Hiperkaliemie – cauze, simptomatologie și recomandări pentru management

Potasiul este un electrolit esențial pentru funcționarea optimă a nervilor, mușchilor inclusiv a inimii, el se găsește intracelular și este unul din factorii majori ce determină volumul celular şi osmolalitatea fluidelor organismului. Hiperpotasemia denumită și hiperkaliemie este reprezentată de nivelul crescut al potasiului în ser, peste valorile normale > 5 mEq/l și este o tulburare amenințătoare de viață.

Când vorbim despre hiperkaliemie, vorbim de trei tipuri de hiperkaliemie, clasificate în funcție de nivelul potasiului:

• ușoară: 5 – 5.9 mEq/l (mmol/l);
• moderată: 5.1 – 6.0 mEq/l (mmol/l);
• foarte severă: > 6.0 mEq/l (mmol/l).

Hiperkaliemie – cauze

Cauzele hiperkalemiei sunt multiple, in general hiperkalemia este data de o boală renală, dar există o multitudine de alte cauze. În funcție de patogenie, cauzele pot fi după cum urmează să le detaliem în următoarele rânduri.

Aport crescut:

• diuretice care economisesc K+;
• inhibitorii enzimei de conversie;
• blocanții receptorilor de angiotensină;
• suplimente de K+;
• inhibitorii de calcineurină (ciclosporina, tacrolimus);
• substituenții de sare alimentară;
• aminoacizi;
• fructe;
• heparină;
• manitol;
• digitală.

Migrarea potasiului între spațiul intracelular și extracelular modificată:

• acidoză respiratorie;
• deficit de insulină și cetoacidoză diabetică – migrarea dramatică a K+;
• acidoză metabolică;
• rabdomioliza datorată traumatismelor, arsuri masive, exercițiilor fizice intense, ischemia acută a membrelor, prin distrucțiile celulare mari;
• alcoolismul masiv;
• anumite medicamente, cum ar fi succinilcolina, pot cauza hiperkalemie severă acută, particular în bolile în subacute neuromusculare;
• sindromul de liză tumorală apărut în urma chimioterapiei;
• paralizia periodică hiperkalemică boală rară autozomal dominantă, disfuncție a canalelor de natriu în mușchii scheletici.

Excreție scăzută:

• în scăderea ratei de fitrare glomerulară dată de leziune acută de rinichi sau boli cronice de rinichi (de regulă hiperkalemia apare când filtrarea glomerulară scade sub 30 ml/min), disfuncții tubulare datorate deficienței de aldosteron;
• HIV poate deteriora rinichii, de asemenea tratamentul pentru HIV, biseptolul;
• insuficiența cardiacă congestivă, datorită blocanților receptorilor de angiotensină II, beta-blocanților, ce interferă cu excreția.

Simptomatologie

Hiperkaliemia poate fi de la asimptomatică până la prezentarea unor simptome severe care ameninta viața:

• oboseală, slăbiciune;
• senzație de furnicături, amorțeli;
• greață, vărsături;
• dificultăți în respirație;
• dureri în piept;
• palpitații și bătăi neregulate;
• paralizie.

Diagnostic de hiperkaliemie

Diagnosticul hiperkalemiei se bazează pe examenul clinic si paraclinic.

Anamneză: poate da indicii referitoare la etiologie, detalii referitoare la istoricul medical (de exexplu: boli renale cu insuficiență renală) și la ingestia de medicamente care pot da hiperkaliemie.

Examen fizic:

• cardiovascular: poate include hipertensiune, de asemenea aritmii și semne de insuficiență cardiacă, semne de infarct miocardic, stop cardiorespirator;
• muscular: slăbiciune, fasciculații, dureri musculare, insuficiență respiratorie;
• neurologic: amorțeli, parestezii, paralizie, hiporeflexie;
• țesut cutanat: icter la pacienții cu conditii hemolitice, edeme declive ca parte a bolii renale sau poate ca semn de scădere a perfuziei;
• alte semne fizice țin de boala de bază care a declanșat hiperkalemia.

Teste de laborator:

• potasiu în sânge peste limita normală >5 mEq/L – trebuie verificată/exclusă pseudo-hiperkalemia, care apare când proba este hemolizată (caue de hemoliză – staza cu garoul prelungită peste 1 min, trauma mecanică, ac subțire de recoltare, centrifugare necorespunzătoare, temperatură improprie), pumn strâns al pacientului prea mult timp în decursul recoltării. Pseudo-hiperkalemia apare și în probele cu limfocitoză sau trombocitoză;
• urea serică, creatinina, sumar de urină pentru evaluarea boilor renale;
• potasiul urinar, sodiul si osmolaritatea poate ajuta la evaluarea cauzei;
• calciul seric se verifică deoarece hipocalcemia poate accentua efectele kiperkalemiei la nivel cardiac;
• hemoleucograma pentru decelarea leucocitozei și trombocitozei;
• glucoza și echilibrul acido-bazic se evaluează la diabeticii cu suspiciune de acidoză;
• LDH la cei cu suspiciune de hemoliză;
• CK si mioglobina urinară în suspiciune de rabdomioliză;
• acidul uric și fosforul în suspiciune de sindrom de liza tumorală;
• determinarea nivelului de cortizol si aldosteron pentru depistarea deficienței de mineralocorticoizi. 

