Implicațiile metabolice ale sindromului ovarelor polichistice

Terapia dislipidemiei și afecțiunilor cardiovasculare

Bolile cardiovasculare determină o mortalitate și morbiditate crescute în rândul femeilor cu SOPC, mai ales în perioada post-menopauză, întrucât disfuncția endotelială, dezvoltarea plăcilor de aterom și calcifierea arterială sunt accentuate și în strânsă legătură cu obezitatea și rezistența la insulină [3].

Tensiunea arterială trebuie tratată conform ghidurilor în vigoare, ținta terapeutică fiind o tensiune sistolică mai mică de 140 mm Hg și diastolică mai mică de 90 mm Hg, iar pentru pacientele cu diabet sau cu risc crescut o țintă de 130/80 mm Hg este de preferat [3]. Utilizarea statinelor este indicată pacientelor cu LDL-colesterol > 160 mg/dL sau pentru cele la care acesta rămâne peste 130 mg/dL după trei luni de la modificarea stilului de viață. Administrarea atorvastatinei, 20 mg/zi, timp de 6 luni a îmbunătățit profilul lipidic și statusul inflamator al pacientelor, însă a scăzut sensibilitatea la insulină. Asocierea metforminului nu a dus la îmbunătățirea profilului glucidic, astfel inițierea tratamentului cu statine la paciente cu SOPC trebuie făcută numai după analizarea riscului cardiometabolic [1].

Terapia oligomenoreei și hiperandrogenismului

Hiperinsulinemia alături de dezechilibrul gonadotropinelor determină o stimulare a producției de androgeni la nivel adrenal [8]. Hirsutismul este un simpton comun la pacientele cu SOPC, acesta fiind o consecință a hiperandrogenismului. Hirsutismul minor poate fi tratat numai prin ajustarea stilului de viață care poate determina o normalizare a nivelurilor serice de androgeni [1]. În funcție de gravitatea simptomelor și de preferințele/posibilitățile pacientei, se pot aborda mai multe variante de tratament. Tratamentul cosmetic profesional cu laser este de elecție, însă poate fi inaccesibil unor categorii de paciente, iar tratamentul topic medicamentos constă în utilizarea unui creme cu eflornitină [7].

Tratamentul sistemic presupune administrarea de contraceptive orale combinate ce determină reducerea hirsutismului, acneei și reglarea ciclului menstrual, acestea putând fi înlocuite cu metforminul pentru pacientele cu comorbidități induse de rezistența la insulină  [1,2,7]. Tratamentul trebuie urmat pentru minim 6-12 luni înainte de reevaluarea acestuia [1,2]. Dacă nu se obțin rezultatele dorite, după o durată de 36 de luni se pot asocia și molecule cu efect anti-androgen, cum ar fi de spironolactona (50 mg x 2/zi) sau acetatul de ciproteronă (25 mg/zi, în zilele 1-10) [1,7]. Utilizarea flutamidei (250 mg x 2/zi) a determinat, pe lângă reducerea nivelurilor de androgeni, o scădere a LDL-colesterolului, grăsimii viscerale și o îmbunătățire a sensibilității la insulină [1].

Cu toate acestea, combinațiile estroprogestative pot duce la o accentuare a riscului cardiovascular prin afectarea profilului lipidic, astfel utilizarea lor este pusă sub semnul întrebării [1,11]. Impactul administrării acestora asupra metabolismului glucidic depinde de dozele de hormoni, predispoziția genetică pentru apariția intoleranței la glucoză și evoluția individuală a pacientei. Administrarea de estrogeni la paciente obeze a determinat o scădere a toleranței la glucoză, însă nu și la pacientele cu IMC normal la care s-a observat numai o ușoară creștere în greutate [1].

Contraceptivele care au la bază numai hormoni progestativi sunt de preferat în cazul pacientelor obeze sau cu risc cardiometabolic crescut la care modificările stilului de viață și administrarea de metformin nu a normalizat ovulația [1]. Perturbarea profilului lipidic poate fi o consecință nedorită a începerii tratamentului cu combinații estroprogestative. Creșterea trigliceridelor este principalul efect vizat, estrogenii determinând o scădere a preluării hepatice a acestora. Totodată, aceștia determină o creștere a HDL-colesterolului, fracția cu efecte protectoare. Componenta progestativă influențează, de asemenea, profilul lipidic, arătându-se că formularea etinil estradiol/drospirenonă (0,03 mg/2 mg) a avut un impact favorabil asupra profilului lipidic, hiperandrogenismului și proteinei C reactive serice spre deosebire de cea etinil estradiol/clormadinonă (0,03 mg/2 mg) [1].

