Hirsutismul: pilozitatea excesivă la femei

Dr. Elena-Iuliana Paşcu, medic specialist endocrinologie , Sanamed Hospital Bucureşti

Examenul clinic obiectiv

La evaluarea unei femei cu hirsutism, scorul Ferriman-Gallwey (FG) este o metodă simplă şi frecvent utilizată pentru cuantificarea creşterii părului [1]. Această metodă evaluează nouă situsuri sensibile la androgeni şi le califică de la 0 la 4 [1]. Scorurile peste 8 sunt considerate anormale la femeile caucaziene şi afro-americane. Scoruri între 8 şi 15 indică prezența hirsutismului uşor, în timp ce scorurile mai mari de 25 indică hirsutism sever [1]. Unele limitări ale acestui sistem de notare includ: (a) variaţia creşterii părului între diferitele grupuri etnice; (B) nerespectarea hirsutismului regional; şi (c) faptul că multe femei au încercat să trateze problema prin măsuri cosmetice, cum ar fi depilatoarele chimice, electroliza, terapia cu laser etc.

Evaluarea semnelor fizice ale rezistenţei la insulină, cum ar fi acanthosis nigricans şi sindromul Cushing (precum modificări ale tegumentelor, apariţia de striuri violacee la nivel abdominal etc.). Căderea părului capilar, creşterea masei musculare, acneea şi îngroşarea vocii reprezintǎ semne de virilizare. Examenul abdominal şi pelvin ar trebui efectuat pentru a căuta eventuale formaţiuni şi a evalua mărimea clitorisului.

Testarea biochimică

Scopul care stǎ la baza evaluării biochimice a femeilor cu hirsutism este identificarea nivelurilor semnificativ crescute de androgeni, sugestive pentru tumorile secretoare de androgeni. Nivelurile serice totale de testosteron şi nivelurile DHEA-S sunt de obicei obţinute pentru a exclude tumorile ovariene, respectiv suprarenale.

Ghidurile Societăţii Europene de Endocrinologie sugerează că nu este absolut necesară evaluarea de rutină a nivelurilor de androgeni la femeile cu hirsutism uşor. Ghidurile internaţionale recomandǎ testarea biochimică numai la femeile cu hirsutism moderat până la sever, hirsutism cu debut brusc sau hirsutism rapid progresiv. Se recomandă, de asemenea, testarea biochimică în evaluarea hirsutismului atunci când se asociază cu infertilitate, menstruaţie neregulată, obezitate centrală sau acanthosis nigricans [26].

Testosteronul total asigură cea mai bună evaluare iniţială a producerii de androgeni la femeile hirsute. Testarea testosteronului liber nu oferǎ acurateţe. Evaluarea suplimentară a testosteronului liber prin dializa de echilibru ar putea fi indicată dacă testosteronul total este semnificativ crescut. Un nivel total al testosteronului mai mare de 150 ng/dl justifică o investigaţie ulterioară, deoarece este sugestiv pentru o tumoră secretantǎ de testosteron situatǎ la nivel ovarian sau suprarenal sau hipertecoză ovariană.

Nivelurile DHEA-S mai mari de 700 mcg/dl ridică suspiciunea de carcinom adrenocortical care secretă hormoni. Nivelurile de 17-hidroxiprogesteron ar trebui dozate la femeile cu o probabilitate mare de hiperplazie adrenală congenitală, cum ar fi femeile cu un istoric familial pozitiv sau care aparţin grupurilor etnice cu risc sporit.

La femeile cu tulburări menstruale trebuie dozat nivelul de prolactină. Dozarea pe 24 de ore a cortizolului liber urinar este recomandată femeilor cu semne de exces de cortizol. O ecografie pelviană este indicată la femeile cu o suspiciune de tumoră ovariană secretantă de androgeni. Tomografia computerizată a glandelor suprarenale este recomandată femeilor cu tumoră suprarenală suspectǎ cu o creştere semnificativă a nivelului de testosteron.

Managementul hirsutismului

Hirsutismul uşor sau moderat nu necesită întotdeauna tratament. Ghidurile Societăţii Endocrine din 2008 au creat termenul „hirsutism important pentru pacientǎ” pentru a sublinia percepţia pacientei asupra severităţii afecţiunii şi importanţa luării în considerare a preferinţelor pacientului atunci când se ia decizia de iniţiere a tratamentului [26]. În orice caz, cauza de bază a excesului de păr trebuie să fie identificată atunci când este posibil.

