Acasă » Practică medicală » Hipertensiunea portală, amprenta cirozei hepatice

Practică medicală

Hipertensiunea portală, amprenta cirozei hepatice

Dr. Teodora Lupu, Medic rezident gastroenterologie, Spitalul Clinic de Urgență „Sf. Ioan”, București

Hipertensiunea portală (HTP) reprezintă sindromul clinic caracterizat prin creșterea presiunii la nivelul venei porte peste 10 mmHg sau prin creșterea peste 5 mmHg a gradientului de presiune venos hepatic, în cazurile de hipertensiune portală de cauză sinusoidală. Întrucât principala cauză de apariție a hipertensiunii portale este ciroza hepatică, aceasta a devenit un criteriu de clasificare al hipertensiunii portale: cirotică (HTPC-90%) și non-cirotică (HTPNC-10%). Tratamentul HTP trebuie realizat atât din punct de vedere etiologic, patogenic cât și din punct de vedere al complicațiillor (hemoragia variceală).

Cuprins

Hipertensiunea portala, introducere

Etiologia hipertensiunii portale

Hipertensiunea portala, fiziopatologie

Modificările hemodinamice în hipertensiunea portală cirotică

Diagnosticul pozitiv al HTPC se face coroborând date anamnestice, clinice și paraclinice

Hipertensiunea portală non-cirotică

Tratamentul hipertensiunii portale

Șuntul portosistemic intrahepatic transjugular (TIPS)

Tratament chirurgical al HTP

Concluzii

Bibliografie

Hipertensiunea portala, introducere [1,2]

Hipertensiunea portală reprezintă sindromul clinic caracterizat prin creșterea presiunii la nivelul venei porte peste 10 mmHg sau prin creșterea peste 5 mmHg a gradientului de presiune venos hepatic (GPVH), în cazurile de HTP de cauză sinusoidală. Acesta este un indicator indirect al presiunii portale și evidențiază diferența de presiune dintre vena portă (presiunea hepatică blocată) și vena cavă inferioară ( presiunea hepatică liberă) astfel:

GPVH = Presiunea hepatică blocată – Presiunea hepatică liberă

De asemenea, s-a observat că GPVH este un factor individual de prognostic pentru numeroasele complicații ce derivă din HTP. În mod normal, valoarea acestui gradient trebuie să fie cuprinsă între 2 și 5 mmHg. În funcție de valoarea GPVH se definesc termenii de HTP subclinică, unde GPVH este peste 6 mmHg, dar sub 10 mmHg și HTP clinic manifestă cu GPVH peste 10 mmHg.

Întrucât măsurarea directă a presiunii portale nu este utilizată de rutină prin prisma invazivității, se recurge la o metodă de calcul indirectă folosind legea lui Ohm:

Presiunea portală (P) = Fluxul sangvin ( F) x Rezistența la flux (R)

Orice tulburare ce modifică acești parametri cu creșterea presiunii portale duce la apariția sindromului de hipertensiune portală.

Etiologia hipertensiunii portale [1,3]

Întrucât principala cauză de apariție a hipertensiunii portale este ciroza hepatică, aceasta a devenit un criteriu de clasificare al HTP, astfel luând naștere următoarele două noțiuni: HTP cirotică ( HTPC- 90% din cazuri) și HTP non-cirotică ( HTPNC -10% din cazuri ). Un alt criteriu de clasificare al HTP este reprezentat de localizarea punctului maxim de rezistență al fluxului portal .

În funcție de acest criteriu, deosebim 3 tipuri de HTP:

HTP de cauză prehepatică: tromboză de venă portă/splenică, cavernom portal, tumori/adenopatii prin efect compresiv extrinsec, fistulă arterio-portală.
HTP de cauză hepatică: presinusoidală, sinusoidală, postsinusoidală.

presinusoidală: schistosomiază, HTPNC idiopatică, ciroză biliară primitivă, hiperplazie nodulară focală, sindromul Felty etc.;
sinusoidală: ciroza hepatică, tezaurismoze;
postsinusoidală: boală veno-ocluzivă, sindromul Budd-Chiari.

