Hepatopatia sau ficatul gras nealcoolic – tablou clinic

Ficatul gras nealcoolic sau hepatopatia grasă nealcoolică reprezintă cea mai frecventă cauză de boală cronică hepatică la nivel mondial. Aceasta cuprinde un larg spectru de manifestări clinico-biologice, reprezentate de steatoza simplă -acumularea de grăsimi în ficat, în special trigliceride sau steatohepatită, cea din urmă cu potenţiale evolutive diferite spre ciroză, respectiv carcinom hepatocelular şi insuficienţă hepatică terminală ce apar la pacienţi în absenţa consumului de băuturi alcoolice.

Hepatopatie, studii ştiinţifice

Încă din anul 1839, se discută despre faptul că: „acumularea de grăsime în ficat reprezintă afectarea primară pe care se dezvoltă ciroza”; începând cu 1962 (Thaler) s-au realizat progrese semnificative în definirea hepatopatiei grase nealcoolice, descrierea trăsăturilor anatomopatologice şi identificarea mecanismelor patogenice implicate. Termenul de steatohepatită a fost folosit pentru prima dată de Ludwig în anul 1980 la Clinica Mayo, pentru a descrie pacienţii cu trăsături histologice de boală hepatică alcoolică, dar care nu au un istoric semnificativ de consum de băuturi alcoolice; de regulă, pacienţii erau femei, obeze, cu diabet zaharat, care negau consumul de băuturi alcoolice. Ulterior, termenul a fost modificat în boala hepatică grasă nealcoolică pentru a evidenţia faptul că această entitate cuprinde un spectru larg de manifestări, ce variază de la steatoză, steatohepatită, la ciroză, respectiv carcinom hepatocelular.

Hepatopatia afectează 20% din populaţia lumii

Boala hepatică grasă nealcoolică (hepatopatie) este un diagnostic de excludere ce apare într-un context anamnestic specific şi este susţinut de unele date clinice, de laborator, imagistice sau histopatologice.

Se estimează că:

• boala hepatică grasă nealcoolică este întâlnită la circa 20% din populaţia generală;
•  20% dintre pacienţii cu ciroză criptogenică – fără o cauză clară au drept etiologie boala hepatică grasă nealcoolică;
• 85% din pacienţii cu creşteri ale transaminazelor serice au steatoza.

Mulţi pacienţi cu steatoză sau steatohepatită rămân nediagnosticaţi sau, uneori, deşi corect diagnosticaţi sunt consideraţi, în mod eronat, a avea o patologie „benignă”.

Hepatopatia este asociată cu obezitatea

S-a constatat că, de cele mai multe ori, ficatul gras nealcoolic este asociat cu obezitatea, dislipidemia şi diabetul zaharat în cadrul steatohepatitei primare, în timp ce, steatohepatita secundară apare după administrarea de medicamente precum glucocorticosteroizi, estrogenii de sinteză, după intervenţii chirurgicale, nutriţia parenterală totală sau anomalii ereditare.

În ultimele decenii, odată cu creşterea prevalenţei obezităţii, a diabetului şi a sindromului metabolic în populaţia generală, boala ficatului gras nealcoolic a continuat să afecteze un număr din ce în ce mai mare de adulţi, adolescenţi şi chiar copii, cu creşterea morbidităţii şi mortalităţii în rândul acestora, având, totodată, şi un impact economic negativ.

Hepatopatia, patogeneza şi mencanismele de apariţie

Ficatul gras nealcoolic se află în strânsă legătură cu componentele sindromului metabolic. Sindromul metabolic este asociat cu rezistenţa la insulină, cu propagarea sistemică a inflamaţiei, şi, în cele din urmă, fibroză. Prezenţa bolii ficatului gras nealcoolic influenţează severitatea componentelor individuale ale sindromului metabolic, precum: hipertensiunea arterială, diabetul zaharat, dislipidemia, ateroscleroza.

Tabloul clinic al hepatopatiei

Diagnosticul steatozei/stetohepatitei hepatice nealcoolice este pus deseori întâmplător, cu ocazia unui examen de rutină, deoarece tabloul clinic al acestor pacienţi este nespecific. Majoritatea pacienţilor sunt asimptomatici sau, uneori, relatează fatigabilitate sau disconfort la nivelul hipocondrului drept. S-a constatat că intensitatea asteniei fizice nu se corelează cu severitatea leziunilor histopatologice ale bolii. Deseori, pacienţii prezintă diverse trăsături ale sindromului metabolic şi pot fi: obezi, diabetici, dislipidemici sau hipertensivi. Examenul obiectiv nu decelează semne distinctive în hepatopatia grasa nealcoolică.

