Hipertensiunea la vârstnici: efecte și management

Managementul hipertensiunii arteriale la pacienții vârstnici

Alterările asimptomatice ale sistemului cardiovascular și renal asociate cu hipertensiunea arterială sunt stadii intermediare importante ce au legătură cu decesul sau cu unele morbidități. Evaluarea afectării mai multor organe este utilă, deoarece, dacă există mai mult de două organe afectate, riscul cardiovascular este mai mare. Reevaluarea afectării de organ în timpul tratamentului este, de asemenea, foarte importantă, deoarece oferă informații legate de evenimentele cardiovasculare sau chiar deces [16].

Urgența hipertensivă este definită ca fiind hipertensiunea arterială crescută mult ce poate afecta organele. Exemple de urgențe hipertensive includ infarctul miocardic, edemul pulmonar, ischemia cerebrală sau hemoragia, disecția de aortă, encefalopatia și insuficiența renală progresivă[17].

Managementul non-farmacologic al hipertensiunii arteriale la pacienții vârstnici

Managementul non-farmacologic al hipertensiunii arteriale include:

• modificările stilului de viață, ce pot reprezenta singurul tratament necesar pentru a preveni sau trata fomele ușoare de hipertensiune arterială;
• scăderea în greutate;
• reducerea cantității de sare consumată;
• activitatea fizică;
• consumul moderat de alcool [4].

Managementul farmacologic al hipertensiunii arteriale la pacienții vârstnici

Atunci când schimbările stilului de viață eșuează în controlarea hipertensiunii arteriale, trebuie inițiată terapia farmacologică. Siguranța și eficacitatea claselor multiple de medicamente au fost studiate în cazul vârstnicilor de-a lungul anilor. Studiile au demonstrat că terapia antihipertensivă reduce mortalitatea, riscul de accident vascular cerebral, precum și evenimentele coronariene [4].

De cele mai multe ori, există o dezbatere legată de clasa de medicamente ce trebuie utilizată ca primă intenție pentru tratarea vârstnicilor cu hipertensiune arterială. Există mai multe clase de medicamente antihipertensive ce pot preveni evenimentele cardiovasculare. Indicațiile de tratament ar trebui ghidate de prezența diabetului zaharat, accidentului vascular cerebral sau a intoleranței individuale la unele medicamente sau ale combinației acestora. Medicamentul antihipertensiv inițial trebuie început cu doza cea mai mică și crescută gradual, în funcție de răspunsul tensiunii arteriale la doza maximă tolerată [18]. Dacă răspunsul antihipertensiv la medicamentul inițial este inadecvat după atingerea dozei maxime, ar trebui adăugat încă un medicament din altă clasă. Dacă răspunsul antihipertensiv este inadecvat după atingerea maximă a două clase de medicamente, ar trebui adăugat al treilea medicament din altă clasă de antihipertensive [18].

Este recomandată scăderea hipertensiunii arteriale până la valori de 130-139 mmHg pentru tensiunea sistolică și la 80-85 mmHg pentru cea diastolică, pentru toți pacienții hipertensivi [16].

Inițial, se recomandă diureticele tiazidice ca monoterapie sau în combinație. Acestea controlează hipertensiunea arterială prin inhibarea reabsorbției sodiului și a ionilor de clor. Diureticele tiazidice sunt preferate deoarece pot scădea riscul de accident vascular cerebral și mortalitatea prin evenimente cardiovasculare la pacienții vârstnici cu hipertensiune arterială, dar și pentru că au o disponibilitate mai mare și un cost mai mic [4]. Efectele lor asupra reabsorbției de calciu constituie baza utilității în prevenirea calculilor renali și pot scădea pierderea de masă osoasă și preveni fracturile de șold. Din nefericire, însă, diureticele tiazidice au efecte adverse metabolice, inclusiv diselectrolitemii, dislipidemie și rezistența la insulină [19,20].

Medicamentele și riscul de cădere la vârstnici

IECA pot fi considerate, de asemenea, ca medicamente de primă intenție, în special dacă este prezent diabetul zaharat, infarctul miocardic sau boala renală cronică. Acestea reduc mortalitatea în cazul pacienților cu infarct miocardic și disfuncție ventriculară stângă, dar reduc și progresia bolii renale din cadrul diabetului [21,22].

Antagoniștii de calciu sunt foarte bine tolerați de vârstnici. Aceștia reprezintă un grup de medicamente cu efecte diferite asupra miocardului, funcționării nodului sinusal, conducerii atrioventriculare, arterelor periferice și circulației coronariene [23].

Este recomandată combinația de două medicamente ca tratament inițial atunci când pacienții vârstnici hipertensivi au valori crescute ale tensiunii arteriale sau prezintă risc cardiovascular crescut. Combinația mai multor clase de antihipertensive cresc eficacitatea, reduc apariția efectelor adverse, îmbunătățesc complianța, dar protejează și funcția renală [16,24].

Concluzie

Hipertensiunea arterială la vârstnic trebuie evaluată și tratată luând în considerare bolile asociate, toleranța la unele medicamente, interacțiunile medicamentoase, efectele adverse, dar și complianța. De cele mai multe ori, schimbările stilului de viață și activitatea fizică pot fi suficiente pentru tratarea formelor ușoare de hipertensiune arterială. Atunci când este necesar tratamentul farmacologic, este de preferat combinația a două sau trei clase de medicamente antihipertensive.