Femeile ar trebui să fie educate cu privire la terapiile cosmetice şi farmacologice. Ar trebui stabilite aşteptări realiste pentru paciente la iniţierea terapiei. Pacientele trebuie avertizate că terapia farmacologică va duce probabil la o creştere mai lentă a părului şi la o nevoie mai puţin frecventă de îndepărtare a acestuia, spre deosebire de eliminarea completă a foliculilor piloşi. Monitorizarea răspunsului la tratament trebuie făcută prin obţinerea unui scor FG la momentul iniţial şi, dacă este posibil, la fiecare vizită. Nu există recomandări de urmărire a nivelurilor androgenului în timpul tratamentului. Tratamentul poate fi continuat pe parcursul anilor de viaţă reproductivă, atâta timp cât pacienta doreşte şi trebuie sistat în cazul în care este plănuită o sarcină.

Contraceptivele orale

Contraceptivele orale combinate sunt, de obicei, considerate sigure şi cost-eficiente. Mecanismul de acţiune al acestora provine din capacitatea progestinei de a suprima producţia de LH şi, ulterior, producerea de androgeni ovarieni. Estrogenul creşte nivelurile de SHBG, scăzând în consecinţă nivelurile de testosteron liber şi al altor androgeni legaţi de SHBG. Contraceptivele orale (CO) inhibă, de asemenea, androgenii suprarenali prin interferarea cu procesul lor de sinteză. CO sunt de obicei iniţiate cu o combinaţie de etinil estradiol (0,03 până la 0,035 mg) şi un progestativ care are proprietăţi scăzute androgenice sau antiandrogenice.

Terapia antiandrogenică

Spironolactona este un antagonist aldosteronic asociat structural cu progesteronul. Acesta concurează cu dihidrotestosteronul (DHT) pentru legarea receptorilor androgenici. Spironolactona are, de asemenea, un efect inhibitor asupra 5-alfa reductazei şi, la doze mai mari de 200 mg pe zi, inhibă acţiunea diferitelor enzime implicate în biosinteza androgenilor. Doza iniţială este, de obicei, de 50 mg de două ori pe zi, care este apoi crescută la 100 mg de două ori pe zi, dacă este necesar. Principalele efecte secundare includ hiperkaliemia, menstruaţia neregulată şi teratogenitatea.

Finasterida este un inhibitor de tip 2 al 5-alfa reductazei. Numai un efect inhibitor parţial este anticipat cu finasterida, deoarece nu afectează inhibitorii de tip 1 al 5-alfa reductazei. Doza obişnuită pentru hirsutism este de 5 mg pe zi, deşi unele date sugerează că o doză mai mare de 7,5 mg pe zi ar putea fi mai eficientă. Principalul efect secundar îl reprezintă feminizarea fătului masculin, deoarece DHT este implicat în dezvoltarea organelor genitale externe masculine. Când este utilizat la femeile de vârstă reproductivă, trebuie utilizat însoţit de o contracepţie eficientă.

Flutamida este un antiandrogen non-steroidic. Blochează receptorii androgeni, împiedicând legarea DHT. Doza uzuală este de 250 până la 750 mg pe zi, care este egală cu eficacitatea tratamentului cu spironolactonă 100 mg/zi sau cu finasteridă 5 mg/zi. Flutamida este asociată cu hepatotoxicitate, care poate fi dependentă de doză. Prin urmare, nu este recomandată ca terapie de primă linie, iar cea mai mică doză eficientă trebuie utilizată cu o monitorizare atentă a funcţiei hepatice.

Cyproterone este un derivat de 17-hidroxiprogesteron acetat cu efecte progestative puternice. Acesta concurează cu DHT pentru receptorul androgen şi scade producţia serică de LH şi de androgeni ovarieni. Acesta este utilizat la o doză mică de 2 mg, ca parte a progesteronului contraceptivelor orale combinate sau la o doză mai mare de 12,5 până la 100 mg pe zi ca monoterapie.

Ghidurile de tratament ale Societăţii Endocrine din 2008 sugerează că terapia cu CO este prima linie pentru a trata hirsutismul. Ghidurile recomandă monoterapia antiandrogenică doar în cazul în care se utilizează concomitent metode contraceptive eficiente, ca urmare a efectelor teratogene. La femeile care nu își doresc un copil, utilizarea CO sau a antiandrogenilor va depinde de preferinţa pacientei. Romandǎrile experţilor sugerează, de asemenea, prudenţa utilizării flutamidei, având în vedere hepatotoxicitatea sa [26].

