Incontinența urinară și recuperarea perineală

Etiologia în incontinența urinară este cel mai adesea multifactorială. Nivelul continenței și al micțiunii rezultă dintr-un echilibru între forțele de expulzie a urinei și forțele de retenție. Forțele de retenție active sunt reprezentate de presiunea uretrală. Forțele de retenție pasive sunt reprezentate de rezistența uretrală, care regrupează ansamblul forțelor ce se opun curgerii urinei. Recuperarea nu poate acționa decât pe forțele de retenție active, voluntare (musculatura striată a planșeului pelvian). Optimizând utilizarea acestui parametru privind forțele de retenție în viața cotidiană, se pot obține, în anumite cazuri, rezultate clinice fără să se corecteze cauza incontinenței. Forțele de expulzie sunt în număr de două și caracterizează tipuri diferite de incontinență: hiperpresiunea abdominală și contracția vezicală. Recuperarea perineală acționează pe forțele de retenție active voluntare (musculatura striată a planșeului pelvian) și are două obiective majore: să restabilească continența și să prevină deteriorarea staticii pelviene la femeie. Mijloacele prin care aceasta se realizează sunt reprezentate de conștientizare și informare, exerciții la nivelul zonei vaginale, biofeedback, electrostimulare, tratamente comportamentale și corecția staticii complexului lombo-pelvi-femural.

Incontinența urinară, introducere

Incontinența urinară este un simptom adesea multifactorial, care se definește din punct de vedere medical ca o pierdere involuntară de urină. Această pierdere de urină are loc în condițiile în care există o uretră sănătoasă din punct de vedere anatomic, fiind rezultatul unei disfuncții a echilibrului vezico-sfincterian a forțelor de expulzie pe de-o parte, iar pe de altă parte a forțelor de retenție.

Patologiile care cauzează incontinența urinară sunt numeroase și diverse, însă nu toate au indicație de recuperare perineală. Deficiența corespunde unei funcționări dezechilibrate a aparatului urinar inferior, apărută în urma diverselor traumatisme, maladii sau anomalii, aceste deficiențe putând exista la nivelul mai multor elemente – sfincter, detrusor, uretră.

Deficiența se apreciază prin examen clinic și examene complementare. Incapacitatea este reprezentată de pierderea involuntară a urinei, indiferent de cauză, și se determină prin anamneză, observarea vieții cotidiene, catalog micțional.

Contextul sociocultural ne arată că dezvoltarea exigențelor sociale ale femeilor în societatea actuală face ca tehnicile de recuperare perineală să fie dezvoltate [3]. Nu trebuie uitat că incontinența urinară nu pune niciodată în pericol sănătatea unei femei, singurul său impact fiind jena socială [1,3]. Acceptarea incontinenței variază considerabil în funcție de cultură, țară, mod de viață, vârstă. O femeie tânără poate dramatiza situația, izolându-se social, la fel ca persoanele vârstnice. Mai mult decât frecvența sau importanța incontinenței, simplul fapt de a fi incontinent afectează negativ calitatea vieții, potrivit lui Hunskaar [2,3].

Tipuri de incontinență urinară, probleme de micțiune

În funcție de simptomatologie

• Incontinența urinară de efort are întotdeauna legătură cu efortul (alergare, mers, râs, tuse, ridicarea greutăților).
• Incontinența urinară prin instabilitate vezicală este caracterizată prin declanșarea inopinată a unui reflex micțional. Dacă sfincterul este rezistent, nu va fi incontinență, ci polakiurie, urgență. Poate exista, de asemenea, incontinență urinară prin imperiozitate (urgență) fără instabilitate vezicală, sfincterul neputând rezista unei contracții vezicale normale. Aceste simptome sunt adesea asociate. Incontinența urinară cu imperiozitate și urgență este frecventă la bărbați, dar odată cu vârsta devine mai frecventă la ambele sexe [3]. Se pare că acest tip de incontinență este cel mai jenant din punct de vedere social, având un impact psihosocial consecvent.

