Hiperplazia benignă de prostată, managementul simptomelor

Hiperplazia benignă de prostată este o afecțiune specifică bărbatului, din ce în ce mai frecventă cu înaintarea în vârstă. Simptomele sunt deranjante, pot afecta calitatea vieții și pot fi severe, astfel încât să necesite tratament chirurgical. Tratamentul medicamentos poate controla simptomele și poate reduce sau amâna nevoia intervenției chirurgicale.

Se utilizează medicamente cu diferite tipuri de mecanisme: antagoniști ai receptorilor adrenergici alfa1 (pentru relaxarea prostatei și a uretrei), inhibitori ai ezimei 5 alfa-reductază (care scad activarea androgenilor), antagoniști muscarinici (care relaxează musculatura vezicii urinare) sau inhibitori de 5-fosfodiesterază (care ameliorează și disfuncția erectilă care poate însoți hiperplazia benignă de prostată).

Prostata și hiperplazia benignă de prostată

Hiperplazia benignă de prostată (HBP) afectează bărbații odată cu înaintarea în vârstă. Prevalența HBP este de aproximativ 40% la bărbații între 40 și 50 de ani, crescând cu vârsta, astfel încât 90% din bărbații peste 80 de ani manifestă simptome asociate HBP [1]. Prostata este o glandă de 15-20 g, situată anterior rectului, sub vezica urinară, înconjurând uretra proximală. Rolul ei este de a secreta 20-40% din fluidul ejaculat și de a conferi secrețiilor ejaculate un efect antibacterian, probabil datorită conținutului crescut de zinc [2].

Cauzele și simptomele hiperplaziei benigne de prostată

Simptomele HBP apar ca urmare a influențelor unor factori statici și unor factori dinamici. Factorii statici sunt reprezentați de creșterea în volum a prostatei, stimulată hormonal (androgeni și estrogeni). Această creștere în dimensiuni determină obstrucția fluxului urinar. Factorii dinamici sunt reprezentați de stimularea receptorilor alfa1 adrenergici în prostată, cu îngustarea lumenului uretral [2].

Simptomele HPB se clasifică în simptome obstructive și simptome iritative. Simptomele obstructive sunt ezitarea la urinare, flux urinar slab, dificultate de a elimina urina, micțiuni prelungite, senzație de golire incompletă a vezicii urinare, retenție urinară [2]. Simptomele iritative sunt imperiozitatea micțională și incontinența urinară aferentă, urinările frecvente, nocturia [2].

Complicațiile hiperplaziei benigne de prostată

HBP poate prezenta complicații, dintre care unele serioase, necesitând intervenții chirurgicale. Pot apărea retenția urinară acută, dureroasă, care poate duce la insuficiență renală acută. Alte complicații sunt hematuria, incontinența urinară de prea plin (din cauza supraîncărcării de volum a vezicii urinare), vezica instabilă, infecții recurente ale tractului urinar rezultate din staza urinară, diverticuli ai vezicii urinare, pietre vezicale. Din cauza obstrucției prelungite la ieșirea urinei din vezică se poate instala insuficiența renală cronică [2].

Abordarea terapeutică 

Tratamentul farmacologic poate să nu fie necesar la pacienții care nu prezintă disconfort legat de simptome și care nu au complicații. Pot fi suficiente monitorizarea atentă și periodică și modificările comportamentale. Medicamentele se administrează pentru controlul simptomelor de intensitate moderată. Dacă apar complicații, sau când simptomele nu mai sunt controlate adecvat cu ajutorul medicamentelor, diferite tehnici chirurgicale reduc dimensiunile prostatei și restabilesc fluxul urinar.

Intervenții nefarmacologice în hiperplazia benignă de prostată

Intervențiile nefarmacologice se pot aplica singure sau asociat altor tipuri de intervenții medicamentoase [1]. Reducerea aportului de lichide în anumite momente ale zilei poate să scadă frecvența urinară. Totuși, hidratarea corespunzătoare este importantă pentru că o urină concentrată este iritantă, provocând imperiozitate micțională, iar în timp poate conduce la apariția calculilor vezicali. Se recomandă limitarea consumului de cafea și alcool. Acestea pot avea efect diuretic și iritant, sporind frecvența urinărilor și agravând imperiozitatea micțională. Diferite tehnici de relaxare și de respirație pot ajuta pacientul să nu mai fie atât de preocupat de mersul la toaletă. Pacientul trebuie educat în a-și antrena vezica urinară, prin încurajarea amânării urinării atunci când apare imperiozitatea, pentru a crește capacitatea de stocare a vezicii urinare și a intervalului dintre urinări.

Cancerul de prostată: care sunt simptomele și cum este diagnosticat?

