Hematurie (sânge în urină) – factori de risc, cauze și afecțiuni asociate

Din punct de vedere medical, prezența de sânge în urină se denumește hematurie. Este important de știut că aceasta poate fi identificată nu doar macroscopic, adică vizibil cu ochiul liber, ci și microscopic, putând fi detectată prin analize de laborator ale urinei și microscopie optică. O mare varietate de patologii, în special cele genito-urinare, pot duce la hematurie, respectiv la prezența de sânge în urină. De fapt, această manifestare este relativ comună, deseori implicând o agravare a unei patologii de bază. Mai mult, anumite boli sistemice pot prezenta în tabloul simptomatologic acest simptom. Drept urmare, din punct de vedere clinic, pentru a eficientiza evaluarea și managementul acestui simptom, se divizează două tipuri de hematurie:

• hematurie glomerulară;
• hematurie nonglomerulară.

Fiecare tip de hematurie se asociază cu afecțiuni specifice. În aproximativ 50% dintre cazuri, se poate identifica relativ ușor patologia de bază. Totuși, se crede că hematuria microscopică este mult mai răspândită decât cea macroscopică (prezența vizibilă de sânge în urină). În anumite cazuri, acest simptom se poate prezenta și cu proteinurie, adică eliminarea de proteine prin urină. În cazurile în care se prezintă astfel, poate fi vorba despre o afectare renală moderată spre severă. La sugari și copiii mici, apariția simptomului de hematurie ar putea semnala tumora Wilms. La persoanele adulte, existența unui fenomen malign și glomerulonefrita postinfecțioasă pot determina hematurie.

Hematurie – cauze și factori de risc

Cel mai adesea, hematuria este secundară modificărilor structurale care apar în urma unor leziuni, infecții sau a prezenței unor mase anormale, care afectează integritatea membranei bazale glomerulare. Glomerulul este format dintr-o rețea de capilare, situată în partea proximală a fiecărui nefron de la nivelul rinichilor. Unele medicamente, prezența calculilor renali și chiar anumite substanțe chimice pot provoca eroziunea suprafeței mucoase a tractului urinar, extrem de bine vascularizată, ducând la pierderi de sânge și eliminarea ulterioară prin urină. Mai mulți factori de risc au fost asociați pozitiv cu apariția simptomului de hematurie, iar aceștia includ:

• fumatul;
• vârsta (peste 45-50 de ani);
• microhematuria confirmată recurent poate evolua spre macrohematurie;
• disuria și necesitatea de a urina frecvent;
• infecțiile urinare cronice (Schistosoma haematobium);
• purtarea unui cateter urinar permanent (cateter suprapubian);
• istoricul pozitiv de afectare urologică (tumori);
• iradiere la nivel pelvin;
• expunere la toxine (pe fond ocupațional, de cele mai multe ori): vopseluri, chimicale și alți agenți de alchilare, chimioterapie;
• abuzul de analgezice: fenacetină;
• expunerea la acizii aristolohici, izolați din specii aparținând familiei Aristolochiaceae.

Acești factori de risc sunt asociați cu manifestările de tip hematurie, ca urmare a faptului că, în esență, cresc riscul de a dezvolta patologii glomerulare și genito-urinare. Întrucât riscul de a elimina sânge în urină crește în timpul menstruației, femeile acuză mai des acest simptom.

Hematurie – afecțiuni medicale asociate

Pot exista și cauze benigne ale unei aparente hematurii, cum ar fi în urma ingestiei mai multor tipuri de alimente (sfeclă, mure, coloranți alimentari), care pot face ca, în urma excreției renale, să coloreze urina în roșu (ca și cum ar fi prezent sânge în urină). Administrarea anumitor tipuri de medicamente, cum ar fi clorochina, ibuprofenul, fierul, sorbitolul, nitrofurantoina, urații sau fenazopiridina, rifampina, pot duce la urină cu o colorație roșie-portocalie. Ar trebui făcută o distincție clară, de la bun început, între hematurie și alte două condiții care, de asemenea, duc la colorarea în roșu a urinei, tot pe fond patologic preexistent:

• hemoglobinurie: eliminarea de eritrocite distruse și hemoglobină, deseori grefată pe fondul anemiei hemolitice;
• mioglobinurie: eliminarea de mioglobină, asociată leziunilor musculare (rabdomioliză), în mod obișnuit după exerciții fizice intense, solicitante și traumatisme la nivel muscular.

Principalele afecțiuni care pot duce la hematurie (sânge în urină) se pot grupa în funcție de tipul de hematurie depistat.

Hematurie glomerulară

În caz de hematurie glomerulară se pot distinge mai multe patologii, grupate în funcție de zona afectată, după cum urmează.

Patologii la nivelul rinichilor:

• nefropatia cu IgA;
• nefropatia cu membrana bazală subțire (hematurie benignă familială);
• sindromul Alport,
• sindromul Goodpasture,
• sindromul nefrotic,
• glomerulonefrita postinfecțioasă (infecția cu Streptococcus pyogenes);
• glomerulonefrita proliferativă mesangială,
• glomerulonefrita Pauci;
• stresul fizic (traumatisme); sindromul nefrotic impur (deseori asociat durerilor lombare);

Patologii la nivelul ureterului:

• prezența de renali;
• stricturi și obstrucții.

