Acasă » Practică medicală » Importanța screeningului în diagnosticul cancerului colorectal

Practică medicală

Importanța screeningului în diagnosticul cancerului colorectal

Dr. Teodora Lupu, Medic rezident gastroenterologie, Spitalul Clinic de Urgență „Sf. Ioan”, București

Cancerul colorectal (CRC) reprezintă o importantă problemă de sănătate publică, ocupând locul 3 în clasamentul celor mai frecvente neoplazii și locul 1 în ceea ce privește cancerele tubului digestiv. În țara noastră, este a 2-a neoplazie la bărbați (după neoplasmul pulmonar) și a 3-a la femei (după cancerul de col uterin și mamar). Din punct de vedere al distribuției geografice, incidența cancerului colorectal este mai mare în țările dezvoltate și în curs de dezvoltare, care adoptă un stil de viață occidental. CRC poate să aibă 3 forme de prezentare: sporadic – 70%, în contextul agregării familiale – 20%, și în contextul sindroamelor genetice ereditare – 10%. Screeningul CRC este imperios necesar la persoanele de peste 45 de ani, cu risc moderat, și sub 45 de ani, la persoanele cu risc crescut (istoric familial de CRC/sindroame familiale, istoric personal de CRC/polipi/boli inflamatorii intestinale). Depistarea precoce a CRC duce la instituirea promptă a tratamentului de specialitate și, implicit, scade rata de mortalitate prin CRC.

Cancerul colorectal – introducere

Cancerul colorectal (CRC) reprezintă o importantă problemă de sănătate publică, ocupând locul 3 în clasamentul celor mai frecvente neoplazii și locul 1 în ceea ce privește cancerele tubului digestiv. De asemenea, reprezintă a 4-a cauză de deces prin cancer. În țara noastră, este a 2-a neoplazie la bărbați (după neoplasmul pulmonar) și a 3-a la femei (după cancerul de col uterin și mamar). Din punct de vedere al distribuției geografice, incidența cancerului colorectal este mai mare în țările dezvoltate și în curs de dezvoltare, care adoptă un stil de viață occidental.

Etiologie și patogenie [1,2,3]

Carcinogeneza pornește de la interacțiunea substanțelor cancerigene, din lumenul colonic, cu alți factori/promotori tumorali, având drept consecință apariția leziunilor epiteliale din mucoasa colonică.

Transformarea malignă este etapizată, având ca punct de pornire apariția mutațiilor genetice. Aceste mutații pot fi moștenite (istoric familial) sau dobândite în urma unor evenimente genotoxice. Astfel, la baza carcinogenezei stau mutațiile genelor specifice (oncogene, gene supresoare tumorale, gene legate de mecanismul de reparare al ADN-ului).

În funcție de originea mutației, CRC poate să aibă 3 forme de prezentare: sporadic (70%), în contextul agregării familiale (20%) sau al sindroamelor genetice ereditare (10%). CRC sporadic are la bază mutații punctiforme, ce apar la un moment dat în cursul vieții, nefiind asociate cu sindroamele moștenite. Mutațiile punctiforme pot viza diferite gene, ceea ce conferă o oarecare heterogenitate patogeniei moleculare. Cu toate acestea, majoritatea CRC sporadice (70%) urmează o succesiune specifică de mutații, cu o anumită secvență morfologică: de la adenom la carcinom.

Gena APC (adenomatous polyposis coli) este o genă tumorală supresoare, la nivelul căreia apare prima mutație, astfel declanșându-se formarea adenoamelor non-maligne (polipi). În decurs de 10 ani, un procent de 15% din acestea evoluează către carcinom. Alte mutații ulterioare apar la nivelul genelor KRAS, TP53, DCC. CRC moștenit se datorează unor mutații moștenite. Acestea afectează alelele genei mutante.

Cancerele moștenite pot debuta sub două forme:

polipoză (mai mulți polipi ce pot maligniza): polipoza adenomatoasă familială (FAP);
non-polipoză (au la bază mutațiile mecanismelor de reparare a ADN-ului): cel mai frecvent este sindromul Lynch.

