Infecția urinară la pacientul vârstnic cu boală renală cronică

Rezumat:

Senescența renală este însoțită de alterări structurale, morfologice și funcționale care contribuie la apariția fragilității vârstnicului și creșterea vulnerabilității la schimbările de mediu. Modificările care apar la nivel glomerular, vascular și parenchimatos, dar și afecțiunile asociate vârstei, cum ar fi diabetul zaharat și hipertensiunea arterială contribuie la îmbătrânirea patologică a aparatului renal. Scăderea progresivă a ratei de filtrare glomerulară favorizează apariția insuficienței renale și reprezintă o problemă de sănătate publică. Prezența unei infecții urinare la pacientul vârstnic trebuie luată în considerare atunci când asociază boala renală cronică și decompensarea unor afecțiuni cronice. În absența simptomelor specifice, diagosticul precoce poate fi dificil de stabilit.

Cuvinte-cheie: îmbătrânire, rată de filtrare glomerulară, vezică urinară

Abstract:

Renal senescence is accompanied by structural, morphological and functional alterations that contribute to fragility and increased vulnerability to environmental changes in older people. Changes that occur at the glomerular, vascular and parenchymal level, and age-related disorders such as diabetes mellitus and high blood pressure contribute to the pathological senescence of renal function. The presence of an infectious disease at an older patient must be taken in consideration when it comes to chronic kidney disease and signs of decompensation of chronical illness. Early diagnosis is sometimes difficult because of the absence of specific symptoms.

Keywords: aging, glomerular filtration rate, bladder

Îmbătrânirea este asociată cu o scădere funcțională progresivă și ireversibilă a întregului organism și crește riscul de apariție a complicațiilor și a unor afecțiuni. Vârsta este principalul factor nemodificabil care influențează starea de sănătate a sistemului reno-urinar. Se estimează o creștere a populației, astfel încât în anul 2030 vârstnicii vor reprezenta 20% din populația globului. Deoarece incidența și prevalența afecțiunilor reno-urinare cresc odată cu vârsta, sunt necesare noi programe de prevenție, diagnostic și tratament care să îmbunătățească calitatea vieții la pacienții vârstnici cu afecțiuni renale. Astfel, în cazul segmentului de populației 65-74 de ani, unul din cinci bărbați și una din patru femei suferă de boală renală cronică[1]. Un factor de risc important asociat cu creșterea afecțiunilor reno-urinare la vârstnici este prezența polipatologiei, cum ar fi boala cardiovasculară, ateroscleroza, insuficiența cardiacă congestivă, hipertensiunea arterială, diabetul zaharat și tulburarea cognitivă.

În cazul pacienților cu boală renală cronică, nu există suficiente date cu privire la managementul infecțiilor de tract urinar asociate. Aproximativ 10% din femeile cu vârsta peste 65 de ani sunt diagnosticate anual cu infecție de tract urinar. Acest procent crește până la 30% în cazul femeilor cu vârsta de peste 85 de ani [2]. Retenția urinară și creșterea reziduului postmicțional sunt principalii factori de risc pentru infecțiile urinare la vârstnici [3]. La bărbați, hipertrofia de prostată determină obstrucția fluxului urinar și astfel apare reziduul vezical postmicțional. Obstrucția tractului urinar cu stază urinară secundară favorizează apariția infecției urinare și a bacteriuriei asimptomatice.

Modificările structurale și funcționale în senescența renală

Începând cu vârsta de 30 de ani se produce glomeruloscleroza – procesul de înlocuire a glomerulilor cu țesut fibros. După vârsta de 70 de ani, mezangiomul crește cu până la 12% iar examenul microangiografic evidențiază distrugerea nefronilor juxtamedulari și formarea unei rețele directe între arteriolele aferente și eferente [4]. Arteriolele prezintă depuneri subendoteliale de fibre de colagen care determină îngroșarea intimei. La nivelul arterelor mici, intima este îngroșată din cauza proliferării țesutului elastic și media prezintă modificări de tip atrofic. Tubii renali suferă o degenerare grasă și îngroșare neregulată a membranei bazale cu creșterea zonelor de atrofie tubulară și fibroză [5].

