Indicațiile de tratament pentru hallux valgus

Dr. Codrin Huszar, Medic primar ortoped, chirurgia piciorului, traumatologie sportivă , Spitalul SANADOR

Rezumat:

Hallux valgus (montul) este cea mai frecventă diformitate a piciorului. Hallux valgus este mult mai des întâlnit la femei și la persoanele în vârstă din cauza faptului că principala cauză este încălțămintea cu vârf îngust, iar principalul factor favorizant este laxitatea ligamentară constituțională a femeilor în comparație cu bărbații, și respectiv fragilizarea naturală a ligamentelor. În lipsa tratamentului corect, toate diformitățile piciorului cu hallux valgus evoluează spre agravarea progresivă. Singura metodă capabilă să corecteze diformitatea piciorului, să înlăture durerea, să permită purtarea încălțămintei uzuale și sa prevină agravarea/ recidiva este cea chirurgicală. Diversele metode conservatoare se adresează strict simptomelor (ameliorează temporar durerea) și eventual pot întârzia progresia diformității.

Cuvinte-cheie: hallux valgus, monturi, osteotomie metatarsian

Abstract:

Hallux valgus (“bunion”) is the most frequent foot diformity. This diformity is affecting mostly women and elderly people, because the main cause is the use of shoes with narrow toeboxes and the main risc factor is the ligamentous laxity in women and ligamentous fraility in elderly. In the absence of a correct treatment, all the foot diformities associated with hallux valgus are progressing towards worsening. Surgical treatment is the only method capable of restoring the normal shape and function of the foot, aleviating the pain, allowing the use of a normal shoe and preventing the progression or relapse of the diformities. Other conservative methods can only temporary control the pain and more or less slow down the progression of the disease.

Keywords: hallux valgus, bunion, metatarsal osteotomy

Hallux valgus (montul) este cea mai frecventă diformitate a piciorului; statisticile ajung până la valori de 25% în rândul tinerilor și pâna la 35% în rândul persoanelor cu vârste peste 60 de ani. Contrar impresiei generale, nemedicale, hallux valgus nu se referă la o excrescență (ceva osos sau format din părți moi „crescut” pe fața medială a piciorului). Hallux valgus reprezintă o diformitate a antepiciorului ce constă în deviaţia către interior a primului metatarsian (osul de la baza degetului mare), astfel încât capul acestui os va fi proeminent sub piele („montul”), în timp ce halucele (degetul mare) este deviat către exterior, către degetele mici, pe care le împinge şi ulterior le va forţa să se „încalece”.

Hallux valgus este mult mai frecvent la femei și la persoanele în vârstă și se explică prin faptul că principala cauză este încălțămintea cu vârf îngust, iar principalul factor favorizant este laxitatea ligamentară constituțională a femeilor în comparație cu bărbații (laxitate accentuată în anumite perioade biologice: pubertate, sarcină, menopauză) și respectiv fragilizarea naturală a ligamentelor (odată cu înaintarea în vârstă). În afară de acestea, mai sunt și alte cauze sau factori favorizanți, de risc etc., întrunite în procente variabile la pacienții cu hallux valgus, precum malformațiile sau displaziile (defectele din naștere sau de creștere) întâlnite în formele juvenile, bolile inflamatorii (artrita reumatoidă), piciorul plat ș.a.m.d.

Tipicul dezvoltării diformităților la pacienții cu hallux valgus, probleme ale razelor laterale și corespondența lor cu fiecare simptom de care aceștia se plâng este bine studiat și clarificat (figurile 1 și 2).

Diformitatea începe să se formeze după ce ligamentul metatarso-falangian de pe partea medială a articulației începe să cedeze sub acțiunea factorilor favorizanți, factorilor de risc sau pe fondul malformațiilor preexistente. Aceasta permite devierea capului metatarsianului I spre medial, care va fi proeminent sub piele cu următoarele consecințe:

conferă piciorului aspectul inestetic caracteristic (figura 3);
provoacă dureri la nivel local;
iritarea nervului digital medial al halucelui produce nevralgii (dureri iradiate spre vârful degetului);
traumatizarea repetată a bursei („punga” cu lichid sinovial situată între capul metatarsianului și piele) poate duce la inflamația acesteia (roșeață, temperatură crescută, creșterea în volum, intensificarea durerilor și persistența lor și după scoaterea pantofului) sau chiar la suprainfectarea ei.