Agenţi sensibilizatori de insulină

Atât metforminul, cât şi tiazolidindionele au fost utilizate pentru atenuarea hiperinsulinemiei şi scăderea nivelurilor de androgeni. Rolul acestor medicamente în absenţa tulburărilor metabolice rămâne controversat. Cele mai bune dovezi disponibile despre metformin se bazează pe o metaanalizǎ sistematică a nouă studii care au comparat metforminul sau troglitazona cu placebo. Studiul a arătat un efect modest asupra hirsutismului, cu o scădere a scorului FG cu 1,5.

O analiză separată a subgrupurilor a opt studii care au comparat metforminul cu placebo nu a determinat o diferenţă semnificativă [27]. Ghidurile Societăţii de Endocrinologie din 2008 sugerează că sunt împotriva utilizării agenţilor sensibilizatori de insulină ca terapie pentru hirsutism [26].

Alte terapii

Agoniştii GnRH inhibă gonadotropinele şi scad producţia de androgeni ovarieni, ducând la hirsutism diminuat, dar şi la niveluri scăzute de estrogeni. Acestea sunt utilizate în mod obişnuit împreună cu pilulele cu doze mici de estrogen-progesteron pentru a elimina efectele deficitului de estrogen. Dovezi puţine sugerează că terapia cu GnRH este mai eficientă decât placebo pentru tratamentul hirsutismului, dar nu pare să existe dovezi care să susţină utilizarea acesteia faţǎ de CO sau antiandrogeni. Medicaţia în sine este costisitoare şi necesitǎ administrare sub formǎ injectabilǎ. Recomandǎrile Societăţii Endocrine sunt rezervate în utilizarea acesteia, cu excepţia femeilor cu hiperandrogenemie severă care nu răspund sau nu pot tolera CO şi agenţii antiandrogenici [26].

Steroizii sunt, de obicei, utilizaţi pe termen lung la femeile cu deficit clasic de 21-hidroxilază. Aceşti agenţi suprimă producţia de androgeni suprarenali şi controleazǎ hirsutismul, menţinând în acelaşi timp cicluri ovulatorii. Studiile care au comparat glucocorticoizii cu antiandrogenii şi CO la femeile cu formă non-clasică a deficienţei de 21-hidroxilază (NCCAH) au descoperit că glucocorticoizii sunt mai eficienţi în supresia androgenilor suprarenali, dar sunt mai puţin eficienţi în controlul hirsutismului [28]. Ghidurile Societăţii Endocrine nu recomandă utilizarea glucocorticoizilor pentru tratamentul de rutină al hirsutismului la femeile fără formă clasică sau non-clasică de hiperplazie adrenală congenitală legată de deficitul de 21-hidroxilază. Utilizarea glucocorticoizilor la femeile cu NCCAH este sugerată pentru pacientele care nu răspund sau nu pot tolera CO sau antiandrogeni sau cele care caută inducerea ovulaţiei [28].

Terapie combinată

Un review sistematic a identificat cinci studii care au comparat terapia combinată antiandrogeni şi CO faţă de CO administrate în monoterapie. O metaanaliză a acestor studii nu a evidenţiat nicio diferenţă semnificativă în scorurile de hirsutism între cele două grupuri de tratament. Cu toate acestea, luând în considerare comparaţiile cu Spironolactonă şi Finasteride a evidenţiat un efect semnificativ comparativ cu CO în monoterapie [29]. O metaanaliză a două studii care au comparat Flutamida şi Metforminul a arătat scoruri mai mici semnificativ ale hirsutismului la pacienţii care au utilizat ambele medicamente în comparaţie cu pacienţii trataţi cu Metformin în monoterapie [30]. Ghidurile de tratament ale Societăţii Endocrine din 2008 sugerează adăugarea unui antiandrogen dacă hirsutismul persistă după numai 6 luni de monoterapie cu CO [26].

Tratamentul topic

Clorhidratul de eflornitină 13,9% (Vaniqa) este un preparat local care inhibă creşterea părului prin inhibarea ireversibilă a decarboxilazei de ornitină. Nu îndepărtează părul, ci încetineşte creşterea acestuia. Acesta poate fi utilizat singur sau împreună cu alte terapii. Studiile randomizate de control au raportat o reducere mai accentuată a creşterii părului, atunci când au comparat o combinaţie de tratament cu laser cu eflornitină faţă de terapia cu laser şi cu crema placebo, în special la începutul tratamentului [31]. Recomandările Societăţii de Endocrinologie sugerează adăugarea eflornitinei la terapia de fotoepilare la femeile care doresc un răspuns iniţial mai rapid [26].

Metodele temporare, cum ar fi bărbieritul sau epilarea, sunt eficiente, sigure şi necostisitoare. Acestea pot fi utilizate singure sau în combinaţie cu terapia farmacologică.

