Ileusul biliar, diagnostic si management

Ileusul biliar este o problema de sanatate in ascensiune, in special la populatia in varsta. A fost efectuat un studiu retrospectiv pe 22 de pacienti, inregistrati intre ianuarie 1998 – decembrie 2005 la Nottingham City Hospital. Varsta medie a fost de 77 ani (58 – 92%, raportul femei/barbati 4,5:1).

Cei mai multi pacienti s-au prezentat cu durere abdominala, varsaturi, cu o durata medie a simptomatologiei de 3 (1 – 28) zile. Diagnosticul preoperator a fost pus in 77% din cazuri cu ajutorul radiografiei abdominale simple, ecografiei, examenului CT., 86,4% din pacienti aveau riscul ASA 3 – 4. Dimensiunea medie a calculului a fost de 3,6 (2,5 – 4,5) cm. Localizarea impactarii fiind ileonul terminal la 17 pacienti si jejunul la 5 pacienti. Au fost 5 decese perioperatorii si un episod de colangita aparuta la un pacient la 18 luni de la enterolitotomie.

Episoade recurente de colecistita litiazica

Varsta medie in seria studiata a fost de 77 ani. Pacientii au avut episoade recurente de colecistita litiazica care au dus la aderente intre vezica biliara si tractul gastro-intestinal. Aceasta a facilitat eroziunea litiazei prin peretele colecistului spre intestin, formandu-se o fistula colecisto-enterica cu trecerea calculului in intestin.

Locul cel mai frecvent al fistulei este in duoden (8,6%), dar fistula poate aparea oriunde in tractul gastrointestinal incluzand stomacul, colonul sau intestinul subtire.

Urgențele abdominale la pacientul vârstnic

Litiaza, odata ajunsa in tractul gastrointestinal se poate elimina, se poate impacta ducand la ocluzie sau rareori poate fi evacuata prin varsatura. In momentul in care litiaza este impactata in lumen, pasajul spontan este rar. Diametrul litiazei si diametrul lumenului sunt doi factori care conditioneaza impactarea calculului. In general, calculii sub 2 cm. tranziteaza tractul gastrointestinal, in timp ce aceia de peste 5 cm. mai probabil se vor impacta. Locul impactarii poate fi oriunde in tractul gastrointestinal, cel mai frecvent fiind ileonul terminal, valva ileocecala si rar jejunul, duodenul, stomacul si colonul.

Ileusul biliar, simptomatologie

Simptomatologia ileusului biliar este insidioasa si vaga. De obicei reprezinta simptomatologia de ocluzie a intestinului subtire cu durere abdominala, meteorism, greturi, varsaturi. Doar un singur pacient nu a prezentat varsaturi. Intarzierea medie de la debutul simptomatologiei la internare a fost de 3 zile, iar istoricul de litiaza biliara a fost prezent la numai 27% dintre pacienti. Simptomele pot fi intermitente ca urmare a trecerii calculului prin diferite segmente ale tractului gastrointestinal. Pacientii pot avea tulburari hidroelectrolitice, anorexie si scadere ponderala. Cei mai multi autori au raportat un diagnostic corect preoperator in 43 – 73% dintre cazuri cu o intarziere de 2 – 4,5 zile de la internare pana la interventia chirurgicala.

Radiografia, examenul ecografic și CT-ul

Radiografiile abdominale simple sunt utile in diagnosticarea ocluziei intestinale si uneori in diagnosticarea ileusului biliar. Triada lui Rigler este reprezentata de pneumobilie, prezenta litiazei biliare ectopice si ocluzie intestinala. Aceasta apare mai putin de 50% pe radiografiile abdominale. Radiografiile abdominale sunt limitate in detectarea cauzei ocluziei intestinale, deoarece majoritatea litiazei biliare nu este suficient de densa pentru a putea fi detectata.

Examenul ecografic si CT sunt mai utile decat radiografia abdominala pentru diagnostic. Examenul ecografic poate detecta litiaza impactata si sediul fistulei impreuna cu confirmarea colelitiazei. Examenul CT. este eficient pentru determinarea nivelului si cauzei ocluziei in ileusul biliar, CT permite detectarea si localizarea litiazei ectopice, nivelul ocluziei intestinale si vizualizarea fistulei bilio-enterice, fiind utila in diagnosticul precoce. Jumatate dintre pacientii din studiu au avut triada lui Rigler. La 5 pacienti la care nu s-a precizat preoperator ileusul biliar s-a considerat ocluzia intestinala ca fiind de alte etiologii, investigatiile imagistice nefiind concludente la acesti pacienti, diagnosticul fiind pus in cursul laparotomiei exploratorii.