În funcție de vârstă și sex

• În cazul copiilor cu vârsta cuprinsă între 5 și 14 ani, care suferă de probleme de micțiune, aproximativ 10% dintre cazuri sunt de origine organică, iar 9%, benigne.
• Femeia sportivă poate prezenta incontinență urinară prin hiperpresiunea abdominală apărută ca urmare a unei activități sportive, chiar și moderate [2].
• Sarcina determină la unele femei apariția unei incontinențe în ultimele două trimestre de sarcină, dar acestea nu reprezintă o populație de risc.
• Incontinența post-partum evoluează cel mai adesea spre regresie și vindecare spontană, în 60 până la 80% din cazuri. Este deci majoritar tranzitorie și se vindecă cu sau fără tratament. În cazul acestor persoane cu incontinențe tranzitorii post-partum, cele mai bune rezultate le au toate tehnicile de recuperare perineală. Aceste incontinențe tranzitorii rezultă în urma unei alterări perineale, care înseamnă un risc crescut de incontinență urinară ulterioară [3].

Pentru Iosif, Mittenessm Sengler, prezența unei incontinențe tranzitorii post-partum are valoare predictivă pentru apariția unei incontinențe ulterioare. Minaire arată că o incontinență tranzitorie post-partum multiplică de 2,5 ori riscul unei incontinențe ulterioare de efort și de 6 ori riscul de a prezenta un ansamblu de probleme micționale [3,4].

• Relația dintre apariția incontinenței și menopauză nu este clar stabilită, fiind sugerată în unele studii, dar contrazisă în altele. Toate studiile arată o creștere sensibilă a prevalenței între 45 și 50 de ani.
• În ce privește vârsta înaintată, numeroși autori au găsit o prevalență progresiv în creștere a incontinenței în grupa de vârstă de minimum 70 – 85 de ani, cu o proporție importantă a bărbaților incontinenți. În cazul persoanelor vârstnice, care sunt îngrijite la domiciliu, se estimează că incontinența urinară permanentă se întâlnește la 11 – 23% dintre femei și la 7 – 16% dintre bărbați. În instituții, aceste cifre variază de la 17 la 40% în incontinențele permanente și de la 41 la 45% în ceea ce privește incontinențele ocazionale.

Fiziopatologia în incontinența urinară

Nivelul continenței și micțiunii rezultă dintr-un echilibru între forțele de expulzie a urinei și forțele de retenție.

La femei, forțele de retenție sunt fragile. Mai mulți factori participă la diminuarea progresivă  a forțelor de retenție: uretra care este scurtă, planșeul pelvian supus traumatismelor obstetricale, vârsta, menopauza cu modificările hormonale.

Forțele de retenție active sunt reprezentate de presiunea uretrală, legată de activitatea tonică a sfincterelor neted și striat. Este forța de retenție cea mai importantă, care menține în uretră o presiune normală. De asemenea, este mecanismul fiziologic al continenței, care asigură închiderea uretrală în timpul umplerii vezicale. Pe parcursul micțiunii, relaxarea sfincterelor provoacă prăbușirea presiunii uretrale. Tot dintre forțele de retenție active distingem și musculatura netedă independentă de musculatura striată, a cărei contracție voluntară poate să determine creșterea presiunii uretrale.

Recuperarea nu poate acționa decât pe forțele de retenție active, voluntare

Forțele de retenție pasive sunt reprezentate de rezistența uretrală, care regrupează ansamblul forțelor ce se opun curgerii urinei. Aceste forțe de obstrucție depind de mai mulți factori, care intervin în configurația canalului uretral și în fluxul de scurgere a urinei. Poziția și configurația colului vezical sunt esențiale, dar sunt și alți factori care intervin, cum ar fi complianța uretrală. Componenta vasculară este strâns hormono-dependentă, ceea ce ar explica variațiile de presiune uretrală în funcție de ciclul menstrual, dar și perioadele de post-partum și menopauză (carență hormonală). Aceste forțe de retenție pasivă, rezistența uretrală, se mențin neschimbate în timpul micțiunii, spre deosebire de forțele de retenție activă. Această retenție uretrală contribuie la continență prin disurie, indicând că putem fi continenți chiar cu și o presiune uretrală joasă. Anumite prolapsuri de planșeu pelvian închid unghiul uretro-vezical și comprimă uretra, rezistența uretrală asigură astfel o continență „patologică”  și prin urmare sfincterele sunt slabe [1,4].

