Hiperuricemia: simptome, diagnostic, tratament

Pentru o perioadă îndelungată de timp, hiperuricemia a fost considerată identică gutei, dar recent, s-a descoperit că acidul uric este factor declanșator pentru un număr de boli metabolice și dezechilibre hemodinamice. Hiperuricemia reprezintă un sindrom biochimic caracterizat prin creșterea concentrației sangvine a uratului monosodic, sare a acidului uric, ca urmare a perturbării metabolismului purinelor. Pentru o perioadă îndelungată de timp, hiperuricemia a fost considerată o entitate identică cu guta, dar recent, s-a descoperit că acidul uric este factor declanșator pentru un număr de boli metabolice și dezechilibre hemodinamice.

Valorile acidului uric

Valorile normale ale acidului uric sunt următoarele în funcție de vârstă:

• Copii: 2-5 mg/dl;
• Femei înainte de menopauză: 3-6 mg/dl;
• Bărbați: 3-7 mg/dl.

Prevalența hiperuricemiei [2]

Prevalența hiperuricemiei variază între 2-13%. Raportul femei:bărbați este de 1:4 înainte de menopauză și 1:3 după menopauză. În întreaga lume, prevalența hiperuricemiei a crescut în ultimele decade foarte mult. Creșterea progresivă a nivelului seric al acidului uric pare să fie în legătură cu prevalența supraponderabilității și obezității, dar pare a fi în legătură și cu consumul crescut de băuturi dulci, alimente bogate în purine și alcool. Hiperuricemia prezintă o prevalența crescută – între 25-40% – la indivizii care prezintă hipertensiune și a fost asociată cu creșterea morbidității la acești pacienți.

Hiperuricemia – etiopatogenie [1,2]

Acidul uric reprezintă produsul final de catabolism al metabolismului purinelor, fiind o caracteristică strict a speciei umane, deoarece nu posedă enzima hepatică numită uricază, responsabilă de convertirea acidului uric în alantoină. Acidul uric prezintă o solubilitate limitată în sânge (sub formă de urat), sângele fiind saturat la o valoare a uratului de 6.4-6.8 mg/dl, limita superioară fiind de 7 mg/dl.

Creșterea producției acidului uric și/sau reducerea excreției sale este urmată de formarea în exces de urat monosodic care se depune în țesuturi. Solubilitatea uratului este mai redusă la temperaturi scăzute în zonele articulațiilor periferice (genunchi – 32 ºC, glezne – 29 ºC) ceea ce favorizează precipitarea lui în articulații și în țesuturile periarticulare. Trebuie menționat că există și situații patologice (acidoza lactică, cetoacidoza) în care solubilitatea uratului este micșorată.

Producția uratului (acidului uric)

Acidul uric provine în proporție de 2/3 din degradarea purinelor endogene și doar 1/3 secundar catabolismului purinelor alimentare.

Există două căi de proveniență a purinelor endogene:

• purinosinteza de novo;
• reutilizarea purinelor.

Eliminarea uratului

Aproximativ 70% din uratul produs zilnic se excretă prin urină, restul fiind eliminat pe cale intestinală, după degradarea de către bacteriile intestinale. Majoritatea pacienților cu hiperuricemie primară au funcție renală normală, doar un procent redus prezintă insuficiență renală.

În rinichi, uratul este filtrat liber în glomerul, reabsorbit, secretat și din nou reabsorbit la nivel tubular, ceea ce determină un clearance renal net de 6-10% din acidul uric produs zilnic. La pacienții cu insuficiență renală, creșterea uratului seric nu apare de obicei decât atunci când rata de filtrare glomerulară este mai mică de 20 ml/min/1.73 m²; cu excepția bolii chistice medulare și a nefropatiei saturniene, în care hiperuricemia se instalează chiar și în fazele incipiente ale insuficienței renale.

Mecanismele apariției hiperuricemiei

Hiperuricemia poate apărea prin:

• reducerea excreției de urat;
• creșterea producției acestuia;
• combinației dintre cele două mecanisme.

În funcție de mecanismul de producere, hiperuricemiile se împart în:

Primare

• Idiopatică (peste 99%)
  • Excreție urinară normală ( 80-90%)
  • Excreție urinară crescută ( 10-20%)
• Defecte metabolice specifice, moștenite ( sub 1%)
• Exagerarea activității fosforibozilpirofosfatsintetazei
• Deficitul de guaninfosforiboziltransferaza (inclusiv sindromul Lesch – Nyhan la copil = hiperuricemie + encefalopatie cu automutilare).