HTP de cauză posthepatică: insuficiență cardiacă dreaptă severă, pericardită constrictivă, obstrucție membranară a venei cave inferioară.

Întrucât ciroză hepatică este principala cauză a hipertensiunii portale, marea parte a articolului va face referire la hipertensiunea portală de cauză cirotică.

Hipertensiunea portala, fiziopatologie [1,4,5]

Principala cauză de apariție a HTP este ciroza hepatică, o patologie hepatică plurietiologică, ce presupune modificarea arhitecturii hepatice. Această modificare constă în apariția fibrozei cu noduli de regenerare, fapt ce duce la creșterea rezistenței fluxului sangvin la nivel sinusoidal și al venulelor portale terminale. De asemenea, sunt descriși și alți factori ce pot influența valoarea presiunii portale: contractilitatea celulelor ce căptușesc sinusoidele hepatice, diverse substanțe vasoactive (oxidul nitric și endotelinele).

Modificările hemodinamice în hipertensiunea portală cirotică

Modificările hemodinamice din HTPC sunt reprezentate de creșterea rezistenței vasculare hepatice, dezvoltarea circulației colaterale cu formarea varicelor esofagiene și vasodilatația splahnică.

Creșterea rezistenței vasculare hepatice

În ciroza hepatică, creșterea presiunii portale este generată prin două mecanisme. Pe de-o parte printr-o componentă structurală (70%) reprezentată de modificările arhitecturii hepatice (fibroză + noduli de regenerare) ce duc la distorsionarea patului vascular cu apariția blocajului fluxului sangvin portal, iar pe de altă parte printr-o componentă dinamică (30%). Componenta dinamică este reprezentată de contractilitatea musculaturii netede vasculare și activarea celulelor Ito. Aceste celule răspund la agresiune prin transformarea lor în miofibroblaste cu colagenizarea spațiilor Disse și capilarizarea sinusoidelor.

La creșterea rezistenței portale intrahepatice participă și disfuncția endotelială caracteristică cirozei hepatice. Celulele Ito dețin proprietăți contractile și influențează tonusul vascular prin anumite substanțe vasoconstrictoare (endotelina) și vasodilatatoare (oxidul nitric). Ciroza hepatică este o patologie ce presupune o producție mare de substanțe vasoconstrictoare și deficit de substanțe vasodilatatoare. Acest aspect este foarte important, întrucât reprezintă una dintre țintele terapeutice.

Circulația portală, formarea varicelor esofagiene

Circulația colaterală portosistemică reliefează una dintre cele mai importante complicații ale HTP. Dezvoltarea colateralelor reprezintă răspunsul la valorile presionale crescute din sistemul port. Aceste colaterale interesează mai mult vasele deja existente decât formarea de noi vase. Prin aceste colaterale se realizează decompresia sistemului port, fapt ce duce la apariția varicelor esogastrice. Acestea se dezvoltă la o creștere a GVPH > 10 mmHg, riscul de sângerare apare la valori peste 12 mmHg, iar o valoare peste 20 mmHg reprezintă risc iminent de sângerare și implicit necesită adoptarea rapidă a unei atitudini terapeutice (TIPS, șunt spleno-renal).

Vasodilatația splahnică, circulația hiperdinamică

Hipertensiunea portală asociază o circulație hiperdinamică ce este caracterizată de creșterea debitului cardic și a volumului plasmatic. Acest lucru este de fapt un răspuns la rezistența vasculară sistemică scăzută din cauza vasodilatației splahnice și implicit scăderii rezistenței arteriale splanhnice.

Vasodilatația splanhnică se realizează prin 4 mecanisme:

producția locală crescută de substanțe vasodilatatoare;
concentrații crescute de vasodilatatoare sistemice;
răspuns slab la vasoconstrictoare;
neoangiogeneza mezenterică.

