Implicațiile metabolice ale sindromului ovarelor polichistice

Rezumat:

Sindromul ovarelor polichistice este o afecțiune endocrină cu etiologie complexă și implicații cardiometabolice importante, printre care se numără și rezistența la insulină, dislipidemia, diabetul zaharat, obezitatea. Terapia presupune o abordare adaptată fiecărei paciente, în funcție de manifestările metabolice proprii. Aceasta are în prim-plan adaptarea stilului de viață și, când este necesar, pot fi recomandate combinații estroprogestative, antiandrogeni, medicamente ce cresc sensibilitatea la insulină, hipolipemiante sau suplimente alimentare (vitamina D, inozitol, acid lipoic, seleniu).

Cuvinte-cheie: sindrom ovare polichistice, rezistență la insulină, afecțiune endocrină

Abstract:

Polycystic ovary syndrome is an endocrine disorder with a complex etiology and important cardiometabolic implications including insulin resistance, dyslipidemia, diabetes, obesity. Therapy requires a personal approach for each patient considering their metabolic profile. First and foremost a lifestyle change is recommented and, when necessary, oral contraceptives, antiantrogens, insulin sensitizing drugs, statins or dietary supplements (vitamin D, inositol, lipoic acid, selenium) can be prescribed.

Keywords: polycystic ovarian syndrome, insulin resistance, endocrine disorder

Introducere

Sindromul ovarelor polichistice (SOPC) este o boală endocrină cu prevalență crescută, caracterizată prin oligomenoree, hiperandrogenism, acnee și hirsutism, adesea însoțită de infertilitate și dezechilibre metabolice, fiind determinată de factori genetici, endocrini sau de mediu [1,2,3]. Deși manifestările în sfera ginecologică stau la baza diagnosticării patologiei, SOPC este recunoscută ca fiind și o maladie metabolică [1,2].

Pacientele diagnosticate cu acest sindrom prezintă o predispoziție către dezvoltarea dezechilibrelor metabolice, incluzând rezistență la insulină, diabetul zaharat de tip 2, dislipidemia, ateroscleroza, obezitate cu perturbarea homeostaziei țesutului adipos și complicații cardiovasculare pe fondul unei stări cronice de inflamație [1,3,4,6]. Mai mult, pacientele au un risc crescut de dezvoltare a tulburărilor de comportament și psihologice (depresie, anxietate), tulburări de alimentație sau sexuale [3].

Diagnostic

Deoarece există mai multe definiții pentru SOPC, stabilirea „criteriilor Rotterdam” a dus la uniformizarea diagnosticării. Conform acestora, poate fi pus un diagnostic pozitiv atunci când sunt prezente două din următoarele semne: oligo/anovulație, hiperandrogenism (clinic – hirsutism sau biochimic – niveluri serice crescute de testosteron) ori evidențierea ecografică a ovarelor polichistice (cel puțin 12 foliculi de 2-9 mm prezenți în fiecare ovar sau/și volum ovarian de peste 10 ml) [6,7,8].

În cazul adolescentelor și femeilor tinere, simpla evidențiere ecografică a ovarelor polichistice nu este suficientă pentru punerea unui diagnostic pozitiv, întrucât până la 70% dintre acestea pot avea chisturi ovariene multiple, prezența și a altor simptome sau/și utilizarea determinărilor biochimice fiind necesare pentru diagnosticarea corectă [7].

Sindromul ovarelor polichistice poate fi clasificat, în funcție de simptomele prezente, în 4 tipuri:

• tipul A – hiperandrogenism, anovulație și ovare polichistice;
• tipul B – hiperandrogenism și anovulație;
• tipul C – hiperandrogenism și ovare polichistice;
• tipul D – anovulație și ovare polichistice.

Cea mai mare rată a tulburărilor metabolice și a complicațiilor acestora este prezentă la pacientele cu tipul A [3,8].

Consecințe ale SOPC

Diabetul zaharat de tip 2 (DZT2)

Rezistența la insulină este prezentă la până la 80% dintre paciente, aceasta fiind sporită de excesul ponderal, inducând o afectare suplimentară a funcțiilor endocrine și cardiometabolice [2,3]. S-a observat existența unui risc crescut de dezvoltare a DZT2 independent de obezitate în rândul pacientelor cu SOPC, acest sindrom fiind un factor de risc nemodificabil pentru dezvoltarea diabetului. Mai mult, s-a evidențiat o progresie rapidă spre diabet după apariția hiperglicemiei, crescând mult riscul complicațiilor cardiovasculare, astfel monitorizarea periodică a glucozei sangvine este necesară, în special în cazul grupurilor cu risc crescut (ex: antecedente personale sau familiale, paciente non-caucaziene) [3,6].