Secundare

1. Deficitul de glucozo-6-fosfatază ( boala von Gierke)
2. Hemolize cronice (anemii hemolitice, leucemii, limfoame, plasmocitoame), sindrom de liză tumorală
3. Mecanisme renale
   • Insuficiența renală familială progresivă
   • Insuficiența renală cronică dobândită
   • Medicamente: diuretice tiazidice și de ansă, ciclosporina A, alte citostatice, toxice, androgeni, etambutol, levodopa
   • Produși metabolici endogeni – lactat, corpi cetonici, în special acid betahidroxibutiric.

Factorii de risc ai hiperuricemiei [2]

Factori genetici

• Defecte monogenice – extrem de rare, ce determină supraproducția de acid uric, prin deficite ale enzimelor cu rol în metabolismul purinelor.
• Defecte poligenice – au fost identificate mai multe gene ce reglează transportul urinar de urat, și care stau la baza predispoziției familiale spre hiperuricemie.

Sexul și vârsta

Femeile au un nivel ceva mai redus al acidului uric în sânge și prevalență mult mai mică a gutei, indiferent de vârstă, datorită extrogenului care se pare că prezintă un efect protector. Vârsta reprezintă un factor de risc important la ambele sexe, intervenind în apariția hiperuricemiei prin anumite mecanisme:

• reducerea funcției renale;
• creșterea utilizării diureticelor;
• modificările țesutului conjunctiv;
• creșterea prevalenței leziunilor degenerative osteoarticulare.

Stilul de viață

Se știe că o alimentație bogată în proteine are un rol predispozant în apariția hiperuricemiei.  Studiul Health Professionals Follow-up a evidențiat legătura clară între apariția hiperuricemiei/gutei și consumul de carne roșie respectiv fructe de mare. De asemenea, consumul crescut de legume și vegetale bogate în purine vegetale nu s-a însoțit cu creșterea riscului de a dezvolta hiperuricemie și gută, iar consumul de lactate degresate a condus la diminuarea acestui risc. Un alt factor de risc este consumul de băuturi dulci, dar nu dietetice, deoarece persoanele care consumă multă fructoză au prezentat dublarea riscului de hiperuricemie simptomatică comparativ cu cei cu consum minim.

Consumul de cafea a fost asociat cu scăderea acidului uric în sânge. Activitatea fizică constantă duce la scăderea riscului de hiperuricemie și gută. Alcoolul, în schimb, va duce la creșterea riscului de hiperuricemie și gută. Este demonstrat că berea și băuturile spirtoase cresc riscul de hiperuricemie/gută comparativ cu consumul de vin care se pare că prezintă un efect neutru.

Administrarea medicamentelor

• Diureticele tiazidice și de ansă joacă un rol important în apariția gutei, mai ales la persoanele în vârstă și la femei.
• Aspirina are un efect bimodal, adică în doze mici inhibă secreția urinară a acidului uric, în timp ce dozele mari cresc acidul uric.

Istoric [1]

La pacienții care prezintă hiperuricemie, istoricul presupune determinarea stării pacientului, dacă este simptomatic sau asimptomatic și identificarea factorilor etiologici respectiv condițiilor de comorbiditate.

De regulă, simptomele survin în gută și în nefrolitiază, după cum urmează:

• În gută, apare de regulă o monoartrită acută în special cu localizare la nivelul halucelui și mai rar la nivelul articulațiilor tarsiene, genunchi etc.;
• Nefrolitiaza acidului uric se manifestă prin hematurie, durere la nivelul flancului, respectiv abdomen, regiune inghinală, asociată uneori cu greață și vărsătură.

Tablou clinic [2]

Din punct de vedere clinic, hiperuricemia parcurge mai multe stadii și forme clinice:

• hiperuricemia asimptomatică/latentă;
• criza acută de gută;
• guta cronică.

Hiperuricemia asimptomatică

Reprezintă cea mai frecventă formă, este mută din punct de vedere clinic, fiind diagnosticată întâmplător, cu ocazia unor investigații de laborator ce include și dozarea acidului uric.

Artrita acută gutoasă

Debutul este acut, de regulă nocturn și caracterizat prin durere articulară puternică și inflamație: roșeață, tumefacție, căldură locală; asociate cu alte simptome nespecifice – febră, agitație, insomnie, nervozitate, la sexul masculin în special cu vârsta peste 40 ani. Artrita este monoarticulară, cel mai adesea metatarsofalangiană, afectând frecvent degetul mare (podagra), mai rar interesează glezna, călcâiul, genunchiul, pumnul, degetul, cotul. Câteodată debutul poate fi precedat cu luni sau chiar ani de „junghiuri” sau „luxații” false. Uneori artrita se instalează brutal cu semne inflamatorii foarte intense. Factorii favorizanți pot fi: traumatismele locale, mersul prelungit pe jos, abuzul de alcool, ingestia crescută de alimente bogate în purine, infecțiile, acidozele, postul prelungit, alimentația parenterală.