Recuperarea nu influențează rezistența uretrală [6]

Forțele de expulzie sunt în număr de două și caracterizează tipuri diferite de incontinență: hiperpresiunea abdominală și contracția vezicală.

Hiperpresiunea abdominală în incontinența urinară

Presiunea abdominală crește la tuse, râs, strănut, căratul greutăților, mers, activități sportive, orice tip de efort. Mai mult sau mai puțin brutal, presiunea din cavitatea abdominală și deci și de la nivelul vezicii poate crește de la 100 până la 200 cm de apă. Presiunea abdominală este prima forță de expulzie, iar presiunea și rezistența uretrală trebuie să reziste unei asemenea presiuni [6,8]. Astfel, se explică agravarea incontinenței la efort sau în cazul gripelor și bronșitelor cronice.

Presiunea abdominală este responsabilă de perineul coborât, întâlnit în constipațiile cronice. Incontinența urinară de efort este totuși o excepție, datorită mecanismelor extrinseci care permit menținerea unui gradient pozitiv de presiune uretero-vezicală la efort. Primul dintre aceste mecanisme este contracția reflexă a sfincterului, la tuse. În paralel cu hiperpresiunea abdominală, presiunea intrauretrală este crescută prin răspunsul reflex al sfincterului la tuse și de funcția sfincterului periuretral al mușchiului ridicător al anusului. Mecanismul esențial însă rămâne închiderea unghiului uretro-vezical de către mușchii ridicători ai anusului.

Recuperarea dezvoltă forța și tonusul musculaturii planșeului pelvian și educă pacientul să utilizeze această musculatură în cursul eforturilor prin automatism, închidere perineală la efort și astfel se poate opune hiperpresiunii abdominale [6].

Contracția vezicală în incontinența urinară

Este a doua forță de expulzie, care crește presiunea intravezicală de la 30 la 60 cm de apă. Contracția vezicală este întotdeauna acompaniată de o relaxare sfincteriană. Această relaxare sfincteriană este un reflex indispensabil pentru buna derulare a micționării. Acest reflex devine jenant atunci când contracția vezicală se produce în afara micționării, în timpul fazei de reumplere vezicală. În aceste condiții, singura forță de continență rămâne contracția voluntară a planșeului pelvian, care va crește presiunea uretrală. În acest fel, se câștigă timpul necesar obținerii relaxării reflexe a detrusorului. Niciun sfincter nu poate rezista timp îndelungat contracției detrusorului. Contracțiile non-inhibate ale detrusorului reprezintă instabilitatea vezicală, care se acompaniază adeseori de polakiurie, imperiozitate și uneori de incontinență urinară. Recuperarea perineală nu poate fi instaurată decât acolo unde au fost excluse și tratate în prealabil cauzele organice. În aceste tipuri de vezică instabilă, incontinența nu este sistematică. Ele se produc în absența nevoii micționale la pacientul neurologic și este vorba de micțiunea reflexă.

În instabilitățile vezicale non-organice, recuperarea prin creșterea forței planșeului pelvian și a inhibiției nervoase poate reprezenta una dintre soluțiile terapeutice [8].

Tehnici de recuperare perineală

Recuperarea perineală acționează pe forțele de retenție active voluntare (musculatura striată a planșeului pelvian) și are două obiective majore: să restabilească continența și să prevină deteriorarea staticii pelviene la femeie. Mijloacele prin care aceasta se realizează sunt reprezentate de conștientizare și informare, exerciții la nivelul zonei vaginale, biofeedback, electrostimulare, tratamente comportamentale și corecția staticii complexului lombo-pelvi-femural. Informarea și conștientizarea reprezintă un timp esențial al recuperării, deoarece această etapă condiționează succesul recuperării.

