Incontinența urinară – cauze și metode de tratament

Rezumat:

În acest articol am dezbătut problema incontinenței urinare atât la bărbați, cât și la femei, observând cauzele, tipurile de incontinență urinară, metodele de diagnostic și metodele terapeutice existente, atât medicamentoase și chirurgicale, cât și fizice și de educare a pacientului. Incontinența urinară este un simptom deranjant pentru pacient, care poate fi însă prevenit.

Cuvinte-cheie: incontinență urinară, cistoscopie, sondă urinară (cateterizare urinară)

Abstract:

In this article we discuss the urinary incontinence problem, in both women and men, observing the causes, the types of urinary incontinence, as well as diagnosis and therapeutic methods, taking into account medication and surgical methods, but also the physical ones – patient’s education. Urinary incontinence is an unpleasant symptom for the patient, which can be prevented with medical contribution.

Keywords: urinary incontinence, cystoscopy, urinary catheterization

Incontinența urinară reprezintă incapacitatea unei persoane de a-și controla activitatea vezicii urinare, prin aceasta apărând pierderi involuntare de urină.

Incontinența urinară, fiziopatologie

Mușchii inelari, numiți sfinctere, controlează uretra, ținând-o închisă pentru a nu elimina prematur urina din vezică, iar hormonii contribuie la menținerea stării de sănătate a mucoasei vezicii și uretrei. Mușchiul vezicii se relaxează atunci când se umple cu lichid și se contractă în timpul urinării. Slăbirea mușchilor vezicii este unul dintre principalele mecanisme fiziopatologice ale incontinenței urinare. Micțiunea este un act reflex medular sub control voluntar cortical inhibitor sau facilitator. Un alt factor declanșator al incontinenței urinare este degradarea nervilor ce inervează vezica urinară. În mod obișnuit, nervii poartă semnale de la vezică la creier, informând creierul că vezica este plină, dar și de la creier la vezică, comunicând vezicii că este momentul să urineze pentru ca procesul să se producă normal. (1)

Doriți să vă abonați la Revista Galenus și să beneficiați de creditele de specialitate? Click aici!

Inervația vezicii este asigurată de fibre simpatice, parasimpatice, somatice și senzitive.

• Fibrele simpatice sunt responsabile de contracția mușchiului sfincter neted intern vezical și muschiul trigonal relaxând detrusorul, fapt ce explică pierderile de urină cauzate de anxietate intensă.
• Fibrele parasimpatice preganglionare contractă detrusuorul și relaxează sfincterul neted vezical.
• Inervația somatică (nervul rușinos) intervine voluntar, activ asupra mușchiului sfincter striat al uretrei, putând chiar întrerupe micțiunea.
• Inervația senzitivă este reprezentată de fibre care împrumută calea nervilor simpatici, dar și parasimpatici. (2)

Cauzele incontinenței urinare

• Sarcina și nașterea
• Infecțiile urinare (irită vezica, dând senzația de micțiune imperioasă)
• Intervenții chirurgicale ginecologice − histerectomie
• Prolaps
• Infecții sau inflamații ale vaginului
• Prostatita
• Hiperplazia de prostată
• Cancerul de prostată
• Îngustarea uretrei
• Scăderea concentrației de hormoni estrogeni ce apare după instalarea menopauzei
• Afecțiuni care produc obstrucție la nivelul tractului urinar (litiază renală, tumori)
• Cancerul de vezică urinară
• Anumite medicamente: diuretice, sedative, blocantele de calciu, antihipertensive care produc tuse
• Boli neurologice (boala Parkinson, accidente vasculare cerebrale, tumori cerebrale, afectiuni ale măduvei spinării)
• Excesul de alcool care accentuează diureza și poate diminua capacitatea de a simți necesitatea de urinare; cafeaua − prin accentuarea diurezei; consumul de lichide într-un timp foarte scurt
• Constipația (fecalomul produce incontinență urinară prin stimularea unor terminații nervoase)
• Anxietatea

Cele mai frecvente forme de incontinenţă urinară

Acestea sunt:

Incontinenţa de efort (stres) – cea mai frecventă formă de incontinenţă urinară care este caracterizată de scurgerea de urină în timpul efortului fizic, tusei, strănutului, râsului, ridicării obiectelor grele sau la alte mişcări care determină presiune asupra mușchilor vezicii urinare. La femei, poate apărea pe parcursul sarcinii sau după naştere. La bărbaţi, extirparea prostatei poate produce această formă de incontinenţă.