Factori de risc în cancerul colorectal [ 1,2,3]

Factori de risc nemodificabili

Vârsta – peste 45 de ani, riscul de a dezvolta CRC este direct proporțional cu înaintarea în vârstă, ultima decadă a vieții având un risc semnificativ crescut.
Indivizi care provin din familii cu sindroame de polipoză familială.
Indivizi care provin din familii cu sindrom Lynch.
Istoric familial de CRC (o rudă de gradul I/două rude de gradul II).
Istoric personal de CRC/adenom/adenom malignizat (inclusiv post-intervenție chirurgicală sau endoscopică).
boli inflamatorii intestinale, cum ar fi boala Crohn sau rectocolita ulcero-hemoragică.

Factori de risc modificabili

Indice de masă corporală crescut, sedentarism.
Diabet zaharat dezechilibrat, sindrom metabolic.
Acromegalie, transplant renal, colecistectomie în antecedente.
Dietă bogată în grăsimi și săracă în fibre.
Consum excesiv de carne roșie, alcool.
Tabagism cronic.

Studiile arată că există și o serie de factori cu potențial probabil protector în dezvoltarea CRC: activitatea fizică, aspirina, AINS, inhibitorii de COX2, calciul, vitaminoterapia (C, D, E).

Importanța screeningului în diagnosticul de cancer colorectal [3,4]

În fazele incipiente, CRC este de cele mai multe ori asimptomatic, putând fi diagnosticat doar prin screeningul de specialitate. Depistarea precoce a CRC duce la instituirea promptă a tratamentului de specialitate și, implicit, scade rata de mortalitate prin CRC.

Astfel, atât persoanelor de peste 45 de ani, cu risc moderat, cât și celor cu risc crescut (antecedente heredo-colaterale de CRC sau sindroame familiale, antecedente personale de CRC/boli inflamatorii intestinale), li se recomandă efectuarea periodică a screeningului cancerului colorectal. Stadiile avansate de CRC sunt reliefate, de obicei, prin prezența simptomelor, consecință a dezvoltării intraluminale, invaziei loco-regionale sau metastazării la distanță.

Sindrom de impregnare tumorală: inapetență, scădere ponderală semnificativă, astenie fizică marcată, fatigabilitate, paloare tegumentară.

Semne și simptome secundare dezvoltării loco-regionale: masă tumorală rectală, evidențiată la tușeul rectal, zonă de împăstare la nivelul cadrului colic, sindrom ocluziv/subocluziv, tulburări de tranzit (diaree, constipație, alternanță diaree – constipație), dureri abdominale difuze, rectoragii.

Semne și simptome sugestive pentru diseminarea la distanță: ascită, adenopatii palpabile, noduli de carcinomatoză peritoneală. Toate aceste semne și simptome sunt nespecifice, însă coroborarea cu datele biologice și anamnestice poate orienta clinicianul către investigarea unui potențial diagnostic de CRC.

Imagistica în CRC [1,2,3]

Orice suspiciune clinică de CRC trebuie investigată imagistic. Mijloacele imagistice sunt multiple (colonoscopia/sigmoidoscopia, irigografia cu dublu contrast, colonografia CT, videocapsula), însă de primă intenție rămâne colonoscopia, cu posibilitatea prelevării unor biopsii multiple și a efectuării examenului histopatologic, pentru confirmarea diagnosticului. De asemenea, acuratețea net superioară a colonoscopiei provine și din reliefarea leziunilor mici ( < 1 cm).

În cazul în care efectuarea colonoscopiei nu este posibilă din varii motive, precum refuzul pacientului de a efectua explorarea sau dificultatea efectuării acesteia, sigmoidoscopia urmată de irigografie cu dublu contrast este o alternativă temporară. Depistarea, prin aceste metode, a unei formațiuni suspecte necesită ulterior explorarea întregului segment colonic, pentru evidențierea/excluderea existenței leziunilor sincrone și recoltarea unor eventuale fragmente bioptice.

Colonoscopia virtuală și videocapsula sunt tehnici mai noi, care au același dezavantaj ca și irigografia cu dublu contrast: nu se pot preleva biopsii și, în cele din urmă, se recurge tot la colonoscopia clasică. Totodată, sunt investigații costisitoare și cu disponibilitate redusă. De asemenea, colonoscopia totală este necesară preoperator, pentru stabilirea planului operator. Colonoscopia totală, până la valva ileocecală, cu recoltarea biopsiilor multiple și efectuarea examenului histopatologic, reprezintă STANDARDUL DE AUR al screeningului și diagnosticului CRC.