Informarea pacientului facilitează conștientizarea și permite justificarea utilizării tehnicilor intravaginale [6,8].

Conștientizarea și deci cunoașterea planșeului pelvian și a musculaturii ridicătorilor anali este importantă. Contracția mușchilor ridicători anali antrenează o ascensiune a nucleului fibros central al perineului (NFCP). Perceperea acestei deplasări prin autopalpare duce la o mai bună înțelegere a acestei musculaturi. Pentru pacientă, este și singurul mod prin care poate verifica dacă eforturile sale chiar determină contracții ale mușchilor ridicători.

Este esențial ca pacienta să resimtă contracția și relaxarea acestor mușchi. Dacă sunt prezente contracții parazite, terapeutul va proceda în aceeași manieră pentru toate grupele musculare implicate. Când se obține percepția stării de tensiune – relaxare, vor trebui sincronizate contracția ridicătorilor, ascensiunea NFCP cu relaxarea maximă a mușchilor ce parazitează aceste contracții. Este un dialog permanent, o educare terapeutică a pacientului, în care terapeutul ghidează, corectează, stimulează, verifică, scopul fiind ca la finalul conștientizării, pacienta să poată aprecia cât mai rapid posibil calitatea exercițiilor realizate [5,7].

După conștientizare în faza de tonifiere, tușeul vaginal este singurul mijloc de a dezvolta musculatura într-o manieră fiziologică, adaptată. Tușeul vaginal permite să variem tipul de contracție: statică, concentrică, excentrică [9].

Dezvoltarea calităților musculare. Histomorfologia mușchilor ridicători anali este complexă. Proporția tipurilor de fibre este variabilă, în funcție de porțiunea anatomică considerată. În mod global, putem considera că ridicătorii anusului se compun din 60% până la 70% fibre lente de tip I și de 30 – 40% fibre rapide de tip II. Ridicătorii anali au un tonus de bază independent de posibilitatea contracției voluntare. Acest tonus de bază are acțiune permanentă pe fiziopatologia incontinenței urinare și a prolapsului. Acest tonus al ridicătorilor anali evită punerea în tensiune permanentă a elementelor fibroase și ligamentare.

În caz de planșeu pelvian hipotonic, elongația elementelor fibroase și ligamentare este inevitabilă, din cauza solicitării lor permanente [6]. Acest rol protector este același și pentru elementul nervos. Fibrele nervoase au și ele o anumită elasticitate, dar dincolo de o valoare-prag, afectarea va fi permanentă. Pentru planșeul pelvian, această valoare-prag de întindere suportabilă de către nerv este de 6 – 22% din valoarea inițială. Aceasta explică prezența paraliziilor periferice, când rolul protector al tonusului de bază nu mai este asigurat. Acest tonus de bază va fi lucrat în mod preferențial prin contracții statice, cu rezistențe submaximale. Ridicătorii anusului trebuie ca, prin contracția lor, să participe la ascensiunea și închiderea uretrei proximale, în cazul fiecărei hiperpresiuni abdominale. Este închiderea perineală, lucrată prin contracții dinamice, cu rezistențe maximale. Aceste contracții dinamice sunt inițial concentrice, apoi pe măsură ce se înregistrează progrese, contracțiile vor fi excentrice [8].

În general, pentru o incontinență urinară de efort prin insuficiență sfincteriană, vom privilegia exercițiile de forță pentru tonusul de bază. Pentru fatigabilitate sfincteriană, se va căuta în mod particular obținerea unei rezistențe musculare. Chiar de la începutul restaurării calităților musculare, va trebui ca pacientul să fie antrenat să realizeze contracții scurte, rapide și intense. Este o pregătire a închiderii perineale. În practică, cele două aspecte ale exercițiului manual, calitatea musculară și închiderea la efort, sunt adesea concomitente [8,9].

Biofedbackul are ca obiectiv modificarea unui răspuns fiziologic inadaptat sau obținerea unui nou răspuns fiziologic.

Există trei etape ale acestuia. Prima este detecția, amplificarea unei funcții cu ajutorul aparatului și traducerea unui semnal vizual și/sau sonor imediat, disponibil pentru pacient.