Micţionarea imperioasă – necesitatea bruscă şi puternică de a urina, urmată de pierderea involuntară de urină. Muşchiul vezicii urinare se contractă şi atenţionează asupra necesităţii de urinare înainte doar cu câteva secunde până la un minut. Este numită și vezică neurologică, deoarece apare adesea la persoanele cu anumite afecţiuni neurologice (boala Parkinson, boala Alzheimer, leziuni ale sistemului nervos asociate cu scleroza multiplă, accidente vasculare cerebrale, demenţă), dar poate să apară și în infecţii urinare, afecţiuni intestinale, diabet. O altă denumire este vezică urinară hiperactivă.

Incontinenţa funcţională – apare la persoanele în vârstă și reprezintă scurgerea de urină apărută din cauza întârzierii momentului urinării, din cauza unor tulburări fizice sau psihice. Bolile care pot duce la incontinență funcțională includ boala Parkinson, boala Alzheimer și alte forme de demență.

Incontinenţa urinară prin prea plin – pacienții sunt în incapacitatea de a goli complet vezica urinară si nu pot controla urinarea, scurgerea de urină apărând când cantitatea de urină produsă depăşeşte capacitatea de depozitare a vezicii urinare. Uneori apare senzaţia de golire incompletă a vezicii, iar fluxul urinar este slab. Acest tip de incontinenţă poate apărea ca urmare a afectării vezicii urinare, a unui blocaj la nivelul uretrei sau unei afecţiuni la nivelul nervilor din cauza diabetului, sclerozei multiple sau leziunilor măduvei spinării. La bărbaţi, incontinenţa prin prea plin poate fi asociată cu afecţiunile prostatei. Prin blocarea uretrei, urina se acumulează în vezică și întinde treptat mușchiul vezicii.

Incontinenţa mixtă – în care apar asociate mai multe forme de incontinenţă, de exemplu între incontinența de efort și cea imperioasă, reprezintă 25% din incontinența urinară la femei.

Incontinenţa totală – este termenul folosit pentru a descrie pierderea permanentă de urină, zi şi noapte, sau pierderea periodică incontrolabilă a unor mari cantităţi de urină. Controlul voluntar lipsește aproape complet, cauza poate fi o malformație congenitală, dar și leziuni fizice în urma nașterii, unor accidente de bazin sau coloană vertebrală, intervenții chirugicale sau boli ale sistemului nervos.

Enurezisul – este o formă de incontinență nocturnă ce apare la copiii sub 6 ani din cauza insuficientei maturizări vezico-sfincteriene. (3)

Se realizează apoi un istoric medical care să depisteze eventuale traumatisme craniene, dorsale sau cervicale, diverse afecțiuni importante cum ar fi diabetul, adenomul de prostată, istoric de boli neurologice, istoricul nașterilor, activitatea fizică si antecedentele familiale.

Testele obișnuite

Jurnalul vezicii urinare – medicul poate cere ținerea unui jurnal al activității urinare pentru mai multe zile în care să se noteze cât de multe lichide sunt consumate, cantitatea de urină produsă, nevoia intensă de urinare și numărul de episoade de incontinență.

Urocultura și sumarul de urină − pentru a verifica posibilitatea unei infecții sau a unui obstacol al căilor urinare, ce pot fi completate cu ecografia pelvină pentru a vizualiza părți ale tractului urinar sau organele genitale pentru a verifica dacă există compresie la nivelul vezicii urinare.

Analize de sânge – pentru a identifica posibile substanțe care ar putea să determine incontinența urinară.

În cazul în care sunt necesare informații suplimentare, s-ar putea efectua teste suplimentare
Măsurarea PVR (post voidal rezidual) – volumul micțional rezidual. Pentru această
procedură, se solicită urinarea într-un recipient care masoară cantitatea de urină eliminată. Apoi, medicul verifică cantitatea de urină rămasă în vezica urinară, folosind un cateter sau un test cu ultrasunete. Valoarea normală a PVR este de aproximativ 50 de cm3, crescând lent cu vârsta. Creșterea PVR este neobișnuită în incontinența urinară de stres. Totuși, unele femei pot avea vezica urinară coborâtă față de poziția ei normală în pelvis, ceea ce duce la contorsionarea uretrei, făcând dificilă golirea ei completă. În aceste situații rare, PVR va fi crescută. (4)

Test de stres. Pentru acest test, pacientului i se va solicita să tușească energic, verificând apoi dacă există scurgeri accidentale de urină.