Perioada de stare

Istoria naturală a crizei de gută este variabilă: câteva zile în formă ușoară, 7-8 zile în formă medie, mai multe săptămâni în formă severă. Tratamentul face ca simptomele să dispară și mai rapid, lăsând tegumentele cu descuamație furfuracee. Evoluția este cronică, cu pusee și perioade asimptomatice.

Explorările paraclinice evidențiază:

• VSH crescut;
• leucocitoză;
• identificarea cristalelor de urat monosodic;
• uratemie crescută.

Diagnosticul diferențial [2]

Se realizează cu:

• artrite infecțioase;
• reumatism articular acut;
• artrite traumatice;
• celulită;
• bursită;
• tendinită;
• tromboflebită;
• sindrom Reiter;
• poliartrită reumatoidă.

Tratament [2]

Obiectivele terapiei:

• combaterea hiperuricemiei asimptomatice;
• remisiunea puseului de artrită acută;
• profilaxia unor noi atacuri și prevenirea gutei cronice.

Tratamentul igieno-dietetic

Măsuri dietetice: alimentație săracă în purine, aport bogat de legume și fructe – pentru alcalinizarea urinei, aport lichidian crescut pentru asigurarea unei diureze de peste 2000 ml/24 ore, evitarea postului prelungit, interzicerea totală a consumului de alcool.

Tratamentul farmacologic

Pe primul plan se află arsenalul terapeutic al artritei acute și anume antiinflamatoarele nesteroidiene, cu excepția aspirinei, care acționează asupra secreției de urat. Durata tratamentului este de 5-7 zile sau mai mare dacă durerea persistă. Colchicina este eficientă, mai ales dacă este administrată precoce în atac, dar la dozele recomandate uzual are efecte adverse – fenomene gastrointestinale, alopecie, hepatită, deprimarea măduvei și chiar deces. Colchicina nu este dializabilă. Corticoterapia se poate administra când AINS și colchicina nu au reușit să întrerupă atacul.

Profilaxie

Decizia de a iniția tratamentul hipouricemiant este bazat pe istoricul de artrite acute, nivelul hiperuricemiei, evaluarea rolului factorilor modificabili – dietă, alcool, medicamente, prezența tofilor. Administrarea intermitentă a medicației hipouricemice duce la fluctuații ale uricemiei, ceea ce poate precipita noi atacuri de gută.

Pancreatita acută sau inflamația pancreasului

Hiperuricemia asimptomatică

Pe lângă măsurile dietetice menționate anterior se utilizează inhibitori ai sintezei de acid uric. Pentru a reduce riscul unei acutizări, tratamentul este început cu doze mici care cresc gradual până la doza eficientă. Poate fi folosit și în insuficiența renală, când medicația uricoeliminatoare este contraindicată, fiind necesară ajustarea dozei, în funcție de clearanceul creatininei.

Alopurinolul este indicat în toate hiperuricemiile primare și secundare. Tratamentul durează toată viața. Reacțiile adverse cele mai frecvente sunt rashul eritematos, pruritul, manifestări digestive și creșterea transaminazelor. Reacțiile de hipersensibilitate sunt severe, cu febră, necroză epidermică, insuficiență hepatică și renală, mai ales la pacienții cu insuficiență renală, la care nu s-au adaptat corespunzător dozele.

Medicamente care cresc eliminarea uratului prin  urină

Acest tip de medicamente se utilizează în doze progresive, pentru a evita eliminarea bruscă a unei cantități prea mari de urat în căile urinare, precipitarea lor și instalarea anuriei. În timpul tratamentului se asigură o diureză de minimum 2l/24 ore și urină cu reacție alcalină.  Tratamentul se începe după pregătirea bolnavului, timp de câteva zile prin: regim dietetic adecvat, o cură de diureză, alcalinizarea urinei.

Preparate de uricază

Uricaza este o enzimă ce catalizează transformarea acidului uric în alantoină, a cărei solubilitate este semnificativ mai mare.

Referințe bibliografice:

1. https://emedicine.medscape.com/article/241767-overview;
2. Tratat Roman de Boli Metabolice, editat de Viorel Șerban, Vol. 2, pg 441-460.

Dr. Oana Pop

Medic specialist diabet zaharat, nutriție și boli metabolice, Oradea