Hernia de disc lombara: diagnostic si tratament actual

Cum poate fi trata hernia de disc

Tratamentul herniei de disc lombare consta in tratament medicamentos si chirurgical.

Pentru ABONAMENTE și CREDITE DE SPECIALITATE click AICI!

Tratament medicamentos pentru hernie de disc lombara

• Repaus la pat, maximum 7 zile. Prelungirea repausului la pat are consecinte psihice negative, deoarece pacientul are impresia de om bolnav.
•  Proceduri fizio-kineto-terapeutice. Aceste proceduri se recomanda pentru efectul relaxant muscular, antialgic si tonic general. Masajul, aplicarea locala de caldura (parafina, diatermice, ultrasunete) sau de frig (gheata si masajul cu gheata), precum si stimularea electrica nervoasa transcutanata sunt larg folosite in tratamentul conservator al durerilor de spate. Ele urmaresc controlul durerii si al procesului inflamator, refacerea amplitudinii miscarilor, precum si asimilarea exercitiilor fizice de catre pacient, in scopul continuarii acestora la domiciliu.
• Medicatia antialgica. Aceasta medicatie este folosita in cazul durerilor lombare usoare sau moderate. Se recomanda paracetamolul in cantitate de 2-3 grame pe zi fractionat la 4-6 ore sau tramadolul de 50 si 100 mg, maximum 200 mg pe zi fractionat de 2-3 ori pe zi.
• Analgeticele opioide. Se prescriu pacientilor cu dureri intense: codeina 40-60 mg/ore. Se asociaza cu antiinflamatoare nesteroidiene (AINS). Opioide mai puternice se folosesc numai in cazuri speciale, cand celelalte mijloace terapeutice nu au dat rezultate. Aceasta medicatie trebuie folosita cat mai putin in regim ambulatory.
• AINS au efecte antiinflamatorii si antialgice. In cazul pacientilor cu risc de a dezvolta leziuni digestive, se folosesc preparate cu actiune cat mai selectiva pe COX2: meloxicam (movalis) 7,5mgx2/zi, nimesulid (aulin) 100mgx2, celecoxib (celebrex) 100mgx2/zi. Pentru a obtine o analgezie rapida, pot fi folosite preparate din grupul oxicamilor (piroxicam, flamexin) sau derivati de acid propionic (ketoprofen, tador). AINS se folosesc 2-4 saptamani.
• Terapia injectabila locala se poate folosi concomitent cu metodele precedente. Se fac infiltratii paravertebrale in punctele dureroase cu amestec de xilina si diprofos sau dexametazona.
• Preparate miorelaxante se folosesc in asociere cu AINS in perioada de contractura musculara. Acestea sunt clorzoxazona, miolastatul sau mydocalmul. Doza este de 50 mg de 3 ori pe zi.
• Administrarea de anxiolitice si antidepresive.
• Alte proceduri folosite in durerea lombara sunt reprezentate de: acupunctura, elongatii si terapie fizica manuala.

Cum pot fi prevenite recurentele de hernie de disc lombara

Pentru a preveni recurentele, pacientul trebuie educat in ceea ce priveste tipurile de miscari permise si interzise, dozarea efortului, protectia coloanei. La nevoie, se recomanda schimbarea locului de munca sau imbunatatirea ergonomiei acestuia. Pacientii cu status educational precar, cei deprimati, cu satisfactii profesionale reduse si cei care primesc compensatii materiale pe perioada episodului dureros acuza mai frecvent recurente ale bolii.

Hernia de disc lombara si tratamentul chirurgical

Scopul tratamentului chirurgical in HDL este disparitia durerii, asociata cu reducerea morbiditatii, conservarea anatomiei si pastrarea miscarii normale a segmentului afectat.

Indicatii

• Daca tratamentul medicamentos nu da rezultate: 85% din pacientii cu HDL in puseu acut se vor ameliora fara operatie. Daca dupa 4-8 saptamani de la debut durerile si amortelile pe picior nu se amelioreaza, se va opera.

Hernia de disc lombara si sindromul cozii de cal

Sindromul coada de cal, produs de hernia de disc mediana cel mai frecvent avand canal vertebral stenozat. Se manifesta clinic prin tulburari sfincteriene: retentie urinara, adica pacientul nu mai poate urina, sau incontinenta urinara, adica pacientul pierde urina fara sa simta. Acelasi lucru se poate intampla la materii fecale cu retentie sau pierdere involuntara de materii fecale. Alte manifestari clinice sunt anestezie perianala, deficite motorii care cuprind mai multe radacini nervoase si tind sa progreseze spre paraplegie, sciatica unilateral sau bilateral, absenta reflexului achilean, disfunctii sexuale.

Hernie de disc lombara, alte complicatii

Deficitul motor progresiv (pareza EHL, SPE, SPI) – pareza sau plegia de durata foarte mare este o indicatie indoielnica de interventie chirurgicala de urgenta.

Tipuri de interventie chirurgicala pentru hernie de disc lombara

Abordurile transcanalare

Abordurile transcanalare sunt cele mai frecvente aborduri pentru HDL. Ele sunt de 2 feluri.

