Hemoragia digestivă inferioară

Dr. Iulia Dogaru, medic specialist chirurgie , Spitalul Clinic de Urgenţă „Sf. Apostol Andrei” Constanţa

Rezumat:

Hemoragia digestivă inferioară reprezintă emisia de sânge prin orificiul anal. Ea poate apărea ca urmare a unei patologii benigne, dar și maligne situate la nivelul intestinului subțire, colonului și rectului. Majoritatea persoanelor prezintă în decursul vieții o sângerare, care se oprește de cele mai multe ori fără a necesita tratament. Din păcate, acest motiv întârzie prezentarea la medic, mulți punând hemoragia pe seama unei afecțiuni proctologice banale. Examenul local – tușeul rectal efectuat de medic, anuscopia și colonoscopia pot diagnostica afecțiunea și pot grăbi tratamentul.

Cuvinte-cheie: sângerare, hemoroizi, cancer de colon

Abstract:

Lower gastrointestinal bleeding represents the discharge of blood through the anus. Its causes are benign or malign pathologies situated in the small intestine, colon or rectum. Most of the people experience a lower GI in their life, but the bleeding stops without any therapeutical intervention. The rectal examination, anuscopy and colonoscopy can diagnose the condition and speed up the treatment.

Keywords: bleeding, hemorrhoids, colon cancer

Hemoragia digestivă inferioară reprezintă sângerarea produsă în tubul digestiv, distal de unghiul Treitz, adică de la nivelul intestinului subțire, colonului, rectului și canalului anal. Prezintă o incidență anuală de 0,03%, fiind întâlnită în special la persoanele în vârstă, cu incidență maximă între 63-77 ani [1].

Deși este frecvent întâlnită, majoritatea persoanelor prezentând în timpul vieții o hemoragie digestivă inferioară, aceasta se oprește de cele mai multe ori spontan, fără a necesita tratament. Reprezintă doar 1% din cauzele de spitalizare anuală [1]. Mortalitatea cauzată de hemoragia digestivă inferioară este de 2-3%, însă cauza nu este sângerarea, ci comorbiditățile asociate [1].

Hemoragia digestivă, clasificare

Hemoragia digestivă inferioară se poate manifesta sub mai multe forme:

Melenă – evacuarea de sânge digerat, negru-verzui, păstos, cu miros caracteristic;
Hematochezie – eliminarea de sânge nedigerat prin anus;
Rectoragie – eliminarea de sânge odată cu scaunul.

Hemoragia poate fi:

Acută – cu sângerare activă, care poate asocia instabilitate hemodinamică;
Cronică – cea mai frecventă, apărută ca urmare a unor pierderi în cantitate mică ce se repetă; asociază semnele unei anemii feriprive cornice: paloare tegumentară, astenie fizică etc.

Etiologie

Cele mai frecvente cauze de sângerare prin anus sunt cele de la nivelul canalului anal, hemoroizi și fisuri anale, fiind mai des întâlnite la tineri. Alte cauze ale hemoragiei pot fi boala inflamatorie intestinală, polipii sau mai rar, diverticulul Meckel. La adulți pot fi cauzate de cancerul colorectal, diverticuloză, angiodisplazie, boală inflamatorie intestinală, iar la vârstnici de colita ischemică [1].

În funcție de nivelul sângerării, hemoragiile se pot clasifica în:

Hemoragii la nivelul intestinului subțire:

a. Tumori ale intestinului subțire
b. Angiodisplazii
c. Diverticul Meckel
d. Diverticul jejunal
e. Polipi
f. Enterite radice
g. Boli inflamatorii intestinale (boala Crohn)
h. Infarct enteromezenteric
i. Invaginația intestinală
j. Boli infecțioase
k. Fistula aorto-enterică.