Referințe bibliografice:

1. Abrass IB. The biology and physiology of aging. West J Med. 1990;153:641–645;
2. Hamilton GA. Measuring adherence in a hypertension clinical trial. Eur J Cardiovasc Nurs. 2003;2:219–228;
3. Levy D, Larson MG, Vasan RS, Kannel WB, Ho KK. The progression from hypertension to congestive heart failure. JAMA. 1996;275:1557–1562;
4. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC, Green LA, Izzo JL, Jones DW, Materson BJ, Oparil S, Wright JT, et al. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7 report. JAMA. 2003;289:2560–2572;
5. Millar JA, Lever AF. Implications of pulse pressure as a predictor of cardiac risk in patients with hypertension. Hypertension. 2000;36:907–911;
6. Wallace SM, Yasmin CM, Mäki-Petäjä KM, Booth AD, Cockcroft JR, Wilkinson IB. Isolated systolic hypertension is characterized by increased aortic stiffness and endothelial dysfunction. Hypertension. 2007;50:228–233;
7. Epstein M. Aging and the kidney. J Am Soc Nephrol. 1996;7:1106–1122;
8. Seals DR, Esler MD. Human ageing and the sympathoadrenal system. J Physiol. 2000;528:407–417;
9. Beck LH. The aging kidney. Defending a delicate balance of fluid and electrolytes. Geriatrics. 2000;55:26–28, 31-32;
10. Kannel WB, Dawber TR, Sorlie P, Wolf PA. Components of blood pressure and risk of atherothrombotic brain infarction: the Framingham study. Stroke. 1976;7:327–331;
11. Rosendorff C, Beeri MS, Silverman JM. Cardiovascular risk factors for Alzheimer’s disease. Am J Geriatr Cardiol. 2007;16:143–149;
12. Vinyoles E, De la Figuera M, Gonzalez-Segura D. Cognitive function and blood pressure control in hypertensive patients over 60 years of age: COGNIPRES study. Curr Med Res Opin. 2008;24:3331–3339;
13. Franklin SS, Larson MG, Khan SA, Wong ND, Leip EP, Kannel WB, Levy D. Does the relation of blood pressure to coronary heart disease risk change with aging? The Framingham Heart Study. Circulation. 2001;103:1245–1249;
14. Lloyd-Jones D, Adams R, Carnethon M, De Simone G, Ferguson TB, Flegal K, Ford E, Furie K, Go A, Greenlund K, et al. Heart disease and stroke statistics–2009 update: a report from the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Circulation. 2009;119:e21–181;
15. Hallan SI, Coresh J, Astor BC, Asberg A, Powe NR, Romundstad S, Hallan HA, Lydersen S, Holmen J. International comparison of the relationship of chronic kidney disease prevalence and ESRD risk. J Am Soc Nephrol. 2006;17:2275–2284;
16. Mancia G, Laurent S, Agabiti-Rosei E, Ambrosioni E, Burnier M, Caulfield MJ, Cifkova R, Clément D, Coca A, Dominiczak A, et al. Reappraisal of European guidelines on hypertension management: a European Society of Hypertension Task Force document. J Hypertens. 2009;27:2121–2158;
17. Varon J, Marik PE. The diagnosis and management of hypertensive crises. Chest. 2000;118:214–227;
18. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC, Green LA, Izzo JL, Jones DW, Materson BJ, Oparil S, Wright JT, et al. Seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Hypertension. 2003;42:1206–1252;
19. Ray WA, Griffin MR, Downey W, Melton LJ. Long-term use of thiazide diuretics and risk of hip fracture. Lancet. 1989;1:687–690;
20. Barzilay JI, Davis BR, Cutler JA, Pressel SL, Whelton PK, Basile J, Margolis KL, Ong ST, Sadler LS, Summerson J. Fasting glucose levels and incident diabetes mellitus in older nondiabetic adults randomized to receive 3 different classes of antihypertensive treatment: a report from the Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT) Arch Intern Med. 2006;166:2191–2201;
21. Wright JT, Bakris G, Greene T, Agodoa LY, Appel LJ, Charleston J, Cheek D, Douglas-Baltimore JG, Gassman J, Glassock R, et al. Effect of blood pressure lowering and antihypertensive drug class on progression of hypertensive kidney disease: results from the AASK trial. JAMA. 2002;288:2421–2431;
22. Pfeffer MA, Braunwald E, Moyé LA, Basta L, Brown EJ, Cuddy TE, Davis BR, Geltman EM, Goldman S, Flaker GC. Effect of captopril on mortality and morbidity in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction. Results of the survival and ventricular enlargement trial. The SAVE Investigators. N Engl J Med. 1992;327:669–677;
23. Erne P, Conen D, Kiowski W, Bolli P, Müller FB, Bühler FR. Calcium antagonist induced vasodilation in peripheral, coronary and cerebral vasculature as important factors in the treatment of elderly hypertensives. Eur Heart J. 1987;8 Suppl K:49–56;
24. Aronow WS, Fleg JL, Pepine CJ, Artinian NT, Bakris G, Brown AS, Ferdinand KC, Ann Forciea M, Frishman WH, Jaigobin C, et al. ACCF/AHA 2011 expert consensus document on hypertension in the elderly: a report of the American College of Cardiology Foundation Task Force on Clinical Expert Consensus documents developed in collaboration with the American Academy of Neurology, American Geriatrics Society, American Society for Preventive Cardiology, American Society of Hypertension, American Society of Nephrology, Association of Black Cardiologists, and European Society of Hypertension. J Am Coll Cardiol. 2011;57:2037–2114.

Dr. Roxana Mateescu

medic specialist geriatrie și gerontologie