Poate fi prezentă obezitatea de tip central sau pot fi întâlnite semne ale sindromului de insulinorezistenţă, în special la tineri, precum acanthosis nigricans – leziuni hiperpigmentare, papulomatoase ce conferă pielii aspect catifelat. Majoritatea pacienţilor – circa 60% – prezintă hepatomegalie cu consistenţă uşor crescută, nedureroasă la palpare. Daca boala este diagnosticată în stadii avansate de evoluţie şi pacienţii prezintă ciroză, există stigmate cutanate de suferinţă de hepatică cronică sau semne ale hipertensiunii portale.

Hepatopatia, explorari paraclinice

Diagnosticul de hepatopatie grasă nealcoolică-NAFLD/NASH-poate fi pus după excluderea celorlate cauze de boli hepatice ce determină modificarea testelor funcţionale hepatice, respectiv modificări imagistice, neexistând un consens daca biopsia hepatică este obligatorie pentru diagnostic. În ceea ce priveşte testele serologice uzuale, menţionăm că nu există teste specifice care să poată face diferenţierea între steatoza simplă, steatohepatita sau ciroza. Deseori, pacienţii prezintă citoliza hepatica, cu creşterea ALT si AST de aproximativ două-trei ori faţă  de limita superioară a normalului, însă citoliza hepatică nu se corelează cu severitatea steatozei sau fibrozei. De asemenea, există pacienţi ce prezintă valori serice în limite normale ale transaminazelor (20%), dar cu oscilaţii periodice ale acestora. Deseori, glicemia este crescută şi există modificări ale profilului lipidic în rândul pacienţilor cu sindrom metabolic.

Importanţa testelor neinvazive în diagnosticarea hepatopatiei

Reprezintă o metodă alternativă a biopsiei hepatice pentru stadializarea şi monitorizarea afecţiunilor cronice hepatice. Au avantajul de a evalua ficatul în ansamblu, comparativ cu biopsia hepatică, ce examinează numai un fragment limitat de ficat şi, de asemenea, furnizează informaţii despre funcţiile ficatului. Criteriile folosite pentru aprecierea severităţii bolilor hepatice prin alte metode în afara biopsiei hepatice nu sunt încă precizate. De-a lungul timpului, au fost evaluaţi mai mulţi biomarkeri în scopul diagnosticării mai exacte a steatozei, dar mai ales a decelarii leziunilor necroinflamatorii, respectiv a fibrozei. Astfel, proteina C reactivă, un reactant de fază acută, este sintetizat în ficat şi creşte, nespecific în diferite boli inflamatorii, iar studii recente au arătat creşterea valorilor serice ale acesteia în steatohepatită.

Metodele imagistice

Folosite pentru diagnosticul hepatopatiei grase nealcoolice sunt: ecografia, ultrasonografia elastografică, ultrasonografia ARFI, tomografia computerizată, rezonanţa magnetică nucleară. Deşi aceste tehnici radiologice au acurateţe crescută în diagnosticarea steatozei moderate sau severe, sensibilitatea lor variază în cazul pacienţilor cu obezitate morbidă. Cea mai accesibilă metodă imagistică folosită pentru diagnosticul bolii ficatului gras nealcoolic este ecografia abdominală. Ecografic, ficatul steatozic apare hiperecogen, „strălucitor”. Creşterea ecogenităţii ficatului este difuză, uşor de evidenţiat prin comparaţie cu ecogenitatea redusă a rinichiului sau splinei. Contrastul hepatorenal este un index ecografic util în cuantificarea steatozei hepatice.

Ultrasonografia elastografică (tranzitorie) este o metodă mult mai sensibilă pentru stadializarea fibrozei hepatice faţă de tehnicile folosite în mod curent şi, cu ajutorul ei, se poate determina rigiditatea ţesutului hepatic, ştiindu-se, de altfel, că rigiditatea ficatului este corelată cu gradul său de fibroză. Tomografia computerizată – CT şi RMN – sunt alternative imagistice utile diagnosticului de NAFLD dar limitate din cauza costurilor mari şi informaţiilor limitate ce le aduc.

