Hirsutismul: pilozitatea excesivă la femei

Rezumat:

Hirsutismul este definit de creşterea excesivă a părului la femei. Afectează în mod tipic 5 până la 10% dintre femeile aflate la vârsta reproductivă. Creşterea excesivă a părului poate provoca adesea suferinţe emoţionale semnificative. Drept urmare, hirsutismul este un motiv des întâlnit al prezentării pacienţilor la consult endocrinologic sau dermatologic. Hirsutismul este cauza producerii în exces de androgeni, adesea provenind din surse ovariene sau suprarenale. În mod obişnuit este asociat cu un sindrom metabolic cum ar fi sindromul ovarian polichistic (SOPC), dar poate fi constituţional, idiopatic sau indus de medicaţie. Acestă lucrare oferă o perspectivă endocrină pentru evaluarea şi managementul hirsutismului.

Cuvinte-cheie: hirsutism, sindrom ovarian polichistic, androgeni

Abstract:

Hirsutism is defined by excessive hair growth in women. This typically affects 5 to 10% of women of reproductive age. Excessive hair growth can often cause significant emotional suffering. As a result, hirsutism is a common reason for which patients attend endocrinological or dermatological examination. Hirsutism comes from the excess of androgen production, often from ovarian or adrenal sources. It is commonly associated with a metabolic syndrome such as polycystic ovarian syndrome (SOPC), but can be constitutional, idiopathic or drug-induced. The paper provides an endocrine perspective for hirsutism’s evaluation and management.

Keywords: hirsutism, polycystic ovarian syndrome, androgens

Introducere

Hirsutismul este definit din punct de vedere medical de creşterea excesivă a părului la femei [1,2,3]. Hirsutismul afectează între 5 şi 10% dintre femeile de vârstă reproductivă din populaţia generală şi poate fi adesea un semn al excesului de androgeni. Creşterea excesivă a părului poate provoca o suferinţă emoţională pentru paciente [4,5]. Sentimentele de neconcordanţă provin adesea din ceea ce este considerat tiparul de frumusețe al culturii şi al societăţii noastre. De exemplu, în Statele Unite, prezența părului corporal nu este agreată, cu excepţia scalpului, sprâncenelor, genelor şi pubisului [6]. Termenii hirsutism şi hipertricoză sunt uneori utilizaţi interschimbabil. Cu toate acestea, hipertricoza este definită ca o creştere excesivă a părului în zone non-androgen-dependente ale corpului. Hipertricoza poate fi congenitală sau dobândită.

Patogeneza

Creşterea părului este determinată de un număr de factori locali şi sistemici, factori de creştere, citokine şi steroizi sexuali [7,8,9,10,11,12]. Steroizii sexuali, în special androgenii, joacă un rol important în ceea ce privește tipul de păr care apare şi modul în care acesta este distribuit pe suprafaţa corpului uman. Deoarece nivelurile de androgeni cresc în timpul pubertăţii, foliculii vellusului se dezvoltă în fire de păr de tip terminal (fire groase, pigmentate) în zone specifice [13]. În plus, androgenii acţionează prin creşterea secreţiei de sebum. În cele din urmă, androgenii prelungesc faza anagenă a părului de pe suprafaţa corpului şi scurtează faza anagenă a părului scalpului [14,15,16].

Hirsutismul rezultă dintr-o interacţiune între nivelurile hormonilor androgeni şi sensibilitatea foliculului de păr la androgeni [16]. Nivelul şi durata expunerii la androgeni, activitatea locală a 5-alfa-reductazei şi sensibilitatea intrinsecă a foliculului pilos la acţiunea androgenică determină dacă vellusul este transformat în păr de tip terminal [17]. Nivelurile ridicate de androgeni determină o creştere a părului de tip terminal în majoritatea ariilor sensibile la androgeni (de exemplu, buza superioară, bărbie, piept, spate şi zona abdominală superioară). Deşi excesul de androgeni stă la baza majorităţii cazurilor de hirsutism, există doar o corelaţie modestă între cantitatea mai mare de păr şi nivelul androgenilor [7].

Factori etiologici

Hirsutismul este adesea semnul iniţial şi, posibil, singurul semn al unei tulburări ale secreţiei de androgeni. Prin urmare, înţelegerea diferitelor cauze ale hirsutismului va ajuta la ghidarea evaluării acestor pacienţi (Tabelul 1).

Sindromul ovarului polichistic

Sindromul ovarului polichistic (SOPC) este cea mai frecventă cauză de hirsutism la femei. Hirsutismul se dezvoltă, de obicei, la pubertate. Caracteristicile SOPC includ tulburări ale ciclului menstrual sau infertilitate, rezistenţă la insulină (sub formă de diabet sau sindrom metabolic), semne clinice ale excesului de androgeni (inclusiv acnee şi hirsutism) şi confirmarea biochimică a hiperandrogenismului. Certificarea imagistică a ovarelor polichistice nu este obligatorie pentru diagnosticarea sindromului ovarului polichistic.

Cauza exactă a SOPC este incertă, dar se consideră a fi multifactorială. SOPC se dezvoltă atunci când ovarele sunt stimulate să producă cantităţi excesive de androgeni. Acest lucru poate apărea prin eliberarea excesivă de hormon luteinizant (LH) sau prin hiperinsulinemie. Nivelurile ridicate de insulină cresc frecvenţa pulsului hormonului de eliberare a gonadotrofinei (GnRH), dominanţa LH asupra FSH şi producerea de androgeni şi diminuează globulina care leagă hormonii sexuali (SHBG) [18].