Reducerea volumului central de sânge cu hipovolemie relativă este o consecință a vasodilatației splahnice cât și periferice. Acest lucru sensibilizează baroreceptorii arteriali cu activarea sistemului nervos simpatic și a sistemului renină-angiotensină-aldosteron. Se eliberează vasopresină, în conșecință determinând retenție hidrosalină cu expansiunea volumului plasmatic și circulație hiperdinamică. Efectele circulației hiperdinamice au caracter nociv asupra întregului organism.

Diagnosticul pozitiv al HTPC se face coroborând date anamnestice, clinice și paraclinice [1]

Anamneza

Trebuie să fie primul contact cu pacientul și trebuie realizată de riguros. Aceasta poate oferi informații-cheie precum:

informații care pot orienta diagnosticul HTPC vs HTPNC (consum cronic de etanol, infecție cu virusuri hepatitice);
în cazul HTP cirotică : etiologie virală vs toxic-nutrițională, consum de medicamente care pot determina ciroză, APP ce pot duce în timp la ciroză hepaticăà boală Wilson, hemocromatoză, ciroză biliară primitivă;
informații despre existența unor boli hematologice;
existența vreunui episod de hemoragie digestivă superioară (hematemeză) prin efracție variceală;
examene endoscopice anterioare care să releve varice esofagiene/gastrice;
tulburări neuropsihiatrice: confuzie, obnubilare până la encefalopatie hepatică.

Elemente clinice

Examenul obiectiv al pacientului este consecutiv anamnezei, având o importanță similară. Acesta poate evidenția semne clinice specifice bolii de bază (de exemplu ciroza hepatică) precum: steluțe vasculare în special la nivelul toracelui anterior, eritem palmar, asterixis, atrofie musculară și testiculară etc. Pe lângă semnele clinice specifice bolii de bază, există și elemente clinice specifice HTP: circulație colaterală porto-cavă și cavo-cavă, prezența lichidului de ascită, splenomegalie, hernia ombilicală.

Paraclinic

Din punct de vedere paraclinic, GOLD STANDARDUL pentru diagnosticul HTPC este măsurarea GPVH. Această metodă nu este folosită de rutină întrucât este invazivă și nu are disponibilitate în toate centrele. În mod indirect și non-invaziv HTP poate fi suspicionată cu ajutorul altor investigații precum: ecografia abdominală standard, eco Doppler, CT/angio CT, elastografia hepatică, endoscopia digestivă superioară (reliefează prezența varicelor esofagiene, gastrice +/- spoturi hemoragice).

Hipertensiunea portală non-cirotică [6]

Hipertensiunea portală non-cirotică este plurietiologică, iar diagnosticul se pune numai după excluderea existenței cirozei hepatice. Principalele cauze de HTPNC sunt: hipertensiunea portală idiopatică si tromboza venoasă portală.

HTP idiopatică

Nomenclatura hipertensiunii portale idiopatice este un subiect controversat, aceasta luând diferite denumiri în diferite țări: India – fibroză portală non-cirotică, Japonia – hipertensiune portală idiopatică, în țările occidentale – scleroză hepatoportală, concept nou – venopatie obliterativă.

Tromboza venoasă portală

Tromboza venoasă portală asociază o stare de hipercoagulabilitate. Acest status poate fi congenital (mutații/deficit de factori de coagulare) sau dobândit (hemoglobinuria paroxistică nocturnă/sindroame mieloproliferative). De asemenea, poate apărea in orice context de neoplazie. În această situație, terapia anticoagulantă pe termen lung este indispensabilă.

Tratamentul hipertensiunii portale [1,7]

Privind hipertensiunea portală ca pe un ansamblu de evenimente succesive și interdependente, tratamentul trebuie realizat atât din punct de vedere etiologic, patogenic cât și din punct de vedere al complicațiillor (cu precădere hemoragia digestiva superioară prin efracție variceală).

