Hipertensiunea arterială în sarcină

HTA (hipertensiunea arterială) gestațională este definită prin valori ale TA (tensiunii arteriale) sistolice mai mari de 140 mmHg şi/sau valori ale TA diastolice mai mari de 90 mmHg. Afectează cca. 10% din femeile însărcinate, fie ca HTA cronică preexistentă, HTA de sarcină sau preeclampsie şi reprezintă o cauza importantă de morbiditate și mortalitate materne şi fetale. Factorii de risc pentru apariția HTA în sarcină includ obezitatea, vârsta maternă sub 18 sau peste 35-40 de ani, afecțiuni cronice preexistente, diabet zaharat, anomalii placentare sau predispoziția genetică. Ghidurile în vigoare în acest moment recomandă menținerea unei TA cu valori mai mici de 160/110 mm Hg. Complicațiile HTA gestaționale afectează atât mama, cât şi fătul, cu risc crescut de deces, naştere prematură, avort spontan, restricție de creştere intrauterină şi greutate mică la naştere.

Definiție: creşterea TA peste 140/90 mmHg în timpul sarcinii sau înainte de vârsta gestațională de 20 de săptămâni. În cazul în care creşterile apar pentru prima dată după 20 de săptămâni de gestație, este necesară monitorizarea atentă pentru riscul de apariție a preeclampsiei [8,12].

Hipertensiunea la vârstnici: efecte și management

Clasificarea hipertensiunii

• HTA primară, cunoscută şi ca HTA esențială – apare în cca. 90-95% din cazuri;

• HTA secundară, apare în cca. 5-10% dintre cazuri. Este cauzată de existența unor afecțiuni cronice:

• renale – sindromul rinichilor polichistici, afecțiuni glomerulare sau interstițiale;

• arteriale – stenoza arterei renale;

• endocrinologice – feocromocitom, hipo sau hipertiroidism, hiperparatiroidism, hipersecreție suprarenaliană sau de hormon de creştere;

• contraceptive orale combinate – utilizate pe perioade lungi.

Epidemiologie

• HTA cronică afectează până la 20% din femeile de vârstă fertilă, iar dintre acestea circa 1/5 dezvoltă preeclampsie în cursul unei sarcini;
• HTA de sarcină afectează aproximativ 10% din totalul sarcinilor astfel:
• HTA esențială este întâlnită în 1% din sarcini;
• HTA gestațională nou instalată în aproximativ 5-6% din cazuri;
• preeclampsia apare în 3-5% din sarcinile respective.

HTA gestațională

Reprezintă hipertensiunea cu debut după 20 de săptămâni de sarcină la o pacientă anterior normotensivă, fără semne de proteinurie şi urmată de dispariția completă post-partum într-un interval de până la 12 săptămâni [12].

Riscuri

O tensiune diastolică în sarcină cu valori peste 110 mmHg:

• creşte riscul de ruptură sau dezlipire de placentă, restricție de creştere intrauterină a fătului şi/sau deces;
• risc de apariție a diabetului zaharat gestațional;
• risc de preeclampsie;
• hemoragii prelungite la naştere;
• trombembolism;

Pe termen lung hipertensiunea de sarcină, chiar dacă este tranzitorie, poate fi asociată cu apariția ulterioară de HTA cronică.

Preeclampsia și eclampsia

Patogenia şi mecanismele exacte de apariție a preeclampsiei nu au fost încă elucidate complet, deşi există o serie de teorii referitoare la factorii declanşatori.

Definiție

Preeclampsia reprezintă hipertensiunea de sarcină asociată cu proteinuria peste 300 mg/24 h. Eclampsia este definită prin apariția de convulsii tonico-clonice la o gravidă cu preeclampsie [7]. Principalul factor declanşator evidențiat în mod clar este reprezentat de remodelarea deficitară a arterelor spiralate placentare, fapt ce duce la o oxigenare scăzută a placentei şi la apariția secundară a ischemiei placentare cu creşterea stresului oxidativ.

Pe termen lung, ischemia placentară conduce la eliberarea de factori proinflamatori locali şi angiogenetici cu îngustarea şi spasmul arteriolelor de la nivelul placentei. Efectul asupra vascularizației placentare duce la apariția infarctelor placentare şi afectarea fluxului sangvin către făt.