Hemoragii la nivel colonic:

a. Cancerul de colon
b. Tumori benigne colonice
c. Diverticuloză colonică
d. Polipoză colonică congenitală sau polipi solitari
e. Angiodisplazii
f. Boli inflamatorii intestinale (rectocolita ulcerohemoragică, boala Crohn)
g. Colite de diferite etiologii: infecțioasă, ischemică, radică
h. Traumatisme
i. Corpi straini
j. Rar – leziuni Dieulafoy [1].

Hemoragii la nivelul rectului și canalului anal:

a. Hemoroizi
b. Fisuri anale
c. Cancer rectal
d. Tumori benigne rectale
e. Traumatisme
f. Polipoza familială sau polipi solitari
g. Ulcerul solitar de rect
h. Iatrogenii (după investigații, colono sau rectoscopie, mai frecvente după prelevarea de biopsii) [2]
i. Rar – varice anorectale [1].

În etiologia hemoragiilor digestive inferioare un rol important îl au și comorbiditățile pacientului:

Afecțiuni hematologice:

a. Leucemia
b. Hemofilia
c. Purpura trombocitopenică
d. Trombocitopenii de diferite cauze
e. Colagenoze.

Medicamente care determină tulburări de coagulare:

a. Antiagregante plachetare
b. Anticoagulante
c. Antiinflamatorii nesteroidiene.

Boli de cauză infecțioasă:

a. Colita infecțioasă: coli, Salmonella, Yersinia, Campylobacter [1]
b. Dizenteria
c. Febra tifoidă
d. Tuberculoza intestinală [2].

Examinarea bolnavului cu hemoragie digestivă

Începe cu anamneza care trebuie să fie extrem de riguroasă: medical trebuie să se afle detalii despre sângerare – caracterul ei, dacă este cu sânge roșu, sânge închis la culoare, asociat cu cheaguri sau melenă; volumul și durata sângerării. Este important de determinat raportul sângerării, dacă aceasta însoțește materiile fecale, daca se asociază cu alte simptome – durere abdominală sau anală, distensie abdominală, tulburări de tranzit, scădere ponderală.

Anamneza trebuie să conțină informații despre antecedentele heredo-colaterale, dacă rudele au suferit de boli digestive cu caracter ereditar: boli inflamatorii intestinale (boala Crohn sau rectocolita ulcerohemoragică), neoplazii digestive sau polipoză colonică [3]. De asemenea, trebuie consemnate antecedentele patologice și medicația administrată (risc crescut la antiagregante plachetare, anticoagulante, antiinflamatoare nesteroidiene). Examenul fizic trebuie să determine inițial stabilitatea hemodinamică a pacientului și originea sângerării (proximal sau distal de unghiul Treitz) [3].

Examenul fizic cuprinde următoarele etape [3]:

Determinarea semnelor vitale care reflectă statusul hemodinamic al pacientului; tahicardia, hipotensiunea ortostatică, sincopa reprezintă semne de gravitate;
Semne generale: paloare tegumentară, fatigabilitate, icter, turgor;
Semne abdominale: distensie, mase tumorale palpabile, apărare musculară, hepatomegalie, ascită;
Examinare genito-urinară;
Examen local: inspecție, tușeu rectal, anuscopie, precum și date despre materii fecale;

Există suspiciunea unei patologii anorectale (hemoroizi, fisuri anale, tumori de canal anal sau proctite) în defavoarea altor patologii care să se manifeste prin hemoragie digestivă inferioară atunci când există următorii factori [4,5,6]:

Sângerare în cantitate mică, cu sânge proaspăt, pe vasul de toaletă, pe hârtia igienică sau pe materiile fecale;
Vârsta sub 50 de ani;
Durere anală la defecație, care se accentuează după scaun, cu caracter de arsură, usturime;
Simptomatologie anală – prurit, prolaps hemoroidal, durere.

Aceste simptome conduc către un diagnostic de boală anorectală, însă nu pot exclude o patologie situată la nivel colorectal. De aceea este obligatorie efectuarea de investigații endoscopice.