A doua etapă constă în a arăta pacientului că poate, dacă are voință, să întărească, să atenueze sau să mențină funcția care îi este arătată, prin intermedierea semnalelor vizuale și auditive. Această funcție de care nu este conștient (planșeul pelvian) este indicată prin semnale pe care poate apoi să le manipuleze [6,8].

A treia etapă este automatizarea acestei funcții, obținută prin exerciții realizate manual, de închidere perineală la efort. În această fază de automatizare, biofeedbackul este un control rapid și confortabil al integrării funcției (planșeului pelvian) în schema corporală a pacientului.

Biofeedbackul nu este o metodă de creștere a forței musculare, iar sonda nu reprezintă o rezistență adaptată pentru a dezvolta calitatea mușchilor ridicători, acest lucru fiind posibil doar cu ajutorul tușeului vaginal, utilizat în combinație cu alte tehnici. Biofeedbackul reprezintă un câștig de timp în obținerea unei conștientizări corecte. În recuperarea perineală, cel mai ades utilizat este chiar biofeedbackul.

Se disting trei forme de aplicare:

• biofeedbackul vezical – utilizat în instabilități vezicale cu contracții non-inhibate ale detrusorului, necesită material urodinamic și deci nu se poate utiliza decât în condiții spitalicești. Se realizează prin plasarea captorilor de presiune în vezică, aceasta fiind apoi umplută progresiv. Când apare contracția, terapeutul va solicita pacientului să contracte planșeul pentru a stimula reflexul perineo-detrusorian inhibitor. Rezultatul este spectaculos, cu supresia imediată a contracției neinhibate, însă aceasta se poate realiza doar în condițiile respective. Nu există o continuitate în viața cotidiană, deoarece pacientul nu poate detecta singur aceste contracții neinhibate;
• biofeedbackul muscular – este cel mai des utilizat în recuperarea perineală, deoarece permite conștientizarea imediată a unor grupe musculare voluntare (planșeul pelvian);
• biofeedbackul vezico-sfincterian – este o combinație între cele două tipuri descrise mai sus, care permite retrocontrolul simultan al activității planșeului pelvian și a detrusorului. Este vorba de a combina o relaxare maximă și permanentă a ansamblului mușchilor planșeului pelvian în timpul micțiunii, adică a contracției detrusorului.

Electrostimularea. Principala indicație a electrostimulării o reprezintă instabilitatea vezicală, iar electrostimularea în scop de creștere a forței musculare perineale este indicată în incontinențele urinare de efort [5].

În cursul explorărilor urodinamice, când apare o contracție neinhibată a detrusorului, stimularea efectuată la momentul respectiv suprimă această contracție a detrusorului. Numeroase studii efectuate la pacienții cu incontinență urinară prin instabilitate vezicală (sau forma mixtă, cu o importantă componentă de instabilitate) arată modificări semnificative ale parametrilor urodinamici, după un tratament complet prin electrostimulare [5]. Volumele la care apare nevoia de micțiune sunt crescute și, în mod special, prima nevoie care este pragul reproductibil. Capacitatea vezicală funcțională este crescută în mod neneglijabil, având confirmarea clinică reprezentată de numărul de micțiuni pe 24 de ore. Aceste modificări se obțin fără apariția sau creșterea unui eventual reziduu postmicțional. Dacă acest reziduu este prezent înainte de tratament, el va rămâne stabil sau, în anumite cazuri, se va diminua [9].

Electrostimularea utilizată pentru activarea musculaturii (presiunea de închidere uretrală) se face prin control urodinamic. Mai mulți autori au observat creșterea presiunii de închidere uretrală sub acțiunea electrostimulării. Această creștere a presiunii în timpul pasajului curentului este cu atât mai importantă cu cât valoarea inițială este mai joasă. Comparând parametrii urodinamici înainte și după tratamentul complet prin electrostimulare, constatăm o creștere a forței ridicătorilor, o creștere a lungimii funcționale și o ameliorare a transmisiei presiunilor. Acest tip de electrostimulare este în mod particular interesantă în incontinența urinară de efort [5].