Testarea urodinamică. Acest test măsoară presiunea din vezică, atunci când este în repaus și când se umple. Se introduce un cateter prin uretră în vezica urinară pentru a umple vezica cu apă. Între timp, se realizează o serie de măsurători ale presiunii din interiorul vezicii urinare. Acest test ajută la măsurarea forței vezicii urinare și sănătatea sfincterului urinar și este un instrument important pentru a distinge tipul de incontinență.

Cistoscopia – citoscopul este un instrument ce permite vizualizarea uretrei și a vezicii urinare, oferind informații asupra mucoasei, eventualelor striuri, tumori, infecții, corpi străini. Investigația se face într-o sală de citoscopie cu pacientul așezat în poziție ginecologică. Cu ajutorul unui tub rigid sau flexibil se ajunge în vezică prin uretră și se instalează ser fiziologic pentru o vizibilitate mai bună.

Ultrasonografia transrectală – utilă în detectarea tumorilor de vezică.

Urokimografia – indicată în studiul infiltrației parietale ale stenozelor benigne sau maligne sau sclerozelor situate la nivelul vezicii urinare.

Policistografia – metodă ce oferă informații despre suplețea pereților vezicii urinare.

Incontinența urinară, prevenție

Prevenția este extrem de importantă, pacienții trebuie să evite factorii de risc, prin urmare consumul de alcool și cafea care determină iritarea vezicii urinare, precum și consumul de citrice, ciocolată și îndulcitorii artificiali. De asemenea, excesul ponderal poate exercita o presiune suplimentară asupra mușchilor vezicii. Același lucru se întâmplă și în timpul sarcinii, motiv pentru care exercițiile Kegel sunt recomandate pentru a preveni slăbirea muschilor perineali. După naștere se recomandă femeilor cu probleme urinare continuarea execițiilor cu unele de reeducare perineală cu suportul unui fizioterapeut.
În cazul dezechilibrelor hormonale postmenopauză, estrogenii conjugați cresc tonusul musculaturii uretrale prin efectul up-regulator pe care îl au asupra receptorilor alfa-adrenergici din zonă, îmbunătățesc tonusul musculaturii perineale și ameliorează funcția sfincterului intrinsec.

Tratarea constipației, a infecțiilor urinare și a afecțiunilor prostatei este, de asemenea, o metodă utilă de prevenție a incontinenței urinare.

Metode de tratament

Medicamentele folosite în mod uzual pentru tratarea incontinenței sunt anticolinergicele (acționează la nivel nervos) și antispasticele (acționează la nivel muscular) și s-au dovedit utile în tratarea vezicii hiperactive. Medicamentele anticolinergice reprezintă o terapie de primă linie în incontinența imperioasă la femei, inhibând contracțiile involuntare ale detrusorului vezical. Acestea ameliorează frecvența urinărilor, incontinența de stres, enurezisul nocturn. Reacțiile adverse posibile includ tulburări de vedere, uscăciunea mucoaselor, tahiaritmii, amețeli, rush, confuzie, retenție acută de urină, hipertermie. Sunt contraindicate în miastenia gravis, glaucom cu unghi închis, alăptat, colite ulcerohemoragice, ocluzii intestinale, obstrucții la nivelul tractului urinar. Trebuie administrate cu prudență la pacienții cu disfuncție hepatică, renală, hipertiroidie, HTA.

Medicamentele antispastice prin acțiunea directă de relaxare asupra musculaturii netede vezicale determină creșterea capacității vezicale și ameliorează eficient sau chiar rezolvă incontinența imperioasă.

Medicamentele alfa-adrenergice acționează prin stimularea numeroșilor receptori de la nivelul colului vezical. Principalele contraindicații sunt glaucomul cu unghi închis, traumatismul cranian, hemoragiile cerebrale; se recomandă precauție în caz de boli cardiovasculare, hipertrofie de prostată, diabet zaharat (5).

Antidepresivele pot fi folosite în asociere cu alte medicamente pentru că determină relaxarea mușchilor vezicii urinare și contracția mușchilor netezi ai colului vezicii urinare.

O altă metodă terapeutică folosită pentru tratarea acestei probleme este electrostimularea (stimularea electrică) cu ajutorului unui electrod introdus la nivelul vaginului pentru a stimula și a tonifia mușchii ce înconjoară uretra. Această metodă este folosită în incontinența urinară de efort sau în micțiunea imperioasă. Efectele adverse des întâlnite pot fi crampele abdominale, diareea și sângerările. Astfel, electrostimularea este rezervată cazurilor grave de incontinență urinară, care nu răspund la alte forme de tratament. Stimularea electrică poate ameliora controlul vezicii în unele cazuri de incontinență reflexă, o formă de incontinență imperioasă asociată tulburărilor neurologice.