Cum poate fi tratată hepatopatia

Deşi „epidemia” obezităţii şi a diabetului zaharat a depăşit graniţele etnice şi geografice, crescând şi incidenţa bolii ficatului gras nealcoolic, putem afirma că terapia hepatopatiei grase nealcoolice nu este standardizată, aceasta adresându-se, în special, factorilor de risc ai acestui sindrom: rezistenţă la insulină, dislipidemia, obezitatea, hipertensiunea arterială. Intervenţiile terapeutice se adresează, mai ales, pacienţilor cu steatohepatită, ţinând cont de potenţialul său evolutiv spre fibroză hepatică. Managementul iniţial al hepatopatiei grase nealcoolice se referă la scăderea în greutate, prin schimbarea stilului de viaţă, respectiv exerciţii fizice aerobe şi dietă.

Deoarece rezistenţa la insulină este implicata în peste 80% din cazurile de  steatohepatită, scopul terapiei medicamentoase este să crescă sensibilitatea la insulină.

Tratamentul hipolipemiant

Este folosit la pacienţii cu hepatopatie grasă nealcoolică, ştiut fiind faptul că hipertrigliceridemia şi reducerea valorilor serice ale HDL-Colesterolului sunt trăsături definitorii ale sindromului metabolic. Deoarece stresul oxidativ joacă un rol important în patogeneza multifactorială a bolii ficatului gras nealcoolic au existat câteva studii realizate în scopul evaluării eficienţei tratamentului antioxidant în rândul acestor pacienţi. În prezent, se studiază beneficiul administrării acidului ursodeoxicolic, un hepatoprotector eficient, în tratamentul bolii hepatice nealcoolice. Biotehnologia a revoluţionat spectrul farmacologic şi a dat speranţe în dezvoltarea a noi agenţi terapeutici pentru tartamentul pacienţilor cu NAFLD.  În prezent, se află în desfăşurare studii cu un inhibitor oral al caspazei, GS9450, la pacienţii cu steatohepatita, ştiut fiind că, caspaza este o protează ce intervine în apoptoza hepatocitară ce conduce, în final, la steatohepatită.

Concluzii

În concluzie, putem spune că, este necesară o înţelegere mai bună a multiplelor mecanisme fiziopatologice ce stau la baza hepatopatiei grase nealcoolice pentru a elabora terapii ţintite pentru prevenirea, respectiv, tratarea pacienţilor cu steatohepatita nealcoolică, ţinând cont, astfel, de potenţialul ei evolutiv spre ciroza şi complicaţiile hipertensiunii portale.

Pentru ABONAMENTE și CREDITE DE SPECIALITATE click AICI!

Referinţe bibliografice: 

1. Ludwig J, Viggiano TR, McGill DB, Nonalcoholic steatohepatitis: Mayo Clinic experiences with a hitherto unnamed disease. Mayo Clin Proc 1980; 55: 434- 8;
2. Ong JP, Pitts A, Younossi ZM, et al. Increased overall mortality and liver-related mortality in non-alcoholic fatty liver disease. J Hepatol 2008; 49 (4): 608- 12;
3. Obesity and Overweight. World Health Organization Web site. Accessed December 10, 2007;
4. Ford ES, Giles WH, Dietz WH. Prevalence of the metabolic syndrome among US adults: findings from the Third National Health and Nutrition Examination Survey. JAMA 2002; 287: 356-9;
5. Marchesini G, Bugianesi E, Forlani G, et al. Nonalcoholic fatty liver disease, steatohepatitis and the metabolic syndrome. Hepatology  2003; 37 (4)- 917-23;
6. Clark JM, Brancati FL, Diehl AM. The prevalence and  etiology of elevated aminotransferase levels in the United States.  AM J Gastroenterol –  2003; 98 (5)- 960-7;
7. McCoullough AJ. The epidemiology and risk factors of NASH. In: Farell GC, George J, Hall P, editors. Fatty liver disease: NASH and related disorders Oxford UK: Blackwell Publishing; 2005. P.  23-7;
8. Weston SR, LeydenW, Murphy R. Racial and ethnic distribution of nonalcoholic fatty liver in persons with newly diagnosed chronic liver disease. Hepatology-   2005 ; 41(2): 372-9;
9. Caldwell SH, Harris DM, Patrie JT. Is NASH underdiagnosed among African Americans? AM Gastroenterol-   2002;  97(6): 1496-500;
10. Talvensaari KK, Lanning M, Tapainen P, et  al. Long –time survivors of chilhood cancer have an increased risk of manifesting the metabolic syndrome. J Clin Endocrinol  Metab 1996; 81 (8): 3051-5.

Dr. Tribus Laura

medic primar Medicina Interna si Gastroenterologie
Spitalul Universitar de Urgenta Bucuresti