Patologii la nivelul vezicii urinare:

• prezența de calculi renali;
• cistita (de iradiere, infecțioasă).

Patologii la nivelul prostatei și uretrei:

• prostatita;
• hiperplazia de prostată;
• hiperplazia benignă de prostată;
• diverticul caliceal (chist pielogenic).

Patologii la nivelul tractului urinar superior și inferior

• leziuni reumatice;
• tumori.

Hematurie nonglomerulară

În caz de hematurie nonglomerulară, se poate distinge:

• existența unui proces malign;
• tumori benigne (endometrioza tractului renal);
• endocardita;
• abcese viscerale;
• tuberculoză, sifilis, schistosomiază;
• hematurie indusă prin exerciții fizice intense (se rezolvă cu odihna);
• iatrogen (chirurgie abdominală sau pelviană);
• prezența unui corp străin;
• abuzul fizic, sexual;
• boala renală polichistică, boala Fabry, acidoza tubulară renală de tip I;
• hidronefroza;
• sindromul de valve de uretră posterioară;
• diabetul;
• administrarea de aminoglicozide, ciclosporină, contraceptive orale, ierburi chinezești;
• cauze hematologice și vasculare (hemofilie, anemie falciformă, hemangiom, malformație arteriovenoasă, tromboză arterei sau venei renale, ateroembolism renal și purpura Henoch-Schönlein, trombocitopenia, coagulopatii).

Acestea sunt principalele patologii asociate cu hematurie și prezența de sânge în urină. Așadar, diagnosticul diferențial necesită investigații elaborate, dar de menționat este că multe afecțiuni, îndeosebi cele nonglomerulare, se manifestă și prin alte simptome. Prin urmare, pe baza acestui tablou simptomatologic pot fi restrânse posibilitățile, astfel încât diagnosticul și tratamentul să fie elaborate cât mai rapid. Simptomul de hematurie poate fi cauzat de un număr mare de boli, dintre care cele mai multe nu pun în pericol viața pacientului. În 10-15% dintre cazuri, în ciuda evaluării atente, medicul nu va găsi o cauză de bază, dar prognosticul rămâne unul favorabil.

Simptomul de hematurie poate să apară și la persoanele sănătoase, dar nu pe fond patologic, ci fiziologic. Nu se cunoaște cum ajung aceste eritrocite la nivelul tractului urinar, iar în cele din urmă în urină. Cu toate acestea, rata normală de excreție a hematiilor este de aproximativ 0,5 până la 2 milioane, în 24 de ore, sau mai puțin de 5 celule roșii/câmp de mare putere în examinare microscopică a unui eșantion de urină. Este dificil de localizat locul sângerării prin examinarea de rutină a unui pacient cu sânge în urină. Cu toate acestea, anumite constatări la pacienții cu sânge în urină, pe fond patologic, pot fi utile în diagnostic, după cum urmează:

• gipsurile se formează în lamina tubilor renali: prezența eritrocitelor în gipsuri indică faptul că sângerarea are loc în parenchimul renal;
• examinarea morfologiei eritrocitelor la microscopul cu contrast de fază este utilă, deoarece hematiile de origine nonglomerulară au o dimensiune uniformă și formă caracteristică, asta chiar și după eliminarea de sânge în urină (hematurie);
• eritrocitele eliminate prin sânge în urină, cu hemoragie glomerulară, au tendința de a fi mai distorsionate, cu formă și dimensiuni variate, ca urmare a faptului că eritrocitele trebuie să treacă prin nefron înainte de a ajunge în sânge.

Evaluarea pacientului cu hematurie trebuie să înceapă cu o anamneză atentă, identificarea clară a tipului de hematurie (macroscopică versus microscopică, constantă versus intermitentă, dar și caracterul durerii). Alte manifestări asociate sunt, de asemenea, importante, deoarece pot indica patologia glomerulară sau nonglomerulară, reducând astfel spectrul posibilităților și, ulterior, vor ghida protocolul de diagnostic și tratament.

Pentru ABONAMENTE și CREDITE DE SPECIALITATE click AICI!

Referințe bibliografice:

1. Saleem MO, Hamawy K. Hematuria. [Updated 2022 Aug 8]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK534213/;
2. Bolenz C, Schröppel B, Eisenhardt A, Schmitz-Dräger BJ, Grimm MO. The Investigation of Hematuria. Dtsch Arztebl Int. 2018 Nov 30;115(48):801-807. doi: 10.3238/arztebl.2018.0801. PMID: 30642428; PMCID: PMC6365675. Link: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6365675/;
3. Kirkpatrick WG. Hematuria. In: Walker HK, Hall WD, Hurst JW, editors. Clinical Methods: The History, Physical, and Laboratory Examinations. 3rd edition. Boston: Butterworths; 1990. Chapter 184. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK294/;
4. https://sci-hub.se/https://doi.org/10.1016/j.pop.2019.02.008;
5. https://www.sciencedirect.com/topics/pharmacology-toxicology-and-pharmaceutical-science/hematuria.