Efectele preeclampsiei asupra mamei

• Creştere ponderală marcată, de obicei prin apariția de edeme importante şi restricție lichidiană;
• Edeme progresive la nivelul extremităților – specific nu numai la membrele inferioare, dar şi la membrele superioare sau pe zona feței;
• Creşterea tensiunii arteriale cu variații largi în 24 de ore prin hipersensibilitate la acțiunea angiotensinei II şi a adrenalinei, spre deosebire de sarcina normală unde scade sensibilitatea la hormonii adrenergici.

Efectele preeclampsiei asupra fătului

• Scăderea fluxului placentar cu reducerea secundară a frecvenței cardiace fetale;
• Restricție de creştere;
• Oligohidramnios [8,10].

Factori de risc materni

• Prima sarcină;
• Vârsta sub 18 sau peste 35-40 de ani;
• Istoric de preeclampsie (sarcinile anterioare);
• Rasa neagră;
• Obezitatea sau creştere ponderală marcată în timpul sarcinii;
• Intervalul între sarcini mai mic de 2 ani sau peste 10 ani;
• Istoric de hidrops fetal;
• Multiparitate;
• Boala trofoblastică gestațională în antecedente.

Boli cronice preexistente ca factori de risc pentru HTA gestațională

• HTA esențiala primară;
• HTA secundară;
• Diabetul zaharat preexistent;
• Afecțiunile renale cronice;
• Trombofilia;
• Tratamentul cu inhibitori ai recaptării serotoninei înainte de primul trimestru de sarcină [11].

Semne și simptome

• Cefalee cu debut brusc, localizată frontal, asemănătoare unei migrene;
• Dureri epigastrice sau de abdomen superior – prin hepatomegalie;
• Edeme progresive sau creştere rapidă în greutate ca urmare a edemelor cu localizare la extremități și îndeosebi de membre superioare sau față, persistente, ireversibile;
• TA crescută – ideal măsurarea TA se face în poziție șezând, deoarece în decubit dorsal sau lateral stâng pot apărea valori false prin presiunea uterului pe vena cavă inferioară sau scăderea TA la brațul opus decubitului lateral. O TA sistolică mai mare de 160 mmHg sau TA diastolică peste 110 mmHg semnifică o afectare severă;
• Afectarea vederii – prin vasospasm retinian – este reversibilă post-partum după rezoluția modificărilor tensionale şi a retenției lichidiene;
• Iritabilitate crescută;
• ROT vii;
• Apariția zgomotului 4 la auscultație poate semnifica hipertrofie ventriculară stângă sau disfuncție diastolică severă;
• Modificări aterosclerotice la nivel carotidian sau retinian din cauza unei HTA mai vechi [9,12].

Trebuie acordată o mare atenție la vârsta sarcinii, deorece o HTA diagnosticată la o vârstă gestațională mai mică de 20 de săptămâni cu/fără criterii de preeclampsie poate apărea în contextul unei boli trofoblastice gestaționale sau a unei sarcini molare. Toate studiile de până acum au concluzionat ca TA în sarcină nu trebuie să depășească 160/110 mmHg din cauza riscului crescut de accidente vasculare, deces, avort spontan sau afectare fetală cu naştere prematură, deficit de creştere intrauterină sau necesitatea terapiei intensive neonatale pentru copiii născuți din mame cu HTA necontrolată.

Pentru ABONAMENTE și CREDITE DE SPECIALITATE click AICI!

Ghidurile din Marea Britanie recomandă menținerea unei presiuni diastolice peste 80 mmHg pentru păstrarea unui flux placentar adecvat. Ghidurile canadiene atestă că tratamentul HTA în sarcină se inițiază pentru valori ale TA sistolice între 140-159 mmHg şi/sau TA diastolică între 80-109 mm Hg, iar pentru HTA severă cu TA sistolică peste 160 mmHg şi/sau TA diastolică peste 110 mmHg, tratamentul trebuie inițiat urgent pentru a reduce complicațiile materno-fetale.

În prezent este în desfăşurare un studiu multicentric randomizat în SUA (CHAP – Chronic Hypertension and Pregnancy) care include gravide cu HTA cronică tratată cu un singur antihipertensiv sau netratate şi care au TA cu valori între 140-159/90-104 mmHg. Studiul va urmări complicațiile care pot apărea până în primele 2 săptămâni post-partum – moarte subită fetală, naştere prematură sub 35 de săptămâni de gestație, greutate fetală mică pentru vârsta gestațională, preeclampsie severă.