Inserţiile uretrale sunt dispozitive de mici dimensiuni care previn pierderile involuntare de urină ce apar din cauza unor activități fizice și sunt recomandate în general persoanelor cu un regim de viață activ (tenis, jogging etc.). Dispozitivul este introdus înaintea activității și se îndepărtează în cazul necesității de a urina.

Pesarele sunt dispozitive de susținere, în formă de inel din cauciuc, ce se introduc în vagin și sunt recomandate în cazul prolapsului vezicii urinare sau al uterului. Acestea pot fi întrebuințate pe o perioadă mai lungă, dar trebuie curățate cu regularitate.

La pacienții cu incontinență urinară cauzată de retenția urinară este recomandată sondarea. Aceasta presupunea folosirea unui cateter (tub flexibil), ce se introduce de mai multe ori pe zi în uretră pentru drenarea urinei. Este indicat cazurilor de incontinență prin prea plin și la unii pacienți trebuie menținut constant.

Injectarea cu colagen este o metodă deosebită de tratament a unui tip de insuficiență de stres, în care muşchiul detrusor este disfuncțional. Avantajul acestei metode este că poate fi practicată la cabinetul medical și presupune injectarea țesutului uretrei cu colagen, sub anestezie, procedură ce durează 2-3 minute. Dezavantajul este că organismul uman reabsoarbe colagenul injectat, astfel că metoda va fi eficientă pe o perioadă de aproximativ un an, ulterior fiind necesară o nouă intervenție.

Pentru incontinența de stres există mai multe tipuri de intervenții chirurgicale care repoziționează vezica urinară prin diverse metode. Rata de succes a intervențiilor chirurgicale din punct de vedere al vindecării incontinenței este de 80% la 2-5 ani postoperator și de 60% la 10 ani. Riscul complicatiilor este însă mare, printre cele mai importante complicații find incontinența urinară imperioasă, prolaps vaginal sau sindrom algic postoperator. Aceste complicații apar la 50-60% din cazuri.

Sfincterul artificial este indicat la bărbaţii care au suferit o intervenție chirurgicală a prostatei și reprezintă implantarea unui dispozitiv la nivelul colului vezical. Pentru urinare, pacientul apasă pe o valvă implantată sub piele care determină eliminarea urinei din vezică. Este cea mai eficientă procedură pentru tratarea incontinenței urinare masculine și complicațiile țin de funcționarea deficitară a dispozitivului și apariția posibilelor infecții.

O altă metodă chirurgicală utilă în combaterea incontinenței urinare este și suspensia colului vezical, manevră ce constă în efectuarea unei incizii la nivelului abdomenului inferior și suturi în țesutul din apropierea colului vezical. Intervenția este efectuată sub anestezie generală și durează aproximativ o oră. Recuperarea este de aproximativ 6 luni, timp în care pacientul poate utiliza un cateter. (6)
La pacientele la care tratamentele enumerate anterior nu au eliminat sută la sută incontinența urinară se mai pot utiliza o serie de materiale absorbante, eficiente mai ales în cazul imobilizarilor prelungite, de exemplu, în spital.

În concluzie, incontinența urinară este un simptom extrem de supărător pentru pacient ce poate să trădeze existența unor alte boli, efectul afectării neurologice prelungite, precum și a unor situații de stres în zona pelvină. Este importantă identificarea corectă a cauzei și a mecanismului de producere al incontinenței urinare pentru a recomanda un tratament cât mai eficient pe termen lung, cât mai adaptat nevoilor specifice ale respectivului pacient.

Bibliografie:

1. www.hartmann.info/ro-RO/ghid-medical/produse-pentru-incontinenta/pierderea-controlului-vezicii-urinare.
2. www.mymed.ro/vezica-urinar.
3. www.sfaturimedicale.ro/sanatatea-femeii/item/50467-incontinenta-urinara-la-femei#cauze.
4. www.sfatulmedicului.ro/Incontinenta-urinara/incontinenta-urinara-exercitiile-kegel-stilul-de-viata-stresul-sarcina-g_586.
5. www.prostemcell.org/tulburari-neurologice/incontinenta-urinara.
6. www.romedic.ro/incontinenta-urinara.

Dr. Cătălina Tabără

medic rezident geriatrie și gerontologie, Spitalul de Boli Cronice „Sf. Luca”, București