Tratamentul etiologic

Tratamentul etiologic în cazul HTPC poate viza renunțarea la consumul de alcool în cazul cirozei hepatice toxic-nutriționale sau tratament antiviral în cazul etiologiei virale (infecție VHB/VHC).

Tratamentul patogenic

Tratamentul patogenic implică țintirea mecanismelor ce duc la apariția sindromului de hipertensiune portală.

Scăderea rezistenței vasculare hepatice

Nitrați – isosorbid 5 mononitratà se administrează doar asociat cu beta-blocante neselective în profilaxia secundară; determină vasodilatație hepatică, astfel ameliorând HTP dar și sistemică ceea ce duce la apariția hipotensiunii arteriale à TAs menținută la valori de 100/60 mmHg optim pentru prevenția efracției variceale.

Contracararea vasodilatației splahnice

Beta-blocantele neselective cu acțiune pe receptorii beta 1 cardiaci și beta 2 periferici (propranolol, nadolol) ameliorează circulația hiperkinetică, realizează vasoconstricție splahnică și scad fluxul portal. De asemenea, se mai utilizează un alt beta-blocant neselectiv, dar cu acțiune anti alfa 1 adrenergicăàcarvedilolul. Efectele sale de scădere a GVPH sunt mai mari decât cele ale propranololului sau nadololului. De menționat faptul că tratamentul cu beta-blocante neselective se menține până la oportunitatea beneficierii de transplant hepatic, însă există anumite situații când trebuie întrerupt, precum: TAs < 90 mmHg, hiponatremie < 130 mEq/L, deteriorare renală inexplicabilă, apariția encefalopatiei hepatice. După corectarea acestor situații se poate relua tratamentul cu beta-blocante neselective.

Ascita refractară și peritonita bacteriană spontană reprezintă contraindicații relative ale utilizării beta-blocantelor neselective. În cazul în care decizia terapeutică este pro administrare, acestea se administrează cu prudență, iar carvedilolul este de evitat. Răspunsul la tratamentul cu beta-blocante neselective se apreciază prin măsurarea GVPH. Un răspuns favorabil presupune scăderea GVPH < 12 mmHg (se consideră că la această valoare nu există risc de efracție variceală)/scăderea > 20 % din valoarea inițială. Tratamentul cu beta-blocante neselective se folosește atât în profilaxia primară cât și în cea secundară a hemoragiilor variceale.

Indicații de utilizare a beta-blocantelor neselective în profilaxia primară a sângerarilor variceale:

varice esofagiene gradul II, III indiferent de prezența spoturilor hemoragice;
varice grad I asociate cu spoturi hemoragice;
ciroza hepatică clasa Child C indiferent de gradul varicelor esofagiene.

Profilaxia secundară (în spital)

Cu beta-blocante neselective se realizează după controlul sângerării variceale și este asociat cu tratamentul endoscopic (ligaturarea varicelor esofagiene);
Erlipresinaà analog sintetic de vasopresină cu acțiune la nivelul receptorilor V1. Efectele sale sunt reprezentate de vasoconstricția mezenterică cu scăderea fluxului portal și a HTP. De asemenea, imbunățățeste funcția renală. De menționat faptul că monitorizarea pacienților aflați în tratament cu terlipresină trebuie să fie rigurosă pentru a evita efectele adverse nedorite: bradicardie, ischemie periferică, diaree tranzitorie sau chiar tulburări de ritm;
Somatostatina/Octreotidà determină o vasoconstricție splahnică fără efecte sistemice majore;
Tratament anticoagulant în HTP cauzată de tromboza venoasă portală sau alte afecțiuni cu status hipercoagulant.