• Operatia deschisa, cand se face o incizie la piele de 5-6 cm, urmata de scheletizarea unilaterala a musculaturii paravertebral lombare, fenestratie si foraminotomie, urmata de discectomie;
• Operatia sub microscop operator cand Chirurgul este asezat pe scaun in spatele pacientului. Microscopul operator este plasat la 50 cm de plaga operatorie. Timpii operatori sunt aceiasi ca pentru operatia deschisa, incizia la piele fiind de numai 3 cm urmata de fenestratie si foraminotomie cu amendamentul ca se lucreaza sub microscop operator incepand cu timpul de indepartare a ligamentului galben. In prezent, aceasta este tehnica standard a discectomiei lombare. In unele cazuri, se poate indeparta numai fragmentul liber (sechestrul) care comprima radacina nervoasa.

Diferentele dintre tehnica cu microscopul operator si tehnica deschisa

Tehnica cu microscopul operator are avantaje fata de tehnica deschisa: incizie la piele mai mica si evidentierea mult mai buna a radacinii nervoase, sacului dural, venelor epidurale si discului herniat, precum si cicatrice epidurala mica, rezultat al unui abord mic. Pacientul poate pleca acasa dupa 24 ore de la operatie. Daca prin evacuarea sechestrului liber sau subligamentar se decomprima radacina nervoasa si sacul tecal, chiuretarea spatiului discal nu se mai face.

Hernia de disc lombara si riscul recidivei in cazul tehnicii cu microscop operator

Prin pastrarea materialului discal sanatos in spatiul intervertebral, cat si a structurilor osoase articulare si epidurale, se obtine o rata de succes foarte mare, cu putine complicatii intraoperatorii si postoperatorii si o rata de recidiva scazuta. Se presupune ca probabilitatea de recidiva este redusa, invers proportional cu cantitatea de material discal extrasa, fara sa existe o dovada stiintifica a acestei ipoteze. Riscul recidivei herniei de disc operate prin tehnica cu microscop operator este de 4-9%.

Aborduri intradiscale

• Chimonucleoliza – metoda prin care li se injecteaza percutan intradiscal chimopapaina pacientilor cu sciatica si protruzie discala pentru a dizolva enzimatic nucleul pulpos prin hidroliza mucoproteinei.
• Chirurgia spinala minim invaziva se bazeaza pe efectuarea interventiei chirurgicale printr-o incizie mica si se face prin:

a. nucleotomie manuala percutana, care consta in evacuarea partiala a materialului discal si scade presiunea intradiscala;

b. discectomie percutana lombara automata, un sistem de aspiratie-taiere pentru indepartarea materialului discal;

c. discectomie cu laser;

d. discectomie cu endoscopie percutana.

Combaterea durerii postoperatorii

Durerea postoperatorie in hernia de disc lombara poate fi explicata de inflamatia produsa de substante biochimice sau de deformarea mecanica a tesuturilor lombare. Administrarea postoperatorie de dexametazona 1 fiola la 12 ore sau ketorolac 30 mg la fiecare 12 ore scade durerea postoperatorie. Dupa operatie, pacientul va incepe imediat un program de recuperare neuromotorie pentru intarirea musculaturii paravertebrale lombare si electrostimulare in caz de pareza. Pentru evitarea miscarilor bruste care pot declansa durere la nivelul coloanei lombare, pacientul va purta postoperator un brau-lombostat 4-6 saptamani.

O hernie de disc lombara operata poate recidiva

Recidiva variaza intre 4-11% in diferitele serii. Prin recidiva se intelege o HDL la acelasi nivel cu cel operat anterior, dupa un interval nedureros de cel putin 6 luni dupa prima operatie.

Aproximativ 1/3 apar in primul an postoperator. HDL recidivata se opereaza daca pacientul are semne si simptome neurologice care nu cedeaza la tratament medicamentos, fizioterapie, kinetoterapie.

Referinte bibliografice:

1. Danil Adam, Neurochirurgie, Curs pentru rezidenti, Editura didactica si pedagogica, 2005;
2. Greenberg MS, Handbook of Neurosurgery, Greenberg Graphics Inc, Lakeland,1993;
3. Jaques Duparc, Surgical Tehniques in ortopaedics and traumatology, volume 2, Spine, Elsevier, 2003;
4. Caspar W. A new surgical procedure for lumbar disc herniation. Adv Neurosurg. 1977;
5. Williams RW. Microlumbar discectomy. Spine 1978;
6. Silvers HR Microsurgical versus standard lumbar discectomy. Neurosurgery 1988;
7. Maroon JC. Percutaneous automated discectomy. A new approach to lumbar surgery. J. Neurosurg 1987;
8. Postacchini. Microdiscectomy in treatment of herniated lumbar disc.1992;
9. Wilson. Microsurgical lumbar discectomy. Neurosurgery 1979;
10. Kramer. Operation des lumbalen Bandscheibenvorfalls mit der Microtechnik.Z. Ortop 1983.

Remus Iliescu

medic primar neurochirurg, Spitalul Clinic de Urgenta "Sf. Pantelimon", Bucuresti, medic colaborator Spitalul Sanador