Screeningul în cancerul colorectal [3,4]

Cancerul colorectal reprezintă o importantă problemă de sănătate publică și totodată a 4-a cauză de deces prin cancer. Screeningul periodic poate evidenția leziuni premaligne sau maligne, în stadii precoce, cu adoptarea unei conduite terapeutice optime, putând astfel să reducă mortalitatea prin CRC. Metoda ideală de screening pentru orice patologie trebuie să fie sigură, disponibilă, convenabilă, ieftină și să aibă sensibilitate și specificitate crescută. În ceea ce privește CRC, sunt aprobate mai multe teste și strategii, fiecare având însă puncte slabe și puncte forte. În situații particulare, cea mai bună metodă este cea tolerată de pacient, astfel încât să poată fi finalizată.

În funcție de complexitatea lor, testele de screening se pot clasifica astfel: teste într-o etapă/directe (colonoscopia) și teste în două etape (sigmoidoscopia și testul hemocult – acestea necesită colonoscopie ca investigație finală, în cazul în care rezultatele sunt pozitive).

Colonoscopia

Avantaje: departe de a întruni caracteristicile unei metode ideale de screening, colonoscopia reprezintă totuși STANDARDUL DE AUR al screeningului CRC. Aceasta oferă cele mai multe informații, prin vizualizarea întregului colon (chiar și leziuni < 1 cm) și permite recoltarea biopsiilor sau excizarea polipilor (polipectomie endoscopică).

Dezavantaje: este cea mai scumpă dintre metodele de screening, este neplăcută pentru pacient, atât ca pregătire (curățarea colonului cu preparate de tip PEG, unele soluții necesitând dizolvarea în 4 litri de lichid, cu ingestie ulterioară), cât și ca procedură (conferă o complianță scăzută și, frecvent, necesită sedare), iar uneori, deși se întâmplă rar, există riscul unor complicații (perforații).

Sigmoidoscopia flexibilă

Întrucât majoritatea cazurilor de CRC (50 – 65%) au localizarea în ultimii 60 de cm ai colonului, iar 2/3 dintre cancerele de colon au, drept marker, adenoame distale, ce se evidențiază prin sigmoidoscopie flexibilă, această investigație și-a câștigat importanța în screeningul CRC.

Avantaje: se pot recolta biopsii, este mai ușor de tolerat și durează mai puțin decât colonoscopia, screeningul putându-se efectua fără sedare.

Dezavantaje: necesită aceeași pregătire ca și colonoscopia, iar depistarea leziunilor necesită colonoscopie ulterioară, cu evaluarea întregului segment colonic.

Teste pentru determinarea hemoragiilor oculte în scaun

Sunt două tipuri de teste pentru determinarea hemoragiilor oculte: testul guaiac (gFOBT) și testul FIT. Aceste teste trebuie făcute pe mai multe probe din scaun și repetate anual, întrucât leziunile maligne și premaligne nu sângerează continuu.

gFOBT

Avantaje: este simplu de efectuat, putând fi interpretat de medicul de familie. Deși sensibilitatea lui în depistarea precoce a CRC este joasă, eficiența lui crește dacă se repetă la 1 – 2 ani; diferite studii importante susțin că folosirea acestuia în screeningul populației a redus mortalitatea prin CRC cu 30%.

Dezavantaje: depinde atât de gradul de hidratare fecală, efectuarea sa impunând restricții alimentare (fără carne roșie sau pește), cât și de gradul de degradare al hemoglobinei.

Cauzele unor posibile rezultate fals positive:

activitate exogenă a peroxidazei;
consum de carne roșie;
anumite fructe și legume nefierte (peroxidază vegetală) ;
orice sursă de sângerare gastrointestinală (gingivoragii, hemoroizi) ;
anumite medicamente (preparate pe bază de fier, acid ascorbic).

Cauzele unor posibile rezultate fals negative:

depozitarea prelungită a lamelor;
degradarea hemoglobinei de către flora microbiană colonică;
leziune fără sângerare activă la momentul prelevării scaunului.

FIT

Acest test utilizează anticorpi monoclonali din antihemoglobina umană.

Avantaje: nu necesită restricții alimentare, fiind mai sensibil decât gFOBT.

Dezavantaje: costurile ridicate.

Ambele teste aparțin grupului de metode de screening în două etape, având dezavantajul că orice rezultat pozitiv trebuie să fie urmat de efectuarea colonoscopiei totale. Ghidurile recomandă efectuarea testelor hemocult, anual sau la 2 – 3 ani, dacă este vorba despre FIT care are specificitate și sensibilitate mai mare.