Diagnostic

Constă în examene de laborator și examene imagistice. Testele de laborator includ hemoleucograma, electroliții, nivelul de coagulare; de asemenea se prelevează grup sangvin pentru a corecta, dacă e cazul, anemia cu produși de sânge. În cazul unor hemoragii oculte se efectuează testul hemocult. Investigația de primă intenție în hemoragiile digestive inferioare este colonoscopia, având o acuratețe de 80% în diagnostic [1]. Ea poate detecta hemoragiile cu sângerare lentă, fiind mai dificil diagnosticul în cazul unei hemoragii masive, care împiedică vizibilitatea. Arteriografia mezenterică selectivă poate decela o sângerare cu un debit de 0,5-1 ml, motiv pentru care are o sensibilitate mai mică. Angiografia poate fi utilizată când se bănuiește o sângerare arterială ca în cazul angiodisplaziilor sau sângerărilor diverticulare; ea poate avea și rol terapeutic, putând controla sursa sângerării prin embolizare.

În anumite centre se efectuează scintigrafia cu hematii marcate cu Technetiu 99, care evidențiază sursa sângerării chiar și când aceasta are un debit mic, de 0,1 ml/minut; ea prezintă avantajul diagnosticului în cazul hemoragiilor discontinue, putând fi repetată la 24 ore de la injectarea inițială. În cazul pacienților cu hematochezie, este necesară efectuarea unei endoscopii digestive superioare, deoarece în 10-15% din cazuri, sursa poate fi digestivă superioară.

În cazul suspiciunii unei hemoragii cu origine tumorală se poate efectua examen tomografic abdomino-pelvin cu substanță de contrast sau colonoscopie virtuală. În cazul unei hemoragii la nivelul intestinului subțire se poate utiliza videocapsula endoscopică, care vizualizează leziunile situate la nivelul mucoasei intestinale.

Tratament

Are ca primă etapă resuscitarea, cu măsurarea tensiunii arteriale și a alurii ventriculare. În cazul pacienților instabili hemodinamic se instituie protocolul de reechilibrare, cu montarea a două linii venoase, a cateterului urinar și administrarea de cristaloizi, coloizi și la nevoie vasopresoare.Ulterior se efectuează tratamentul patologiei care a determinat sângerarea.

Colonoscopia poate fi utilizată în stabilirea diagnosticului, dar și în tratarea leziunilor hemoragice, putându-se efectua hemostaza prin coagulare, injectare de adrenalină. Angiografic se poate efectua hemostaza prin injectarea de vasopresină sau embolizarea leziunilor, cu riscurile adiacente de necroză intestinală. Chirurgia este utilizată în tratamentul hemoragiilor digestive inferioare în urgență, în cazul unor hemoragii importante sau în caz de resângerare după hemostaza endoscopică sau angiografică, prezentând morbiditate și mortalitate crescute. În cazul hemoragiilor cronice, mai ales de cauză tumorală, chirurgia se efectuează după o pregătire în prealabil și reechilibrarea preoperatorie a bolnavului.

Pentru ABONAMENTE și CREDITE DE SPECIALITATE click AICI!

Bibliografie:

KI Bland, MG Sarr, MW Buchler, A Csendes, OJ Garden, J Wong – Colorectal Surgery: Handbooks in General Surgery; Springer 2011; 319 – 332.
I Popescu – Tratat de chirurgie, vol VIII, partea IB: Chirurgie generală; 1091 – 1093.
PM Paulman, Audrey A Paulman, JD Harrison – Taylor’s 10-Minute Diagnosis Manual: Symptoms and Signs in the Time – Limited Encounter, 2^nd edition; Lippincott Williams & Wilkins 2007.
B Bounds, L Friedman – Lower gastrointestinal bleeding; Gastrointestinal Clin 2003; 32: 1107-1125.
D Gopal – Diseases of the rectum and anus: a clinic approach to common disorders; Clin Cornerstone 2002; 4: 48.
D Peter, J Dougherty – Evaluation of the patient with gastrointestinal bleeding: an evidence e-based approach; Emerg Med Clin North Am 1999: 17: 239 – 261.