GR, Newhouse I. Sports-related Hematuria: A Review. Clin J Sport Med 1997;7:119–25;
14. Lüthje P,Nurmi I. Recurrent macroscopic haematuria due to bladder blood vessels after exercise induced haematuria. Br J Sports Med 2004;38:e4.

Dr. Ioana Bădeanu

Medic rezident medicină sportivă INMS/colaborator F.R. Rugby

Dr. Alin Popescu

medic primar medicină sportivă
secretar general S.Ro.M.S., manager medical F.R. Rugby