Hirsutismul idiopatic

Aproximativ jumătate dintre toate femeile cu hirsutism uşor au hirsutism idiopatic [19]. Este, de obicei, un diagnostic de excludere. Femeile diagnosticate cu hirsutism idiopatic au adesea concentraţii normale serice ale androgenilor, lipsa tulburărilor de ciclu menstrual şi nicio cauză identificabilă a hirsutismului [7,20,21].

Hiperplazia adrenală congenitală

Hiperplazia adrenală congenitală este un grup de boli recesive autozomale care afectează enzimele responsabile de producere de cortizol. Hiperplazia adrenală congenitală clasică se poate prezenta în trei forme: deficitul de 21-hidroxilază, deficitul de 11-hidroxilază şi deficitul de 3-beta hidroxisteroid dehidrogenază. Dintre acestea, deficitul de 21-hidroxilază este cel mai frecvent [6]. Aceste tulburări sunt, de obicei, recunoscute la naştere sau la începutul copilăriei, deoarece tind să se prezinte cu exces de androgeni, hirsutism, ambiguitate genitală şi deficit de cortizol.

Forma non-clasică sau forma cu debut tardiv a acestei tulburări este mai uşoară şi se dezvoltă în copilăria târzie sau la vârsta adultă. Femeile afectate prezintă în mod obişnuit hirsutism şi uneori amenoree primară sau infertilitate, dar le lipseşte dovada deficitului de cortizol. Simptomele pot adesea să fie similare cu SOPC. Forma non-clasică apare din cauza deficienţei de 21-hidroxilază care conduce la creşterea producţiei de 17-hidroxiprogesteron şi de androstendion.

Tumorile ovariene

Tumorile secretante de androgeni reprezintă doar 5% dintre toate tumorile ovariene. Ele produc hirsutism, de obicei mai târziu în decursul vieţii şi tind să progreseze mai repede. Nivelurile serice de testosteron sunt mai mari de 150 până la 200 ng/dl [22,23,24].

Tumorile suprarenale

Acestea sunt cauze rare de hiperandrogenism. Majoritatea acestor tumori sunt carcinoame suprarenale şi, de obicei, cauzează hipercortizolism şi exces în ceea ce priveşte secreţia de androgeni (dihidroepiandrostenedion [DHEA] şi sulfat de DHEA [DHEA-S]). Prin urmare, pacienţii prezintă în mod tipic debut rapid al sindromului Cushing şi hiperandrogenismului.

Boala Cushing

Boala Cushing este în mod obişnuit rezultatul unui adenom hipofizar secretant al hormonului adrenocorticotrop (ACTH), care are ca rezultat secreţia excesivă a cortizolului, dar şi a androgenilor suprarenali, de către glandele suprarenale. Hirsutismul este un simptom comun al acestei tulburări, împreună cu creşterea în greutate, hipertensiunea arterială, rotunjirea feţei, striurile abdominale şi menstruaţia neregulată.

Hipertecoza

Hipertecoza apare atunci când o zonă de luteinizare se dezvoltă împreună cu hiperplazia stromală în ovar. Celulele tecale luteinizate produc în exces androgeni, în special testosteron, conducând la hirsutism şi virilizare. Cauza este necunoscută.

Rezistenţa la insulină

Aceasta este o afecţiune în care celulele nu reuşesc să reacţioneze normal la insulină. Hiperinsulinemia severă determină creşterea frecvenţei pulsului GnRH, creşterea producţiei de androgeni şi scăderea SHBG, ceea ce duce la creşterea nivelului de testosteron liber sau activ [18]. Femeile care au rezistenţă severă la insulină sau hiperinsulinemie dezvoltă adesea hirsutism.

Medicația

Există multe medicamente care pot fi asociate cu dezvoltarea hirsutismului (Tabelul 1).

Evaluarea

Este important să se efectueze o analiză detaliată, examinarea clinică obiectivă şi evaluarea biochimică pentru a identifica orice tulburări endocrine subiacente.

Istoricul

Întrebările iniţiale ar trebui să se concentreze asupra duratei simptomelor. Debutul recent, agravarea hirsutismului sau apariţia ulterioară pe parcursul vieţii, mai degrabă decât la pubertate, ar trebui să ridice suspiciunea unei tumori secretoare de androgeni. Evaluarea ar trebui să se concentreze, de asemenea, asupra semnelor de virilizare, inclusiv îngroşarea vocii, agravarea acneei, creşterea masei musculare, pierderea părului de tip masculin şi clitoromegalie.

Deoarece aproape orice femeie cu un exces de androgeni va avea cicluri menstruale neregulate, obţinerea unui istoric menstrual adecvat este vitală. Femeile cu sindrom ovarian polichistic prezintă adesea menstre neregulate. Femeile cu ciclu menstrual regulat pot avea hirsutism idiopatic. Etnia ar trebui să fie, de asemenea, luată în considerare în timp ce evaluăm istoricul. Femeile cu descendenţă mediteraneană au, în medie, cantităţi mai mari de păr corporal, comparativ cu cele mai multe femei asiatice, care au relativ puţin păr corporal [25]. În cele din urmă, trebuie revizuit istoricul familial al hirsutismului, infertilităţii şi obezităţii, împreună cu medicamentele utilizate.