EKG:  scurtarea intervalului QT, unde T înalte în faza inițială. Potasiul > 6.5 mEq/L (> 6.5 mmol/L) provoacă o încetinire suplimentară a conducerii cu lărgirea intervalului QRS, dispariția undei P și aritmii ventriculare, fibrilația ventriculară sau asistolia.

Imagistica: nu este folosită ca prima linie de diagnostic, ajuta în depistarea cauzei hiperkalemiei.

Tratament în hiperkaliemie

Tratamentul hiperkalemiei are ca scop principal eliminarea excesului de potasiu și stabilizarea inimii.

Prima masură luată în cazul hiperkalemiei este oprirea aportului de potasiu prin stoparea medicamentelor ce determină hiperkalemie (acestea se înlocuiesc conform afecțiunii de baza) și ca măsură generală, dietă adecvată fără alimente bogate în potasiu, În paralel cu managementul hiperkalemiei, trebuie corectate cauzele care nu sunt ireversibile.

Strategia de reglare a hiperkalemiei cuprinde mai multe măsuri, după cum urmează să detaliem.

Stabilizarea membranei celulare prin administrarea de calciu este prima linie de terapie în aritmiile și modificările ECG date de hiperkalemie. De regulă se administrează gluconat de calciu 10% (clorura de calciu ar conține de trei ori mai mult calciu, dar este foarte iritantă pentru vasele periferice, se poate administra în cateter venos central sau periferic în stop cardiac). Trebuie precauție la pacienții care iau digoxină datorită riscului de precipitare a aritmiilor date de hiperkalemie.

Calciul se administrează iv, 1-3 fiole de 10 ml în decurs de 2-5 minute, efectul instalându-se în 2-5 minute după administrare. Daca nu apare efect, se repetă doza.

Transferul potasiului către spațiul intracelular se face prin administrarea de:

• insulina și glucoza sau insulina singură la cei cu hiperglicemie, vor determina intrarea potasiului în celulă. Se administrează 10 UI insulin tamponată cu 500 ml glucoză 10% pentru a nu scădea glicemia sub valorile normale.
• agentii beta-2 adrenergici (de exemplu: salbutamol) în doze mai mari ca pentru cele folosite în bronhodilatație
• în caz de acidoză metabolică se administrează bicarbonat de sodiu 8,4 % 50 ml

in aproximativ 15 min. Bolusul este mai puțin eficient.

• epinefrina iv nu se folosește pentru hiperkalemie din cauza riscului crescut de angină.

Eliminarea potasiului se face prin administrarea de:

• diuretice de ansă (furosemid fiole de 20 mg). Eficacitatea este mai mare la pacienții care sunt bine hidratați sau după ce se reface volemia anterior. Acestea au eficacitate mai redusă în caz de alterare a funcției renale.
• rășini schimbătoare de ioni (sodium polystyrene sulfonat) fixează potasiul în intestine, la schimb cu sodiul (aici trebuie precauție în ce privește creșterea sodiului, mai ales la cei cu oligurie). La pacienții care nu pot tolera administrarea orală datorită greții sau altor cauze, aceleași doze se administrează prin clisma. Clisma nu este eficientă la pacienții cu ileus și nu se administrează la cei suspecți de abdomen acut.
• chelatori de potasiu (patiromer si ciclosilicat sodiu zirconiu) nu sunt recomandate pentru tratamentul de urgență al hiperkalemiei potasiului datorită faptului ca aceste medicamente au eficiențăa abia peste 2 ore.

Hemodializa trebuie instituită prompt cand tratamentul medical de urgentă este ineficient în special la pacienții cu boli severe cronice de rinichi sau injurii acute ale rinichilor.

Dializa trebuie considerată ca prima linie de tratament la bolnavii cu boli renale finale si hiperkalemie, ei fiind supusi unui risc crescut de progresie către o hiperkalemie mai severă si aritmii cardiace severe.

La pacientii cu hiperkalemie cronică, adica recurentă care au nevoie de administrarea de medicamente ce cresc potasiul, se pot indica chelatori de potasiu zilnic, pentru a scădea absorbția potasiului la nivelul intestinului.

Concluzii

După cum am văzut, hiperkalemia poate fi o afecțiune fatală, ea trebuie depistată rapid și tratată corespunzător, prin strategii elaborate, complicațiile și aritmiile care apar putând fi fatale pentru pacient.