Hipotensiune ortostatică – cauze și mecanisme subiacente

Hipotensiune ortostatică, cunoscută și ca hipotensiune posturală, definește scăderea valorii tensiunii arteriale în ortostatism (menținerea poziției verticale, în picioare). Această scădere se instalează brusc în momentul trecerii de la poziție de decubit sau șezând la poziție verticală, și diagnosticul clinic de hipotensiune ortostatică este susținut printr-o reducere susținută a valorii tensiunii arteriale sistolice cu cel puțin 20 mmHg sau a tensiunii arteriale diastolice cu cel puțin 10 mmHg, în decurs de trei minute de la abordarea poziției ortostatice, după ce pacientul a stat cel puțin cinci minute în poziție de decubit dorsal sau la un unghi de 60° pe o masă înclinată.

Diagnosticul de hipotensiune ortostatică are efecte direct asupra pacientului și se asociază cu o serie de evenimente, cum ar fi sincopa mult mai frecventă, creșterea riscului de afectare a inimii și demență, depresie, accident vascular cerebral, fibrilație atrială și altele. Multe persoane care suferă de hipotensiune arterială sunt asimptomatice, prezentând simptome ușoare în momentul schimbării bruște a poziției susținute. Acestea se asociază frecvent hipoperfuziei cerebrale, iar episoadele frecvente de sincopă sunt destul de obișnuite la astfel de pacienți. În esență, riscurile se asociază în primul rând căderilor datorate episoadelor de leșin asociate diagnosticului.

Hipotensiune ortostatică – fiziopatologie

Există o acumulare de sânge de aproximativ 300-800 de mL la nivelul extremităților inferioare, acumulare datorată acțiunii forței gravitaționale care se manifestă odată cu schimbarea poziției din cea de decubit dorsal, în cea ortostatică. Drept urmare, scade întoarcerea venoasă la inimă, așadar scade și debitul cardiac. Pentru a compensa acest deficit relativ de volum sanguin, corpul compensează în mod fiziologic cu o creștere a tonusului simpatic și o scădere a tonusului vagal, ceea ce reprezintă așa-zisul „reflex baroreceptor”. Această creștere a tonusului simpatic va duce la creșterea rezistenței vasculare periferice, creșterea întoarcerii venoase și debitului cardiac.

Aceste fenomene limitează scăderea marcantă a tensiunii arteriale. La persoanele la care, dintr-o serie de motive, acest mecanism compensator nu este eficient sau prezent, apar manifestările tipice de hipotensiune ortostatică: amețeli, vertij, pierderea tranzitorie a conștienței, sincopă și vedere încețoșată, dificultăți de concentrare, slăbiciune și oboseală generalizate, dureri în piept, la nivelul spatelui și umerilor, extremităților inferioare și dificultăți de respirație. Diagnosticul de hipotensiune ortostatică este mult mai frecvent odată cu înaintarea în vârstă, când se asociază cu un risc crescut de fracturi severe, care se vindecă greu și deficitar, ca urmare a sincopei.

Hipotensiune ortostatică – cauze și factori de risc

Principalele cauze care pot duce la hipotensiune ortostatică se împart în etiologii neurogenice, respectiv etiologii non-neurogenice. Cele mai comune cauze care duc la hipotensiune posturală sunt următoarele:

Cauze neurogenice pentru hipotensiune ortostatică

• Bolile neurodegenerative, cum sunt boala Parkinson, sindroamele Parkinson-plus (formele mai puțin atipice ale bolii), atrofia multisistemică, insuficiența autonomă pură;
• Neuropatie periferică, datorată diabetului, amiloidozei, insuficiență renală, afecțiunilor care au simptome reumatologice, paraneoplazice, deficit de B₁₂, disautonomia familială, varice.

Cauze non-neurogenice pentru hipotensiune ortostatică

• Hipovolemia: anemie, deshidratare, hemoragie, hiperglicemie;
• Boli cardiovasculare: stenoză aortică, hipertensiune arterială, insuficiență cardiacă, aritmii, ateroscleroză, rigidizare vasculară;
• Alte posibile cauze ar putea fi insuficiență suprarenală, modificările degenerative asociate înaintării în vârstă, consumul de alcool (efect diuretic și afectarea vasonconstricției, precum și efect neurotoxic), administrarea anumitor medicamente (alfa-blocante, antihipertensive, diuretice, nitrați, antidepresive triciclice, inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei, dar și beta-blocante și antipsihotice).

Fenomenul de hipotensiune ortostatică apare ca un răspuns anormal sau întârziat la modificările în valorile volemiei la nivelul membrelor inferioare. Acest lucru determină o scădere exagerată, patologică, a tensiunii arteriale sistolice (≥ 20 mmHg) și/sau a tensiunii arteriale diastolice (cu valori ≥ 10 mmHg). În general, există două tipuri de răspunsuri pe care organismul le-ar putea elabora în vederea compensării unui astfel de fenomen, clasificate în funcție de timpul necesar scăderii presiunii arteriale sistolice și/sau diastolice:

• Hipotensiune ortostatică clasică: se manifestă în cel mult trei minute de la momentul în care s-a schimbat poziția (decubit → ortostatism);
• Hipotensiune ortostatică întârziată: se manifestă după trei minute de la schimbarea poziției.