Ca urmare a modificărilor anatomice, are loc o scădere a ratei de filtrare glomerurale și a debitului plasmatic renal efectiv. Acesta din urmă, scade mai mult decât rata de filtrare glomerulară – cu aproximativ 10% la fiecare 10 ani [6]. Astfel, fracția de filtrare glomerulară (raportul dintre rata de filtrare glomerulară și debitul plasmatic renal) crește la persoanele vârstnice.

Măsurarea debitului de filtrare glomerulare cu 51Cr-ETDA evidențiază faptul că vârstnicii sănătoși au un GFR (glomerular filtration rate) mai mic decât adulții tineri. De asemenea, o scădere a clearence-ului creatininei este însoțită de scăderea producției de creatinină. Nivelul creatininei serice nu crește odată cu scăderea progresivă a ratei de filtrare glomerulară.

În practica medicală, pentru evaluarea funcției renale la vârstnici, se recomandă utilizarea următoarelor ecuațiii:

• MDRD (Modification of Diet in Renal Disease): GFR= 186 × creatinină serică – 1.154 × vârsta – 0,203 × (0,742 dacă este de sex feminin) × (1.210 în cazul rasei negre)
• CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration) = (mil/min/1.73 m2): 141 × min. (SCr/k, 1)α × max. (SCr/k, 1)–1.209 × 0,993vârstă × 1.018 [la femei] × 1.159 [la rasa neagră].

Ghidul KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcames) 2012 recomandă ca estimarea GFR la adult să se facă cu ajutorul ecuației CKD-EPI. Aceasta a fost stabilită pentru a îmbunătăți acuratețea ecuației MDRD [7].

Particularități ale infecției urinare la vârstnici

Din cauza modificărilor fiziologice asociate cu îmbătrânirea și prezența numeroaselor comorbidități, infecția urinară reprezintă o afecțiune frecvent întâlnită la persoanele cu vârsta peste 65 de ani. La vârstnici, simptomele specifice din infecția urinară pot fi uneori absente. Persoanele instituționalizate sau cu polipatologie pot prezenta simptome nespecifice infecțiilor urinare. În cazul vârstnicilor cu tulburări cognitive, aceștia nu pot descrie simptomele. Conform datelor publicate de National Institute of Health, simptomele infecției urinare sunt confundate cu stadiile incipiente ale demenței.

Următoarele simptome nespecifice pot fi asociate cu infecția:

• Confuzia sau delirul
• Agitația
• Halucinațiile
• Pierdea mișcărilor de coordonare
• Amețeli posturale
• Căderi.

Diagnosticul infecției urinare este stabilit prin efectuarea culturii din urină sau prezența bacteriuriei semnificative în urina recoltată adecvat. La bărbați, proba este considerată pozitivă dacă numărul de colonii este > 104 ml/UFC, la femei numărul coloniilor trebuie să fie > 105 ml/UFC. Examenul microscopic poate evidenția prezența leucocitelor în sedimentul de urină ( > 10 leucocite pe câmpul microscopic) însă nu poate stabili diagnosticul de certitudine [8]. Prezența bacteriilor în absența piuriei poate fi cauza contaminării din timpul recoltării. La vârstnici, simptomele specifice din infecția urinară pot fi absente. Persoanele vârstnice internate într-o unitate medicală cu diagnosticul de urosepis au indicație de inițiere a terapiei empirice cu cefalosporine de generația a treia până la primirea rezultatelor uroculturii și a antibiogramei [9]. În cazul pacienților diagnosticați în ambulator, este de preferat terapia orală cu medicamente de primă linie, precum nitrofurantoin, trimetoprim-sulfametoxazol și fluorochinolone.