Șuntul portosistemic intrahepatic transjugular (TIPS) [1]

TIPS este o metodă de decompresie a circulației portale. Se realizează prin tehnici de radiologie intervențională și constă în introducerea unui stent, cel mai frecvent între vena hepatică dreaptă și ramul drept al venei porte. Indicații: efracție variceală recidivantă post-eșec profilaxie secundară, efracție variceală la bolnavi cu risc înalt de a nu răspunde la terapia standard, ciroză hepatică clasa Child B sau C cu sângerare activă endoscopic sau cu un GVPH > 20 mmHg, efracție variceală iminentă ( TIPS de salvare) și ascită refractară.

Complicațiile TIPS

Procedurale: puncționarea capsulei hepatice, a căilor biliare sau a colecistului, hemoperitoneu, poziționare eronată a stentului. Post-procedurale: hipertensiune pulmonară, decompensare cardiacă, encefalopatia hepatică.

Tratament chirurgical al HTP [1]

Tratamentul chirurgical al hipertensiunii portale se realizează în cazuri selecționate și constă în realizarea șunturilor portosistemice chirurgicale. Odată cu trecerea timpului și încercarea diferitelor șunturi chirurgicale de decompresie portală s-a dovedit că eficiența cea mai mare o au șunturile chirurgicale splenorenale distal calibrate.

Transplantul hepatic [1] reprezintă tratamentul optim al hipertensiunii portale la un pacient cu ciroză în stadiu avansat (ascită, encefalopatie hepatică).

Concluzii

Hipertensiunea portală se caracterizează prin creșterea presiunii la nivelul venei porte peste 10 mmHg sau prin creșterea peste 5 mmHg a gradientului de presiune venos hepatic (GPVH) în cazurile de HTP de cauză sinusoidală.
Principala cauză de apariție a hipertensiunii portale este ciroza hepatică.
În funcție de etiologie , hipertensiunea portală se clasifică în HTP cirotică (90%) și HTP non cirotică (10%).
În funcție de localizarea punctului maxim de rezistență al fluxului portal HTP se clasifică în HTP de cauză prehepatică, hepatică (presinusoidală, sinusoidală, postsinusoidală) și post-hepatică.
Ciroza hepatică duce la un sindrom de hipertensiune portală de cauză sinusoidală.
Cea mai importantă complicație a HTP este hemoragia variceală.
Tratamentul HTP vizează etiologia, patogenia cât și prevenirea primară și secundară a hemoragiei variceale.

Pentru ABONAMENTE și CREDITE DE SPECIALITATE click AICI!

Referințe bibliografice:

Anca Trifan, Cristian Gheorge, Dan Dumitrașcu, Mircea Diculescu, Liana Gheorghe, Ioana Sporea, Marcel Tanțău, Tudorel Ciurea, Gastroenterologie și hepatologie clinică, SRGH 1958; Bucuresti: Editura Medicală, 2018;
Arun J. Sanyal* Jaime Bosch‡ Andres Blei§ Vincente Arroyo, Portal Hypertension and Its Complications GASTROENTEROLOGY 2008;134:1715–1728;
Christopher Koh, M. D.,* y Theo Heller, M. D. Enfoque Diagnostico de la Hipertensi on Portal S41S Clinical Liver Disease, Vol 2, No S4, September 2013;
Montaño-Loza A, et al. Patogénesis de la hipertensión portal. Rev Invest Clin 2005; 57 (4): 596-607;
Aina Rodríguez-Vilarrupla;1 Mercedes Fernández;1 Jaume Bosch;1 Joan Carles García-Pagán,Current concepts on the pathophysiology of portal hypertension Annals of Hepatology 2007; 6(1): January-March: 28-36;
Guadalupe García-Tsao, M.D. ¿Qué es la hipertensión
portal no cirrótica idiopática?;
Jaime Bosch1,2,*, Annalisa Berzigotti1,2,3, Juan Carlos Garcia-Pagan1,2, Juan G. Abraldes1,2 The management of portal hypertension: Rational basis,available treatments and future options Journal of Hepatology 48 (2008) S68–S92.