Deviația treptată spre medial a capului metatarsianului I, aduce dupa sine alunecarea (subluxația) halucelui spre lateral, spre degetele mici. Inițial acest fenomen este reductibil, dar pe măsură ce poziția persistă, structurile de pe versantul lateral al articulației se retrage și se fibrozează, și nu mai permite redresarea. Această deviație spre lateral a halucelui are și ea mai multe consecințe:

contribuie de asemenea la aspectul inestetic caracteristic;
predispune la un conflict degetul I – degetul II cu producerea de calozități („bătături”) dureroase pe degetul II;
pe măsură ce deviația laterala a halucelui se amplifică, acesta va forța în final degetele II și eventual și III să se „încalece” (figura 4).

Deviația spre medial a capului metatarsianului I și respectiv deviația spre lateral a halucelui, dezorganizează arhitectura razei I și în felul acesta îi compromit și funcțiile importante din timpul mersului și statului în picioare, ceea ce va duce la transferul de sarcină excesivă spre razele laterale având drept consecință:

apariția de calozități dureroase pe fețele plantare ale capetelor metatarsienelor II și III (figura 5);
deformarea progresivă a degetelor mici în „ciocan” (figura 6) creând zone dureroase de conflict la contactul prelungit cu încălțămintea.

În lipsa tratamentului corect, toate aceste diformități evoluează spre agravarea progresivă.

Diversele metode conservatoare (modificarea încălțămintei, tratamentul medicamentos antialgic și antiinflamator local sau oral, fizioterapia, gimnastica medicală și utilizarea ortezelor) se adresează strict simptomelor (ameliorează temporar durerea) și eventual pot întârzia, într-un procent nesigur/nesemnificativ progresia diformității (ca în cazul ortezelor sau a adaptării încălțămintei).

Rezolvarea unui caz de actinomicoză abdominală

Tratamentul chirurgical este singura opțiune prin care se pot atinge toate obiectivele în cazul unui pacient cu hallux valgus:

înlăturarea simptomelor;
refacerea formei și funcționării corecte a piciorului și menținerea lor pe termen lung;
prevenirea agravării diformității și a apariției tuturor efectelor secundare de la nivelul antepiciorului sau chiar a piciorului în general (figurile 7, 8, 9, 10).

Tratamentul chirurgical nu se adresează aspectului estetic, ci este indicat în următoarele situații:

când durerile nu mai pot fi controlate prin metode conservatoare și interferează cu stilul normal de viață al pacientului;
când diformitatea face dificilă purtarea încălțămintei uzuale;
când diformitățile se accentuează mult într-o perioadă scurtă de timp.

Tratamentul chirurgical este contraindicat în mod real doar în câteva situații limită:

afecțiuni vasculare periferice avansate (arteriopatie obliterantă);
infecții locale active;
pacienți evident non-complianți;
afecțiuni severe generale (boli cardiovasculare: infarctul miocardic recent; respiratorii etc.).

Recurgerea cât mai precoce la tratamentul chirurgical are o mulțime de avantaje:

în cazul diformităților moderate se poate recurge la tehnici minim-invazive (percutane) care reduc dimensiunea cicatricilor;
procentul de reușită a operației este crescut, rata complicațiilor redusă și corecția persistă în timp;
nu mai sunt necesare intervențiile și asupra razelor laterale (degetelor mici), în cazul în care acestea nu au apărut deja.

Pentru a fi eficient, tratamentul chirurgical trebuie să aibă în vedere corectarea tuturor diformităților caracteristice descrise mai sus, atât de la nivelul razei I cât și al celor laterale (atunci când există):

readucerea metatarsianului I în poziție corectă se realizează prin osteotomii (secționarea osului) ale acestuia, efectuate la diverse niveluri: distale („chevron”), diafizare („scarf”) sau proximale (în fomele ușoare și medii se recurge la osteotomii distale (în maniera clasică sau percutan); cu cât diformitatea este mai amplă însă, cu atât trebuie ales un loc de osteotomie mai proximal. Odată realizată osteotomia metatarsianului, fragmentele rezultate sunt fixate în poziția corectată cu șuruburi;
reaxarea articulației metatarso-falangiene și facilitarea repoziționării capului metatarsianului pe soclul sesamoidian se realizează atât prin relaxarea structurilor retractate și fibrozate din porțiunea laterală a articulației, cât și prin retensionarea capsulei articulare mediale;
atunci când corecția razei I nu este satisfăcătoare după etapele mai sus menționate (rămâne un grad de deviere laterală a halucelui sau un grad de pronație a acestuia) se adaugă și o osteotomie de corecție a primei falange (Akin), urmată de fixarea acesteia în poziție corectată cu un șurub.