Criteriile clinice minime pentru tratamentul empiric al infecțiilor urinare la pacienții geriatrici instituționalizați care nu au un cateter urinar includ: disurie sau febră (37,9 °C sau o creștere de 1,5 °C peste temperatura inițială) și cel puțin una din următoarele simptome: modificarea sau agravarea stării generale, durere suprapubiană, hematurie, frison sau incontinență urinară. Pentru persoanele instituționalizate și purtătoare de cateter permanent Foley, criteriile minime de inițiere a tratamentului cu antibiotice includ prezența a cel puțin unui simptom sau febră (37,9 °C sau o creștere de 1,5 °C peste temperatura inițială), frison, delir [10].

Tratamentul infecției urinare se face cu ajutorul medicamentelor antimicrobiene cu excreție sau metabolizare renală. Acestea trebuie utilizate cu precauție la pacienții geriatrici diagnosticați cu boală renală cronică. Afectarea renală impune fie oprirea tratamentului, fie continuarea administrarii lui în două variante posibile: scăderea dozei zilnice, în funcție de clearance-ul creatininei sau menținerea dozei zilnice, cu creșterea intervalului administrării [11]. De asemenea, trebuie urmărită hidratarea adecvată a pacientului pe parcursul administrării tratamentului. Cefazolinul și ceftriaxona ating concentrații mari în urină, prin urmare concentrațiile subterapeutice în cazul insuficienței renale este puțin probabilă. În ceea ce privește utilizarea fluorochinolelor, ciprofloxacina și levofloxacina, acestea ating concentrații mari în urină și sunt recomande la pacienții cu boală renală cronică. Nitrofurantoinul nu se recomandă a fi utilizat la persoanele cu un Cl cr < 20 ml/min. [12]. Aminoglicozidele reprezintă o clasă de antibiotice care se elimină renal prin filtrare glomerulară. Aproximativ 5% din medicamentul filtrat este reabsorbit de către celulele tubulare renale proximale și astfel rezultă concentrații mari în urină. Este importantă urmărirea funcției renale în timpul tratamentului.

Pentru ABONAMENTE și CREDITE DE SPECIALITATE click AICI!

Bibliografie:

1. World Kidney Day: Chronic Kidney Disease. 2015; http://www.worldkidneyday.org/faqs/chronic-kidney-disease/.
2. Hooton TM: Recurrent urinary tract infection in women. Int J Antimi-crob Agents. 2001;17:259–268.
3. Juthani-Mehta M. Asymptomatic bacteriuria and urinary tract infection in older adults. Clin Geriatr Med. 2007;23(3):585–594.
4. Sinclair A.J., Morley J.E., Bruno V. Pathy’s Principles and Practice of Geriatric Medicine, 2 Volumes, 5th Edition. 2006;1309-1312.
5. Hoang K, Tan JC, Derby G et al. Determinants of glomerular hypofiltration in aging humans. Kidney Int. 2003;64,1417–1424.
6. Levey AS, Stevens LA. Estimating GFR using the CKD Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) creatinine equation: more accurate GFR estimates, lower CKD prevalence estimates, and better risk predictions. Am J Kidney Dis. 2010;55(4):622-7.
7. KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney Int Suppl. 2013;3:1200-1210.
8. Nicolle LE: Urinary tract infections in long-term-care facilities. Infect Control Hosp Epidemiol. 2001;22:167–175.
9. Deville WL, Yzermans JC, van Duijn NP, et al. The urine dipstick test useful to rule out infections. A meta-analysis of the accuracy. BMC Urol. 2004;4:4.
10. Nicolle LE. Asymptomatic bacteriuria in institutionalized elderly people: evidence and practice. CMAJ. 2000;163:285–286.
11. Little P, Moore MV, Turner S, et al. Effectiveness of five different approaches in management of urinary tract infection: randomised controlled trial. BMJ. 2010;340:c199.
12. Loeb M, Bentley DW, Bradley S, Crossley K, Garibaldi R et al. Development of minimum criteria for the initiation of antibiotics in residents of long-term-care facilities: results of a consensus conference. Infect Control Hosp Epidemiol. 2001;22:120–124.

Dr. Oana M. Stanciu

medic specialist geriatrie și gerontologie
Centrul Medical „Sf. Sava” Pantelimon