Pentru pacientele supraponderale (cu indice de masă corporală – IMC > 25kg/m²) sau cele cu greutate normală, însă cu antecedente familiale de diabet zaharat de tip 2 sau personale de diabet gestațional, se recomandă efectuarea unui test de toleranță la glucoză per os (TTGO) ce constă în determinarea glicemiei la două ore după ingerarea a 75 de grame de glucoză. Acesta trebuie repetat anual în cazul în care glicemia à jeun este modificată (110 – 124,9 mg/dL) sau când toleranța la glucoză este alterată (140-199,9 mg/dL, după TTGO) [3].

Simpla monitorizare a glicemiei poate conduce la diagnosticarea inadecvată a DZT2 în cazul unei proporții semnificative de paciente cu SOPC și, astfel, este recomandată și determinarea hemoglobinei glicate (HbA1C), valorea de 6,5% fiind cosiderată limită. Cu toate acestea, cea mai bună metodă de evaluare a metabolismului glucidic la aceste paciente rămâne TTGO [3].

În cazul femeilor însărcinate diagnosticate cu sindromul ovarelor polichistice înainte de sarcină, este indicată testarea pentru diabet gestațional întrucât prevalența acestuia este de două ori mai mare față de populația normală. Testarea se face în săptămânile 24-28 de sarcină, prin administrarea unui TTGO [3].

Sindromul de apnee în somn

Prezența unor simptome precum sforăitul, oboseala și somnolența diurnă poate să indice prezența sindromului de apnee obstructivă în somn, ce are o prevalență crescută în cazul femeilor cu SOPC. Acesta pare a fi strâns legat de nivelurile serice de androgeni și de rezistența la insulină. Mai mult, se pare că terapia cu presiune pozitivă continuă poate duce la ameliorarea sensibilității la insulină [3].

Bolile cardiovasculare

Criteriile convenționale utilizate în stabilirea riscului cardiovascular nu sunt validate în populațiile de paciente cu SOPC. În aprecierea riscului cardiovascular trebuie luate în seamă indicele de masă corporală, nivelul de activitate fizică zilnică, fumatul și istoricul personal/familial de afecțiuni cardiometabolice. Acestea trebuie evaluate individual pentru fiecare pacientă, determinând profilul cardiometabiolic (IMC, circumferința taliei, tensiune arterială, colesterol total, LDL-colesterol, HDL-colesterol, trigliceride) la diagnosticul SOPC și ulterior înregistrând evoluția acestor parametri [1,3].

Neoplasmele

Oligomenoreea prezentă la femeile cu SOPC poate conduce la hiperplazie endometrială și, pe termen lung, la o predispoziție crescută de cancer endometrial. Utilizarea terapiei hormonale pentru inducerea unei menstruații la fiecare 3 sau 4 luni este recomandată pentru a scădea acest risc. În caz contrar, este indicată supravegherea ecografică a endometrului, o grosime mai mică de 7 mm fiind considerată normală. Biopsia endometrială sau histerectopia este indicată în cazul hiperplaziei endometriale sau prezenței unui polip endometrial [3].

Tratament

Terapia sindromului ovarelor polichistice include o abordare adaptată fiecărei paciente, în funcțiile de manisfestările metabolice proprii. În primul rând trebuie considerată o modificare a stilului de viață însoțită de scăderea greutății corporale [2]. În ceea ce privește terapia medicamentoasă a dezechilibrelor metabolice din sindromul ovarelor polichistice, datele pe termen lung nu sunt abundente în literatură [1].

Controlul greutății

Modificarea stilului de viață, dieta și exercițiile fizice sunt de primă linie în terapia SOPC [1,2,7], deși nu există dovezi clare că acest sindrom determină o creștere semnificativă în greutate sau că îngreunează scăderea greutății corporale [3]. Cu toate acestea, pacientele trebuie consiliate privind beneficiile prevenirii creșterii IMC-ului după diagnosticare și a modificării dietei, fiind recomandată una similară bolnavilor cu diabet zaharat de tip 2 [3,9].

Dieta trebuie să fie săracă în grăsimi, mai ales saturate, bogată în proteine și carbohidrați cu indice glicemic scăzut și trebuie asigurat un aport de fibre corespunzător [1,9]. Creșterea raportului proteine/carbohidrați duce la o adipozitate mai scăzută față de dietele bazate în mare parte pe carbohidrați, îmbunătățind profilul endocrin [1,2].

Recomandările generale privind activitatea fizică prevăd 90 de minute de exerciții de intensitate moderată pe săptămână [7]. Efecte benefice asupra profilului lipidic, rezistenței la insulină și funcției endoteliale s-au observat și în grupurile de paciente care au urmat numai un program de exerciții fizice, fără modificarea dietei, chiar în absența modificării greutății [1,9].