Rezolvarea ocluziei intestinale si minimalizarea morbiditatii si mortalitatii

Alegerea tipului interventiei chirurgicale este o sarcina dificila:

• interventia chirurgicala intr-un singur timp include enterolitotomie, colecistectomie si repararea fistulei;
• interventia chirurgicala in doi timpi implica initial enterolitotomia efectuata in urgenta ulterior dupa 4 – 6 saptamani colecistectomie si repararea fistulei;
• enterolitotomia fara colecistectomie si rezolvarea fistulei este o optiune pentru situatiile de urgenta.

Interventia chirurgicala este justificata pentru a preveni recurentele, dar este asociata cu o morbiditate si o mortalitate crescuta la acesti pacienti cu risc crescut. Durata interventiei este mai mare decat la enterolitotomie.

Enterolitotomia are o morbiditate mai scazuta si exista posibilitatea inchiderii spontane a fistulei la aproximativ 50% dintre pacienti, rata colangitei fiind de 11%.

Rata recurentei ileusului biliar dupa enterolitotomie este de aproximativ 5%, dar numai 10% din acesti pacienti au necesitat reinterventie chirurgicala.

Simptomele si tratamentul ocluziei intestinale

Enterolitotomia

S-a practicat enterolitotomie la 20 din cei 22 de pacienti, durata operatiei fiind mai scurta decat la cei 2 pacienti la care s-a efectuat interventia chirurgicala intr-un singur timp. Mortalitatea operatorie a fost de 22,7% si numai 1 pacient cu enterolitotomie a prezentat un episod de colangita dupa 18 luni de la externare.

Decesele perioperatorii au fost datorate complicatiilor medicale legate de varsta inaintata si de afectiunile preexistente. Rezectia intestinala si anastomoza reprezinta o alta optiune terapeutica la pacientii cu leziuni ireversibile ale peretelui intestinal.

Este rationala recomandarea interventiei intr-un singur timp numai pentru pacientii atent selectionati, cu risc scazut si cu indicatii absolute pentru colecistectomie si inchiderea fistulei.

Tehnicile minim-invazive

Utilizarea tehnicilor minim-invazive (laparoscopie) pot da rezultate bune, dar au fost folosite pe un numar mic de pacienti. Dificultatea ar fi localizarea litiazei pe intreaga lungime a intestinului, in special in ocluzie si prelungirea timpului interventiei.

Litotritia a fost utilizata, precum si litotripsia endoscopica. Aceste tehnici sunt asociate in general cu dificultati tehnice si sunt raportate in serii limitate.

Concluzii

Ileusul biliar este o entitate clinica dificil de diagnosticat, necesitand o evaluare atenta utilizand tehnici moderne imagistice care permit diagnosticul precoce si luarea rapida a deciziei terapeutice. Conduita terapeutica trebuie individualizata. Se pare ca majoritatea pacientilor cu aceasta afectiune din cauza varstei avansate si bolilor asociate beneficiaza de enterolitotomie in situatiile de urgenta.

Interventia chirurgicala intr-un singur timp trebuie rezervata pacientilor atent selectionati cu indicatie absoluta pentru chirurgia biliara, cu rezerva cardiorespiratorie buna si care au fost reechilibrati corespunzator.

Bibliografie:

1. World Journal of Surgery, volume 31, number 6, June 2007. 1292-1297. Gallstone Ileus,  Diagnosis and Management;  A. A. Ayantunde, A. Agrawal;
2. Rigler L.G, Borman CN, Noble JF (1941) Gallstone obstruction: pathogenesis and roentgen manifestations. JAMA 117:1753-1759;
3. Kirchmayr W, Muhlmann G,(2005) Gallstone ileus: rare and still controversial. Aust N Z J Surg 75:234-238;
4. Lassandro F, Gagliardi N, (2004) Gallstone ileus analysis of radiological findings in 27 patients. Eur J Radiol 50:23-29.

Cristian-Mircea Goreac

medic specialist chirurgie generala, Spitalul Municipal Radauti

Alina Goreac

medic specialist pediatrie, doctor in stiinte medicale, CMI Praximed Radauti

Altanca Biesiadovschi

medic primar pediatrie, C.M. PRAXIMED Radauti