Recomandări pentru screeningul în cancerul colorectal [1,4]

Tuturor subiecților cu risc moderat li se recomandă începerea screeningul CRC > 45 de ani, prin:

testul hemocult anual (gFOBT sau FIT);
sigmoidoscopie flexibilă, la fiecare 5 ani;
testul hemocult și sigmoidoscopie flexibilă, la fiecare 5 ani;
colonoscopie la fiecare 10 ani;
irigografie în dublu contrast și sigmoidoscopie flexibilă, la fiecare 5 – 10 ani.

Subiecții cu risc moderat sunt cei care nu prezintă antecedente personale de CRC/polipi/boli inflamatorii intestinale/radioterapie abdomino-pelvină ca terapie a unui cancer anterior, antecedente familiale de CRC/sindroame familiale (polipoză adenomatoasă familială, sindrom Linch etc.).

Subiecților cu risc crescut, li se recomandă începerea screeningului CRC < 45 de ani, prin efectuarea investigațiilor cu specificitate mai mare, și repetarea lor la perioade mai scurte. Subiecții cu risc crescut sunt cei care prezintă: istoric predominant familial de CRC/polipi/CRC ereditare (polipoză adenomatoasă familială, sindrom Linch), istoric personal de CRC/polipi/boli inflamatorii intestinale/radioterapie abdomino-pelvină ca tratament al unui cancer anterior.
Screeningul subiecților expuși unui risc înalt, cu o rudă de grad I, care are CRC/polipi adenomatoși, diagnosticați înainte de 60 de ani, trebuie să înceapă la vârsta de 40 de ani.
Screeningul subiecților cu istoric familial (polipoză familială ereditară sau sindrom Linch) începe la vârste mai tinere și este completat prin consiliere și testare genetică.
Subiecții cu o stare de sănătate bună și speranță de viață > 10 ani continuă screeningul regulat al CRC până la 75 de ani.
Între 75 și 85 de ani, indicația screeningului CRC este individualizată.
După împlinirea vârstei de 85 de ani, screeningul CRC se întrerupe.

Concluzii

Cancerul colorectal (CRC) reprezintă o importantă problemă de sănătate publică.
Această afecțiune constituie a 4-a cauză de deces prin cancer.
Incidența cancerului colorectal este mai mare în țările dezvoltate și în curs de dezvoltare, care adoptă un stil de viață occidental.
CRC poate să aibă 3 forme de prezentare: sporadic (70%), în contextul agregării familiale (20%) sau al sindroamelor genetice ereditare (10%).
În fazele incipiente, CRC este de cele mai multe ori asimptomatic, putând fi diagnosticat doar prin screeningul de specialitate.
Colonoscopia reprezintă STANDARDUL DE AUR al screeningului CRC.
Tuturor subiecților cu risc moderat li se recomandă începerea screeningul CRC > 45 de ani.
Subiecților cu risc crescut li se recomandă începerea screeningului CRC < 45 de ani.
Între 75 și 85 de ani, indicația screeningul CRC este individualizată.
Peste vârsta de 85 de ani, screeningul CRC se întrerupe.

Pentru ABONAMENTE și CREDITE DE SPECIALITATE click AICI!

Referințe bibliografice:

Anca Trifan, Cristian Gheorge, Dan Dumitrașcu, Mircea Diculescu, Liana Gheorghe, Ioana Sporea, Marcel Tanțău, Tudorel Ciurea, Gastroenterologie și hepatologie clinică, SRGH 1958; Bucuresti: Editura Medicală, 2018;
Inés Mármol, Cristina Sánchez-de-Diego, Alberto Pradilla Dieste, Elena Cerrada, María Jesús Rodriguez Yoldi, Colorectal Carcinoma: A General Overview and Future Perspectives in Colorectal Cancer;
Mark Feldman, Lawrence S. Friedman, Lawrence J. Brandt, Sleisenger and Fordtran`s, Gastrointestinal and liver disease pathophysiology/Diagnosis/Management, Ninth edition, Saunders Elsevier;
Shaukat, Aasma MD, MPH, FACG; Kahi, Charles J. MD, MSc, FACG; Burke, Carol A. MD, FACG; Rabeneck, Linda MD, MPH, MACG; Sauer, Bryan G. MD, MSc, FACG (GRADE Methodologist); Rex, Douglas K. MD, MACG, ACG Clinical Guidelines: Colorectal Cancer Screening 2021.