Metodele permanente. Acestea includ fotoepilarea (laser sau cu lumină pulsată intensă) sau electroliza. Recomandările Societăţii Endocrine din 2008 sugerează utilizarea concomitentă a tratamentului farmacologic pentru a preveni recurenţa [26].

Modificări ale stilului de viaţă

Dintre ajustările stilului de viaţă, inclusiv scăderea în greutate a fost sugerată în tratamentul hirsutismului. O metaanaliză efectuată de Moran şi colaboratorii săi [32] a identificat patru studii care au vizat efectul modificărilor stilului de viaţă asupra hirsutismului la femeile cu SOPC. Modificările stilului de viaţă (de exemplu dietă, exerciţiu, modificări comportamentale sau tratamente combinate) au arătat o îmbunătăţire semnificativă a excesului de păr prin scorul FG, comparativ cu tratamentul minimal sau lipsa tratamentului. Grupul de tratament a prezentat, de asemenea, o diferenţă semnificativă în nivelurile totale de testosteron, greutate şi circumferinţa taliei. Autorii au concluzionat că modificările stilului de viaţă au îmbunătăţit hiperandrogenismul la femeile cu SOPC şi manifestările clinice, inclusiv hirsutismul. Alte publicaţii privind tratamentul hirsutismului au sugerat, de asemenea, consilierea pacienţilor cu privire la renunţarea la fumat. Fumatul ar putea interacționa cu tratamentul hirsutismului, mai ales atunci când sunt luate în considerare CO [33].

Concluzii

Tratamentul cu succes al hirsutismului necesită adesea o abordare interdisciplinară. Acest lucru poate fi realizat adesea prin colaborarea medicilor (endocrinologi, dermatologi, ginecologi), psihologilor şi cosmeticienilor. Scopul acestei abordări multifocale nu este numai de a aborda aspectele cosmetice prin terapia medicală şi îndepărtarea mecanică a părului, dar şi de a aborda preocupările femeii cu privire la stima de sine şi consecinţele psihologice care sunt asociate cu părul excesiv la nivelul corpului.

În concluzie, hirsutismul este o acuză dermatologică obişnuită, care este adesea observată la femeile tinere de vârstă reproductivă. Poate provoca un impact psihologic semnificativ. Este important ca personalul medical să înţeleagă fiziopatologia, precum şi evaluarea adecvată a acestei tulburări pentru a exclude afecţiunea sau tumorile care pot sta la baza ei. Atunci când terapia medicală este utilizată pentru hirsutism, medicul trebuie să-şi educe pacientul în ceea ce priveşte intervalul de timp obişnuit sau de aşteptat al creşterii părului. Urmărirea îndeaproape a evaluării şi toleranţei terapiei medicale şi a eficacităţii este critică, la fel ca şi sprijinul emoţional al pacientului.

Pentru ABONAMENTE și CREDITE DE SPECIALITATE click AICI!

Bibliografie:

Ferriman D., Gallwey J.D. Clinical assessment of body hair growth in women. J Clin Endocrinol Metab.1961;21:1440–1447.
Hartz A.J., Barboriak P.N., Wong A., Katayama K.P., Rimm A.A. The association of obesity with infertility and related menstrual abnormalities in women. Int J Obes. 1979;3:57–73.
McKnight E. The prevalence of “hirsutism” in young women. Lancet. 1964;1:410–413.
Barth J.H., Catalan J., Cherry C.A., Day A. Psychological morbidity in women referred for treatment of hirsutism. J Psychosom Res. 1993;37:615–619.
Sonino N., Fava G.A., Mani E., Belluardo P., Boscaro M. Quality of life of hirsute women. Postgrad Med.1993;69:186–189.
Loriaux L. An approach to the patient with hirsutism. J Clin Endocrinol Metab. 2012;97(9):2957–2968.
Azziz R., Carmina E., Sawaya M.E. Idiopathic hirsutism. Endocr Rev. 2000;21:347–362.
Danilenko D.M., Ring B.D., Pierce G.F. Growth factors and cytokines in hair follicle development and cycling: recent insights from animal models and the potentials for clinical therapy. Mol Med Today.1996;2:460–467.
Harmon C.S., Nevins T.D. IL-1 alpha inhibits human hair follicle growth and hair fiber production in whole-organ cultures. Lymphokine Cytokine Res. 1993;12:197–203.
Moore G.P., Du Cros D.L., Isaacs K., Pisansarakit P., Wynn P.C. Hair growth induction: roles of growth factors. Ann N Y Acad Sci. 1991;642:308–325.
Peus D., Pittelkow M.R. Growth factors in hair organ development and the hair growth cycle. Dermatol Clin. 1996;14:559–572.
Philpott M.P., Sanders D.A., Kealey T. Effects of insulin and insulin-like growth factors on cultured human hair follicles: IGF-I at physiologic concentrations is an important regulator of hair follicle growth in vitro. J Invest Dermatol. 1994;102:857–861.
Akiyama M., Smith L.T., Holbrook K.A. Growth factor and growth factor receptor localization in the hair follicle bulge and associated tissue in human fetus. J Invest Dermatol. 1996;106:391–396.
Ebling F.J.G. Hair follicles and associated glands as androgen targets. Clin Endocrinol Metab.1986;15:319–339.
Randall V.A. Androgens and human hair growth. Clin Endocrinol (Oxf) 1994;40:439–457.
Rosenfield R.L. Hirsutism. N Engl J Med. 2005;353:24.
Hawryluk E.B., English J.C., III Female adolescent hair disorders. J Pediatr Adolesc Gynecol.2009;22(4):271–281.
Mayo Clinic Staff Polycystic ovary syndrome (PCOS) [Internet] 2011. http://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/pcos/basics/definition/con-20028841?DSECTION=all Cited 2011 November 15, Available from.
Reingold S.B., Rosenfield R.L. The relationship of mild hirsutism or acne in women to androgens. Arch Dermatol. 1987;123:209–212.
Glickman S.P., Rosenfield R.L. Androgen metabolism by isolated hairs from women with idiopathic hirsutism is usually normal. J Invest Dermatol. 1984;82:62–66.
Moore A., Magee F., Cunningham S., Culliton M., McKenna T.J. Adrenal abnormalities in idiopathic hirsutism. Clin Endocrinol (Oxf) 1983;18:391–399.
Friedman C.I., Schmidt G.E., Kim M.H., Powell J. Serum testosterone concentrations in the evaluation of androgen-producing tumors. Am J Obstet Gynecol. 1985;153:44–49.
Meldrum D.R., Abraham G.E. Peripheral and ovarian venous concentrations of various steroid hormones in virilizing ovarian tumors. Obstet Gynecol. 1979;53:36–43.
Moltz L., Pickartz H., Sörensen R., Schwartz U., Hammerstein J. Ovarian and adrenal vein steroids in seven patients with androgen-secreting ovarian neoplasms: selective catheterization findings. Fertil Steril.1984;42:585–593.
Carmina E., Koyama T., Chang L., Stanczyk F.Z., Lobo R.A. Does ethnicity influence the prevalence of adrenal hyperandrogenism and insulin resistance in polycystic ovary syndrome? Am J Obstet Gynecol.1992;167:1807–1812.
Martin K.A., Chang R.J., Ehrmann D.A., Ibanez L., Lobo R.A., Rosenfield R.L. Evaluation and treatment of hirsutism in premenopausal women: an endocrine society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2008;93:1105–1120.
Cosma M., Swiglo B.A., Flynn D.N., Kurtz D.M., Labella M.L., Mullan R.J. Clinical review: insulin sensitizers for the treatment of hirsutism: a systematic review and metaanalyses of randomized controlled trials. J Clin Endocrinol Metab. 2008;93:1135–1142.
Spritzer P., Billaud L., Thalabard J.C., Birman P., Mowszowicz I., Raux-Demay M.C. Cyproterone acetate versus hydrocortisone treatment in late-onset adrenal hyperplasia. J Clin Endocrinol Metab.1990;70:642–646.
Sahin Y., Bayram F., Kelestimur F., Muderrs I. Comparison of cyproterone acetate plus ethinyl estradiol and finasteride in the treatment of hirsutism. J Endocrinol Invest. 1998;21:348–352.
Swiglo B.A., Cosma M., Flynn D.N., Kurtz D.M., Labella M.L., Mullan R.J. Clinical review: antiandrogens for the treatment of hirsutism: a systematic review and metaanalyses of randomized controlled trials. J Clin Endocrinol Metab. 2008;93:1153–1160.
Hamzavi I., Tan E., Shapiro J., Lui H. A randomized bilateral vehicle-controlled study of eflornithine cream combined with laser treatment versus laser treatment alone for facial hirsutism in women. J Am Acad Dermatol. 2007;57:54–59.
Moran L.J., Hutchison S.K., Norman R.J., Teede H.J. Lifestyle changes in women with polycystic ovary syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2011;7:CD007506.
Somani N., Turvy D. Hirsutism: an evidence-based treatment update. Am J Clin Dermatol. 2014;15:247–266.