Incidența diagnosticului de hipotensiune ortostatică crește odată cu vârsta. Conform datelor de natură epidemiologică, persoanele cu vârsta de peste 65 ani sunt frecvent diagnosticate, acest aspect fiind pus pe seama afectării și alterării sensibilității baroreceptoare. Patologia este mult mai frecventă în rândul persoanelor cu boli cardiovasculare, cum ar fi stenoza aortică, aritmiile, pericardita sau miocardita. Fenomenul poate apărea, în schimb, și la persoanele tinere, frecvent ca urmare a depleției de volum și hipovolemiei. Consumul cronic de alcool, de exemplu, poate duce în timp la hipotensiune ortostatică, pe lângă alte simptome specifice alcoolismului.

Hipotensiune ortostatică – alternative de tratament

Tratamentul pentru hipotensiune ortostatică se individualizează în funcție de etiologia de bază. Scopul principal este ameliorarea simptomelor și prevenirea complicațiilor asociate. Interesant este faptul că, în general, persoanele asimptomatice, dar cu hipotensiune ortostatică confirmată, nu au nevoie de tratament, asta dacă nu suferă și de Parkinson. La persoanele care suferă și de această boală, tratamentul este necesar deoarece există un risc crescut de deteriorare majoră, ca urmare a afectării severe a echilibrului. Persoanele cu hipotensiune ortostatică secundară unui tratament medicamentos ar trebui să elimine agentul ofensator, optimizându-și medicația.

Tratament conservator pentru hopotensiune ortostatică

• Progresia treptată, etapizată, la poziția ortostatică (decubit → șezând → în picioare), în loc ca aceasta să aibă loc rapid;
• Menținerea unui nivel optim de hidratare, în vederea asigurării volemiei;
• Evitarea alcoolului, mediilor exagerat de calde, meselor bogate, dușurilor și băilor fierbinți;
• Practicarea de activitate fizică susținută;
• Încrucișarea picioarelor în timpul menținerii poziției ortostatice.

Tratament farmacologic pentru hipotensiune ortostatică

• Administrarea de fludrocortizon: analog al aldosteronului;
• Administrarea de midodrină: agonist alfa-1;
• Administrarea de piridostigmină: inhibitor al acetilcolinesterazei.

Medicamentația se individualizează în funcție de etiologia care stă la baza hipotensiunii, fiind necesar ca periodic să se evalueze răspunsul la tratament.

Hipotensiune ortostatică – posibile complicații

Deși afecțiunea este deseori asimptomatică sau se prezintă cu simptome ușoare, patologia pare să crească riscul de infarct miocardic, insuficiență cardiacă, accident vascular și fibrilația atrială la persoanele diagnosticate. Bolile cardiovasculare și cerebrovasculare susțin creșterea afectării vasculare la aceste persoane, deoarece infarctul de miocard, atacul ischemic tranzitoriu, precum și anomaliile electrocardiografice, stenoza arterei carotide se asociază majoritar diagnosticului de hipotensiune ortostatică. În timpul diastolei, sângele curge prin artera coronară stângă. Drept urmare, fluxul sanguin coronarian la persoanele cu hipotensiune ortostatică poate fi mult redus.

Alte complicații asociate diagnosticului de hipotensiune ortostatică pot include:

• Afectarea vederii și diminuarea câmpului vizual;
• Afectarea echilibrului, ceea ce crește riscul de cădere și vătămare fizică;
• Sincopă;
• Insuficiență cardiacă;
• Boală coronariană (cardiopatia ischemică);
• Accidentul vascular cerebral (care, la rândul său, implică o serie de complicații severe);
• Fibrilație atrială;
• Infarct de miocard;
• Atacuri ischemice tranzitorii (mini-accidente vasculare cerebrale);
• Risc crescut de tulburări cognitive: depresie, anxietate;
• Risc crescut de tulburări neurodegenerative: demență, Alzheimer, Parkinson.

Referințe bibliografice:

1. Ringer M, Lappin SL. Orthostatic Hypotension. [Updated 2023 May 16]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK448192/
2. Magkas N, Tsioufis C, Thomopoulos C, Dilaveris P, Georgiopoulos G, Sanidas E, Papademetriou V, Tousoulis D. Orthostatic hypotension: From pathophysiology to clinical applications and therapeutic considerations. J Clin Hypertens (Greenwich). 2019 May;21(5):546-554. doi: 10.1111/jch.13521. Epub 2019 Mar 22. PMID: 30900378; PMCID: PMC8030387, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8030387/
3. Low PA, Tomalia VA. Orthostatic Hypotension: Mechanisms, Causes, Management. J Clin Neurol. 2015 Jul;11(3):220-6. doi: 10.3988/jcn.2015.11.3.220. PMID: 26174784; PMCID: PMC4507375, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4507375/
4. https://www.sciencedirect.com/topics/veterinary-science-and-veterinary-medicine/orthostatic-hypotension
5. https://www.sciencedirect.com/topics/medicine-and-dentistry/orthostatic-hypotension