Întreaga listă a medicamentelor pacientului trebuie analizată pentru a le identifica pe cele care agravează HPB; farmacistul poate oferi soluții de înlocuire a medicamentelor ofensatoare. Farmacistul se poate implica în optimizarea timpului de administrare. Diureticele pot fi deranjante în HBP simptomatică, deoarece cresc cantitatea de urină eliminată și frecvența urinărilor. Constipația agravează simptomele HPB, așa că ea trebuie corectată. Urinarea din poziția șezând poate fi mai confortabilă în cazul pacienților cu HBP, și ei trebuie învățați să urineze de două ori la rând, pentru a goli complet vezica.

Medicamante care pot agrava hiperplazia benignă de prostată

Multe medicamente pot agrava simptomele HBP, de aceea ele trebuie evitate la bărbații care suferă de această afecțiune [4]. Testosteronul folosit în hipogonadism determină creșterea în dimensiuni a prostatei. Decongestionantele nazale, agoniști alfa adrenergici, prezente în multe OTC-uri pentru răceală și gripă (pseudoefedrină, fenilefrină) determină contracția prostatei, cu fenomene obstructive. Agoniștii beta2 adrenergici (terbutalină) produc relaxarea detrusorului vezicii urinare și pot determina retenție urinară. Medicamentele cu efecte anticolinergice scad contractilitatea detrusorului și îngreunează micțiunea. Multe medicamente au efecte adverse secundare anticolinergice.

Astfel, antagoniștii muscarinici (oxibutinin, tolterodin, trospium, fesoterodin, solifenacin, darifenacin) pot determina retenție urinară; ei se pot folosi doar pentru tratarea simptomelor iritative ale HBP. Antiparkinsonienele trihexifenidil și biperiden au efecte anticolinergice. Antidepresivele triciclice (doxepină, clomipramină) au efecte anticolinergice și pot avea ca alternativă în HBP inhibitoarele selective ale recaptării serotoninei. Antipsihoticele de generație nouă, precum olanzapină, risperidonă, aripiprazol pot reprezenta o variantă de ales în detrimentul fenotiazinelor la pacienții cu HBP. Antihistaminicele H1 vechi (clorfeniramin) se pot înlocui cu antialergice mai noi tip loratadină, cetirizină, fexofenadină.

Tratamentul medicamentos al hiperplaziei benigne de prostată

Antagoniști alfa1-adrenergici

Antagoniștii alfa1-adrenergici (tabel 1) reduc tonusul simpatic excesiv din prostată, și permit o mai bună golire a vezicii urinare. Au eficiență similară în reducerea simptomelor HBP, dar nu reduc volumul prostatei, nu opresc progresia bolii, și nici nu amână intervenția chirurgicală [3].

Tabel 1. Antagoniști alfa1-adrenergici folosiți în HBP

Alfuzosin se folosește și în tratamentul adjuvant al sondajului vezical în retenţia acută de urină determinată de HBP, fiind indicat a se administra 3-4 zile [6]. Reacțiile adverse ale antagoniștilor alfa1-adrenergici pot limita folosirea acestora, de aceea este importantă atenta lor gestionare. Hipotensiunea ortostatică (până la sincopă) este prezentă mai ales la inițierea tratamentului. Hipotensiunea ortostatică apare din cauza blocării receptorilor alfa1 adrenergici de la nivelul vaselor de sânge, cu apariția vasodilatației; cu cât blocantul de receptori afla1 adrenergici este mai puțin uroselectiv, cu atât riscul de hipotensiune arterială este mai mare. La apariția simptomelor, pacientul trebuie să adopte poziția culcat sau șezând până la dispariția acestora. Pentru limitarea hTA ortostatice, se pot administra seara înainte de culcare. Tamsulosin pare cel mai puțin incriminat [2].

Una dintre reacțiile adverse neplăcute ale antagoniștilor alfa1-adrenergici este afectarea ejaculării. Silodosin pare a fi cel mai incriminat dintre acestea în producerea disfuncțiilor sexuale. Alte reacții adverse includ amețeli, oboseală, somnolență, lipsă de energie și cefalee. Pot să apară edeme, infecții de tract respirator superior, congestie nazală și faringită [2].

Antagoniști alfa1 adrenergici sunt contraindicați în antecedente de hipotensiune ortostatică. Pentru că se biotransformă intens la nivel hepatic, sunt contraindicați în insuficiență hepatică moderată sau severă, precum și în administrare concomitentă cu inhibitori puternici de CYP3A4 (diltiazem, cimetidină) [2]. Rar, blocantele alfa1-adrenergice pot determina o complicație a operației de glaucom sau de cataractă – sindromul intraoperator de iris flasc. Oftalmologul trebuie anunțat că pacientul ia astfel de medicamente. Acesta poate recomanda întreruperea tratamentului pentru 1-2 săptămâni înainte de operație [7].