Se disting două utilizări importante ale electrostimulării ca tratament al incontinenței urinare [4,5]:

• stimularea de lungă durată, care a obținut rezultate favorabile în proporție de 90 – 95%, dar cu protocoale lungi și dificil de gestionat. Dezvoltate de către scandinavi, protocoalele constau în stimularea zilnică, timp de 6 – 24 de ore (în funcție de autori), pe o durată medie de 9 luni. În prezent, stimularea de lungă durată este rezervată incontinențelor urinare de efort prin insuficiență sfincteriană. Parametrii utilizați sunt 50 Hz – 0,2 – 0,5 ms. Această stimulare trebuie să fie zilnică, cu o durată de 30 de minute, timp de 3 luni;
• stimularea acută maximală, care la origine se practica sub anestezie generală. În forma sa actuală, este indicată pentru incontinențele prin instabilitate vezicală. Parametrii utilizați sunt cei folosiți pentru inhibiția detrusorului, cu durata de aplicare de 20 – 30 minute.

Tratamentele comportamentale în incontinența urinară

Există mai multe tipuri de tratament comportamental, cel mai utilizat fiind calendarul micțional, care se adresează pacienților cu înțelegere și cooperare suficiente. Aceste tratamente comportamentale sunt rezervate instabilităților vezicale psihogene. Sunt excluse toate instabilitățile unde avem cauză organică (neurologică, vasculară, diabet, obstrucții, infecții). Aceste tratamente sunt utile pentru toți pacienții care, în absența cauzelor organice, prezintă polakiurie, urgență, imperiozitate cu sau fără pierderi de urină. Contextul poate fi instabilitatea vezicală pură sau, mai frecvent, o incontinență urinară mixtă, unde componenta de instabilitate este adesea mai jenantă decât pierderea de urină la efort [8,9].

Electrostimularea își găsește locul în cadrul recuperării globale a incontinenței urinare. Utilizată cu discernământ, este o tehnică eficientă pentru conștientizare, inhibarea detrusorului, activarea musculaturii planșeului pelvian. În anumite dureri perineale, are și un efect antalgic. În completarea recuperării perineale, electrostimularea la domiciliu, în anumite condiții (educarea pacientului și control în mod regulat) reprezintă un ajutor important în tratamentul incontinenței urinare [5].

Pentru ABONAMENTE și CREDITE DE SPECIALITATE click AICI!

 Referințe bibliografice:

1. Grosse D., Sengler J. – Frequence de l’incontinence urinaire dans une population de femmes nullipares, nulligestes in: Monographie de la Société Internationale Francophone d’Urodynamique, 2001;
2. Jacqutin B., Lambert T., et al. – Incontinence urinaire de la femme sportive in: Le pelvis Feminin Statistique et Dynamique, Ed. Masson, Paris, 2005;
3. Minaire P., Sengler J., et al. – Epidemiologie de l’incontinence urinaire in: Ann. Readapt. Med. Phys., 2005;
4. Iosif S., Henrikson L., et al. – The frecquency disorders of lower urinary tract, urinary incontinence in particular, as evaluated by a questionnaire survey in a gynaecological health control population in: Acta Obstertic, Gynecology, Scandinavian, 1998;
5. Boonstra A. M., Van Werden T. W. et al. – The effect of low frequency electrical stimulation on denervation atrophy in man, Scandinavian Journal of Rehabilitation, 1998;
6. Schussler B., Laycock  , et al. – Pelvic floor re-education. Principles and practice. Ed. Springer Verlag, 2004;
7. Snooks S., Stechell M. – Injury to inervation of pelvic floor sphincter musculature in child birth, 2000;
8. Grosse D., Sengler J., et al. – recrutement du plancher pelvien, place des synergies musculaires in: Ann. Readapt. Med. Phys., 2003;
9. Blanchard V., Timoh Nyangoh K., Bruyere F., Fritel X., Pizzoferrato A. C. – Benefits of pelvic floor education in perineal re-education in women, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32067907/.

Laura Cupșa

medic specialist recuperare medicală