Cei trei timpi descriși sunt valabili în majoritatea cazurilor de tratament chirurgical pentru hallux valgus și în urma practicării lor, toate articulațiile razei I își păstrează mobilitatea, ideal cât mai aproape de normal. Există însă și situații precum acelea în care diformitatea este foarte amplă sau trebuie să gestionăm un eșec al unei operații anterioare, când pacientul prezintă o laxitate ligamentară accentuată sau afecțiunea este secundară unei boli reumatismale în care trebuie să aplicăm o tehnică de fixare permanentă a articulației deformate într-o poziție corectată (artrodeză). Se poate adresa atât articulației metatarso-falangiene cât și articulației tarso-metatarsiene. În acest fel corecția diformității este permanentă (nu mai există riscul recidivei) dar bineînțeles se pierde mobilitatea acelei articulații.

În ceea ce privește razele laterale, și aici există câteva principii care trebuie urmate pentru a asigura succesul intervenției:

excesul real sau aparent de lungime a razelor laterale se corectează prin osteotomii de scurtare efectuate percutan atunci când nu există subluxații ale articulației metatarso-falangiene corespunzătoare sau prin metode clasice, atunci când există subluxații sau luxații ale acestei articulații (osteotomia Weil, aceasta fiind urmată și de fixarea fragmentelor în poziție corectată cu șuruburi);
pentru contracturile articulațiilor degetelor mici în „ciocan” sau în „ghiară” se practică alungiri sau secționări ale tendoanelor scurtate (secționarea se poate face și percutan), secționări ale capsulei articulare în zonele retractate (efectuate clasic sau percutan) și respectiv osteotomii ale falangei proximale (efectuate percutan sau clasic: condilectomie – după condilectomie degetul tratat se poate axa cu o broșă care va trebui îndepărtată după câteva săptămâni sau cu dispozitive interne permanente).

Aceste metode se aplică într-un mod gradual: se începe cu cele mai simple și se continuă cu altele până când se constată că diformitatea este corectată satisfăcător.

Patologia tendonului achilean: elemente de bază

Deși avantajele tratamentului chirurgical sunt incontestabile, orice intervenție poate avea complicațiile și eșecurile ei. Minimizarea acestora se face prin selectarea atentă a cazurilor, experiența chirurgului, respectarea protocolului postoperator dar nu în ultimul rând și printr-o discuție realistă cu pacienta, pentru a corela așteptările acesteia cu posibilitățile operatorii.

În ceea ce privește evoluția postoperatorie, există câteva prejudecăți care ar trebui înlăturate:

operația nu este dureroasă, iar în primele câteva zile postoperator durerile care pot apărea sunt cel mult suportabile și controlabile cu medicație antialgică uzuală în majoritatea cazurilor;
după cele mai multe din tehnicile mai sus, pacienții se pot deplasa cu sprijin pe membrul inferior operat (pot călca) imediat după operație, cu ajutorul unei sandale ortopedice;
se poate trece la încălțăminte comercială, dar largă, comodă, la 4-6 săptămâni de la intervenție;
întotdeauna procedurile de fizio- și kinetoterapie după operație sunt utile pentru a scădea edemele postoperatorii și pentru recuperarea funcțională;
nu există un anotimp anume în care ar fi ideal să se recurgă la tratamentul operator.

Referințe bibliografice:

Bauer “Percutaneous forefoot surgery” Orthopaedics & Traumatology: Surgery & Research 2014 Feb;
Fuhrmann RA et al. “Conservative treatment of hallux valgus: What can be achieved with splints and insoles” Orthopade 2017 Mai;
Sheree N., Smith M. and Vicenzino B. “Prevalence of hallux valgus in the general population: a systematic review and meta-analysis” Journal of Foot and Ankle Research 2010 Sept
Uscatu M. “HALLUX VALGUS (MONTURI)” Sfatul Medicului.ro 2009 Sept;
Wülker and Mittag F. “The Treatment of Hallux Valgus” Deutsches Arzteblatt Int. 2012 Dec;
Zirngibl B, Grifka J, Baier C, Götz J “Hallux valgus: Etiology, diagnosis, and therapeutic principles” Orthopade 2017 Mar.