Inhibitori de 5 alfa-reductază

Androgenii sunt hormonii sexuali masculini, responsabili de dezvoltarea penisului și scrotului, de masa musculară crescută și de libidoul normal masculin. Testosteronul este principalul androgen testicular, în timp ce androstendionul este principalul androgen secretat de suprarenale. Ambii sunt transformați de 5alfa-reductază în dihidrotestosteron (DHT), care are afinitate mai mare pentru receptorii din prostată, formând cu aceștia complexe mai stabile decât testosteronul. Androgenii stimulează creșterea prostatei.

Prin blocarea enzimei 5alfa-reductază, dutasterid și finasterid (tabel 2) inhibă formarea de DHT, cu împiedicarea efectelor hipertrofice ale acestuia la nivelul prostatei. Inhibitorii de 5alfa-reductază sunt utili la pacienții cu prostata mult mărită (peste 40 g) care nu doresc să se opereze și nu tolerează alfa-blocantele. Opresc progresia bolii și controlează simptomele. Reduc dimensiunea prostatei cu aprox. 25%. Cresc fluxul urinar. Scad riscul complicațiilor HBP.

Aceste medicamente reduc astfel nevoia de intervenție chirurgicală, dar instalarea efectului terapeutic maxim se petrece după câteva luni de administrare, de aceea evaluarea eficacității tratamentului nu se face imediat. Finasterid este un inhibitor selectiv al 5 alfa-reductaza tip II (izoforma din prostată). Scade dihidroprogesteronul prostatic cu 80-90%, iar pe cel seric cu 80% [2,9]. Dutasterid este un inhibitor neselectiv al 5 alfa-reductazei tip I și II. Suprimă rapid și complet sinteza prostatică de dihidrotestosteron și scade dihidrotestosteronul seric [2,10].

Tabel 2. Inhibitori de 5alfa-reductază folosiți în HBP

Reacțiile adverse ale inhibitorilor de 5alfa-reductază sunt disfuncțiile erectile, scăderea libidoului,  tulburările de ejaculare, ginecomastie. De multe ori, pentru tratamentul simptomelor moderate la pacienții cu prostată mult mărită se folosesc asocieri de medicamente. Pentru creșterea aderenței la tratament, pacienții aflați în tratament concomitent cu antagoniști alfa1-adrenergici și inhibitori de 5alfa-reductază pot folosi produse medicamentoase care conțin asocieri fixe de astfel de substanțe (de ex. Duodart caps. 0,5 mg dutasterid + 0,4 mg tamsulosin). Aceste medicamente au profilul farmacologic similar componentelor [11].

Inhibitori de fosfodisterază

Inhibitorii de fosfodiesterază pot fi folosiți la pacienții cu HBP care suferă și de disfuncție erectilă. Inhibitorii de 5 fosfodiesterază produc vasodilatație în corpii cavernoși.

Tadalafil (Cialis, compr. film. 10 mg, 20 mg) este indicat în Europa pentru obținerea erecției, în administrare unică pe zi, înaintea actului sexual. În Statele Unite, doze mai mici, 5 mg/zi, tadalafil poate fi folosit în tratament cronic la bărbații cu HBP și disfuncție erectilă [2].

Anticolinergicele în reducerea simptomelor hiperplaziei benigne de prostată

Pentru atenuarea simptomelor iritative moderate sau severe se pot folosi medicamente antimuscarinice. Medicamente de tipul oxibutininei (Driptane compr. 5 mg), tolterodină (Uroflow compr. film. 1 mg, 2 mg), trospium (Incontan, compr. film. 15 mg, 30 mg), fesoterodină (Toviaz, compr. elib. prel. 4 mg, 8 mg), solifenacină (Vesicare, Asolfena, Zevesin compr. film. 5 mg, 10 mg) sau darfenacină (Emselex, compr. elib. prel. 7,5 mg, 15 mg) blochează legarea acetilcolinei de receptorii colinergici, împiedicând astfel contracțiile involuntare ale vezicii urinare de orice etiologie. Cresc volumul de urină pe care vezica o poate stoca fără apariția contracțiilor. Cu cât sunt mai mai puțin selective pe receptorii M3 de la nivelul aparatului urinar, cu atât pot avea mai multe reacții secundare [2].

Asocierea Vesomni compr. cu elib. modif. 6 mg solifenacin + 0,4 mg tamsulosin, 1 compr./zi, se poate folosi moderate pentru tratarea simptomelor moderate până la severe de stocare a vezicii urinare (imperiozitate micţională, creşterea frecvenţei micţiunilor) şi a simptomelor de golire a vezicii urinare asociate BPH [12].

Farmacistul poate să consilieze utilizarea atât a medicamentele folosite în HBP, cât și să identifice în regimurile medicamentoase ale pacienților cu HBP alte medicamente care pot agrava această patologie.

Referințe bibliografice:

Farmacist primar Cristian Daniel Marineci

asist. univ., Disciplina de Farmacologie și Farmacie Clinică
Facultatea de Farmacie,Universitatea de Medicină și Farmacie „Carol Davila”, București