Comparația se va face între două grupuri – paciente care vor primi tratament antihipertensiv pentru a menține TA sub 140/90 mmHg şi paciente care nu vor primi tratament sau doar doze minime pentru a menține TA sub 160/105 mmHg [12].

Tratament

Majoritatea societăților şi ghidurilor recomandă aceleași strategii terapeutice [1-6].

Prevenirea preeclampsiei

Au fost studiate diferite metode de prevenție a preeclampsiei printre care suplimentarea cu vitaminele C şi E ca antioxidanți şi doze mici de acid acetilsalicilic, restricție de sare, suplimente cu magneziu sau ulei de pește. Dintre acestea doar tratamentul cu doze mici de aspirină administrate înainte de 16 săptămâni de sarcină a putut fi asociat cu o reducere de aproximativ 15% a riscului de preeclampsie.

Complicațiile preeclampsiei şi HTA gestaționale

• Edem cerebral cu risc de apariție a convulsiilor;
• Hemoragie cerebrală;
• Edem pulmonar;
• Insuficiența renală acută;
• Sindromul HELLP – hemoliză, niveluri crescute ale enzimelor hepatice, trombocitopenie – secundar poate apărea hepatomegalie cu/fără disfuncție hepatică severă, infarct sau hematom subcapsular hepatic;
• Coagulare intravasculară diseminată – mai rar;
• Steatohepatită acută;
• Purpura trombocitopenică;
• Sindrom hemolitic-uremic – poate precede sindromul HELLP [10].

Concluzii

În cazul pacientelor gravide este importantă comunicarea cu medicul curant sau medicul de familie pentru a înțelege şi preveni posibilele complicații care pot apărea pe parcursul sarcinii. În cazul unor afecțiuni preexistente, trebuie evaluat şi apreciat riscul de apariție a HTA gestaționale severe sau a a preeclampsiei şi instituirea unui tratament adecvat. În paralel cu monitorizarea mamei se face şi monitorizarea fetală pentru a putea fi observate eventuale complicații sau anomalii secundare unei HTA gestaționale.

Referințe bibliografice:

1. ACOG practice bulletin no. 202: gestational hypertension and preeclampsia. Obstet Gynecol 2019; 133: e1–e25;
2. Regitz-Zagrosek V, Roos-Hesselink JW, Bauersachs J, et al. 2018 ESC guidelines for the management of cardiovascular diseases during pregnancy. Eur Heart J 2018; 39: 3165–3241;
3. Magee LA, Pels A, Helewa M, et al. Diagnosis, evaluation, and management of the hypertensive disorders of pregnancy: executive summary. J Obstet Gynaecol Can 2014; 36: 416–441;
4. Tranquilli AL, Dekker G, Magee L, et al. The classification, diagnosis and management of the hypertensive disorders of pregnancy: A revised statement from the ISSHP. Pregnancy Hypertens 2014; 4(2): 97–104;

5. Brown MA, Magee LA, Kenny LC, et al. The hypertensive disorders of pregnancy: ISSHP classification, diagnosis & management recommendations for international practice. Pregnancy Hypertens 2018; 13: 291–310;
6. Lowe SA, Bowyer L, Lust K, et al. The SOMANZ guidelines for the management of hypertensive disorders of pregnancy 2014. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2015; 55: 11–16;
7. Brown MA, Lindheimer MD, de Swiet M, et al. The classification and diagnosis of the hypertensive disorders of pregnancy: statement from the International Society for the Study of Hypertension in Pregnancy (ISSHP). Hypertens Pregnancy 2001; 20(1): IX–XIV;
8. The Task Force on Hypertension in Pregnancy. Hypertension in Pregnancy. ACOG; 2013;
9. Magee LA, Pels A, Helewa M, Rey E, von Dadelszen P, Canadian Hypertensive Disorders of Pregnancy Working Group. Diagnosis, evaluation, and management of the hypertensive disorders of pregnancy: executive summary. J Obstet Gynaecol Can. 2014 May. 36 (5):416-41;
10. Reproductive Health: Pregnancy Mortality Surveillance System. Centers for Disease Control and Prevention. Available at https://www.cdc.gov/reproductivehealth/maternalinfanthealth/pmss.html. January 31, 2017;
11. Harrison P. Preconception CV Risk Factors Explored for Gestational Hypertension, Preeclampsia. Heartwire from Medscape. Available at http://www.medscape.com/viewarticle/862695. April 29, 2016;
12. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6458675/.

Dr. Teodora Trusca

medic specialist medicină de familie, manager calitate Clinicile și Spitalul Medicover