O scădere în greutate de 5-10% poate determina reglarea ovulației în cazul pacientelor supraponderale și obeze, totodată scăzând riscul de afecțiuni cardiometabolice [1,2,3,7]. De asemenea, s-a observat o scădere a nivelurilor de androgeni cu atenuarea hirsutismului și îmbunătățirea sensibilității la insulină [1]. Utilizarea medicamentelor anorexigene, cum ar fi orlistatul, poate fi utilă în reducerea hiperandrogenismului, însă acesta nu modifică rezistența la insulină sau profilul lipidic [3].

Chirurgia bariatrică poate fi o soluție pentru pacientele care nu reușesc să slăbească prin modificarea dietei și cu ajutorul exercițiilor fizice sau pentru cele cu un indice de masă corporală mai mare de 35 kg/m². Intervenția determină o scădere importantă a greutății, îmbunătățind evoluția diabetului, hipertensiunii și dislipidemiei, diminuând mortalitatea de cauză cardiovasculară și riscul de cancer. Cu toate beneficiile chirugiei bariatrice, trebuie avute în vedere și riscurile intervenției: obstrucția intestinală, infecțiile postoperatorii, esofagita și modificările alimentării normale ce survin după intervenție [3].

Terapia rezistenței la insulină

Rezistența la insulină face parte din tabloul complicațiilor sindromului ovarelor polichistice [2]. Astfel, există un potențial de utilizare a medicamentelor ce cresc sensibilitatea la insulină precum metforminul sau tiazolidindionele, care însă nu sunt aprobate pentru utilizarea în această afecțiune [3].

Metforminul are efecte benefice asupra rezistenței la insulină, totodată scăzând riscul cardiovascular al pacientelor fără diabet zaharat și reduce riscul de dezvoltare al acestuia cu aproape 50% [1,3,7,10]. Poate fi utilizat în cazul pacientelor cu toleranță la glucoză modificată sau la care nu se observă o îmbunătățire a sensibilității la insulină după instituirea dietei și exercițiilor fizice [3]. Acesta determină și o scădere a nivelurilor serice ale proteinei C reactive și androgenilor cu aproximativ 11%, reglând ovulația în cazul pacientelor cu IMC normal [1,3]. Simpla utilizare a metforminului fără o modificare a stilului de viață nu determină o scădere în greutate notabilă în cazul pacientelor obeze, însă administrarea concomitentă cu respectarea unui plan de dietă și exerciții determină o reducere semnificativă a adipozității viscerale [1]. Efectul asupra profilului lipidic la pacientele cu SOPC nu este clar, întrucât unele studii au raportat efecte de scădere a colesterolului total și trigliceridelor cu creșterea HDL-colesterolului, însă altele nu au evidențiat diferențe față de grupul de control [1]. Utilizarea incretinomimeticelor precum exenatidul nu este indicată din cauza experienței limitate cu această grupă de medicamente la pacientele cu SOPC și din cauza efectelor adverse ce pot apărea [3].

Este cunoscut faptul că femeile ce suferă de sindromul ovarelor polichistice prezintă o dereglare a metabolismului inozitolului, acesta fiind implicat în cascada insulinei. Utilizarea inozitolului (2 g/zi) alături de acidul folic (200-400 mcg/zi) a determinat o creștere a sensibilității la insulină, o reducere a nivelurilor serice de colesterol total, LDL-colesterolului și homocisteinei (marker al disfuncției endoteliale), alături de o îmbunătățire a tensiunii arteriale diastolice. Inozitolul, pe lângă acidul folic, poate fi administrat împreună cu monacolina K – compus natural cu efect similar statinelor sau cu acidul lipoic – compus cu acțiune antioxidantă, antiinflamatoare și de creștere a sensibilității la insulină [1,2,13].

Tratarea deficienței de vitamina D (1000 UI/zi) des întâlnită în cazul acestor paciente, însoțită de administrarea de ulei de luminița-nopții (1000 mg/zi) timp de 12 săptămâni a determinat o scădere a trigliceridelor serice și o îmbunătățire a apărării antioxidante serice [14]. De asemenea, administrarea de seleniu (200 mcg/zi) timp de 8 săptămâni a determinat o îmbunătățire a profilului metabolic, cu scăderea insulinemiei și trigliceridelor serice [12], iar suplimentarea dietei cu coenzima Q10 (100 mg/zi) timp de 12 săptămâni a condus la o îmbunătățire a sensibilității la insulină și a profilului lipidic, scăzând colesterolul total și LDL-ul  [5].