Terapia infertilității

SOPC este prima cauză de infertilitate de cauză anovulatorie [7]. Pentru reglarea ovulației trebuie aplicate măsuri de modificare a stilului de viață și de reducere a IMC-ului, întrucât un indice de masă corporală mai mare de 30 kg/m² determină un declin semnificativ al fertilității [6,7].

Prima linie de tratament farmacologic este constituită de citratul de clomifen, inductor al ovulației,  cu o rată de 30-50% de apariție a sarcinii după 6 cicluri ovulatorii, administrarea sa făcându-se în primele zile ale ciclului menstrual (zilele 3-7), timp de 3-6 cicluri [2,6,7]. De asemenea, poate fi utilizat și letrozolul, inhibitor al enzimei implicate în conversia adrenală a androgenilor, în cazul pacientelor ce nu au răspuns la tratamentul cu clomifen [15]. Metforminul prezintă o eficacitate similară citratului de clomifen pentru femei cu BMI < 30 kg/m² [7]. După ineficiența citratului de clomifen și metforminului, ca atare sau combinate, se pot utiliza gonadotropinele sau intervențiile chirurgicale: rezecția cuneiformă ovariană, drillingul ovarian sau electrocauterizarea [2,3,7].

Pentru ABONAMENTE și CREDITE DE SPECIALITATE click AICI!

Bibliografie:

1. Baldani DP et al, The cardiometabolic effect of current management of polysystic ovary syndrome > strategies of prevention and treatment, Gynecol Endocrinol. 2017 Sep 23:1-5. doi: 10.1080/09513590.2017.
2. Morgante G et al, Therapeutic approach for metabolic disorders and infertility in women with PCOS, Gynecol Endocrinol.2017 Aug 29:1-6. doi: 10.1080/09513590.2017.1370644.
3. https://www.rcog.org.uk/en/guidelines-research-services/guidelines/gtg33 (accesat la 10.10.2017).
4. Rahmani E et al, The effects of coenzyme Q10 supplementation on gene expression related to insulin, lipid and inflammation in patients with polycystic ovary syndrome, Gynecol Endocrinol.2017 Sep 26:1-6. doi: 10.1080/09513590.2017.1381680.
5. Samimi M, Zarezade Mehrizi M, Foroozanfard F, et al. The effects of coenzyme Q10 supplementation on glucose metabolism and lipid profiles in women with polycystic ovary syndrome: a randomized, doubleblind, placebo-controlled trial, Clin Endocrinol (Oxf) 016;86:560–6.
6. http://www.aafp.org/afp/2016/0715/p106.html (accesat la 10.10.2017).
7. http://www.racgp.org.au/afp/2012/october/polycystic-ovary-syndrome/ (accesat la 10.10.2017).
8. Chiofalo et al, Fasting as possible complementary approach for polycystic ovary syndrome: hope or hype?, Medical Hypotheses (2017), doi: http://dx.doi.org/10.1016/j.mehy.2017.06.013.
9. Nybacka A et al, Increased fibre and reduced trans fatty acid intake are primary predictors of metabolic improvement in overweight polycystic ovary syndrome – substudy of randomised trial between diet, exercise and diet plus exercise for weight control, Clin Endocrinol (Oxf).2017 Jul 20. doi: 10.1111/cen.13427.
10. Zahra M et al, Effects of metformin on endocrine and metabolic parameters in patients with polycystic ovary syndrome, Horm Metab Res.2017 Feb;49(2):103-108. doi: 10.1055/s-0042-119041.
11. Amiri Mina et al, Effects of oral contraceptives on metabolic profile in women with polycystic ovary syndrome: A meta-analysis comparing products containing cyproterone acetate with third generation progestins, Metabolism (2017), doi:10.1016/j.metabol.2017.05.001.
12. Zadeh Modarres S et al, The effects of selenium supplementation on gene expression related to insulin and lipid in infertile polycystic ovary syndrome women candidate for in vitro fertilization: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial, Biol Trace Elem Res.2017 Sep 5. doi: 10.1007/s12011-017-1148-2.
13. Cappelli V et al, Natural molecules for the therapy of hyperandrogenism and metabolic disorders in PCOS, Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2017 Jun;21(2 Suppl):15-29.
14. Nasri K et al, The effects of vitamin D and evening primrose oil co-supplementation on lipid profiles and biomarkers of oxidative stress in vitamin D-deficient women with polycystic ovary syndrome: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial, Endocr Res.2017 Jul 25:1-10. doi: 10.1080/07435800.2017.1346661.
15. Rahmani E et al, Dosage optimisation for letrozole treatment in clomiphene-resistant patients with polycystic ovary syndrome: a prospective interventional study, Obstet Gynecol Int.2012;2012:758508. doi: 10.1155/2012/758508.

Farmacist Anca Ungurianu

asistent universitar, Catedra de Biochimie
Facultatea de Farmacie,Universitatea de Medicină și Farmacie „Carol Davila”, București