Infecțiile asociate asistenței medicale: context, impact și perspective

Infecțiile asociate asistenței medicale (IAAM) sunt infecții dobândite de pacienți în timpul spitalizării lor într-o unitate sanitară sau într-un alt tip de unitate de îngrijire [1]. Conform Centrului European pentru Prevenirea și Controlul Bolilor (ECDC), între 3,1 și 4,6 milioane de oameni spitalizați în unități sanitare pentru îngrijiri acute dezvoltă anual o IAAM, aceasta fiind consecutiv responsabilă de creșterea ratelor de morbiditate și mortalitate, dar și a costurilor asociate serviciilor de sănătate. IAAM constituie cel mai costisitor și mortal eveniment advers, cheltuielile generate de acestea ridicându-se până la 6% din bugetul spitalelor publice [2]. Povara asociată IAAM este strâns legată de emergența fenomenului de rezistență microbiană la antibiotice (AMR), mare parte din IAAM fiind cauzate de microorganisme rezistente [3,4]. În Europa, povara financiară estimată asociată AMR se ridică la 1,5 miliarde de euro anual, în timp ce Banca Mondială avertizează asupra riscului ca, până în 2050, AMR să provoace o daună economică globală echivalentă crizei financiare din anul 2008 [5].

Definiția infecţiilor asociate asistenţei medicale

În cadrul protocolului elaborat pentru studiul de prevalență desfășurat între 2022 și 2023 (versiunea 6.1), ECDC definește IAAM activă astfel:

• infecția este activă când semnele și simptomele infecției sunt prezente la momentul evaluării sau semnele și simptomele au fost prezente în trecut, iar pacientul încă primește tratament pentru infecție la momentul evaluării ȘI
• simptomele au debutat în Ziua 3 sau mai târziu (ziua internării fiind considerată Ziua 1) în cursul spitalizării curente sau pacientul se prezintă cu o infecție, dar este internat la mai puțin de 48 de ore de la o externare anterioară sau de la transferul dintr-o unitate sanitară; sau
• pacientul a fost internat cu o infecție (sau dezvoltă simptome într-un interval de două zile) care îndeplinește criteriile definiției de caz a infecției plăgii chirurgicale; sau
• pacientul a fost internat cu infecție cu Clostridioides difficile (sau dezvoltă simptome într-un interval de două zile), la mai puțin de 28 de zile de la o externare anterioară sau de la transferul dintr-o unitate sanitară; sau
• inserarea unui dispozitiv invaziv în Ziua 1 sau Ziua 2 a condus la IAAM înainte de Ziua 3; sau
• simptomele au debutat în Ziua 1 sau Ziua 2 la un nou-născut; sau
• pacientul a fost diagnosticat cu COVID-19 și debutul simptomelor (sau primul test pozitiv în cazul pacienților asimptomatici) a avut loc în Ziua 3 sau mai târziu (ziua internării fiind considerată Ziua 1), în cursul spitalizării curente, sau pacientul prezintă COVID-19 la internare (sau debut înainte de Ziua 3) și este (re)internat la mai puțin de 48 de ore după o spitalizare anterioară, cu durată de peste 7 zile, în aceeași unitate sanitară sau într-o altă unitate sanitară [6].

Tipuri de infecţii asociate asistenţei medicale și microorganisme implicate

Între 2016 și 2017, ECDC a derulat un studiu de prevalență a IAAM și a utilizării antibioticelor în spitalele care furnizează îngrijiri acute și în unitățile de îngrijire pe termen lung. În total, au fost raportate 19.626 de IAAM în spitalele care furnizează îngrijiri acute, cu o medie a prevalenței la nivelul UE/SEE de 5,9% (interval cuprins între 2,9 și 10,0%).

Infecțiile de tract respirator (preponderent pneumoniile) au fost cele mai raportate IAAM în spitalele care furnizează îngrijiri acute, fiind urmate de infecții ale tractului urinar, infecții ale plăgii chirurgicale, infecții ale sângelui și infecții gastrointestinale. Clostridioides difficile a fost responsabil de aproape jumătate dintre infecțiile gastrointestinale, iar infecțiile plăgii chirurgicale au reprezentat o treime dintre IAAM prezente la internare. Agentul etiologic a fost raportat pentru mai mult de jumătate dintre IAAM, Eschericia coli fiind cel mai frecvent microorganism izolat, urmat de Staphylococcus aureus, Klebsiella spp. și Enterococcus spp.

Și în unitățile de îngrijire pe termen lung, infecțiile de tract respirator au fost raportate cel mai frecvent (preponderent alte infecții ale tractului respirator inferior, cum ar fi bronșita, traheobronșita, bronșioilta etc.), urmate de infecții ale tractului urinar și infecții cutanate. Aproape o treime dintre infecțiile pentru care au fost disponibile date microbiologice cu privire la etiologie au fost cauzate de Escherichia coli. Alți agenți microbieni izolați (în ordinea prevalenței) au fost Staphylococcus aureus, Klebsiella spp. și Proteus spp. [4].

În ceea ce privește unitățile de terapie intensivă, 8,3% dintre pacienții spitalizați pentru mai mult de două zile au dezvoltat o IAAM, pneumonia fiind cea mai frecventă dintre acestea (6,3%). Majoritatea cazurilor de pneumonie (97,3%) au fost asociate intubației, cele mai frecvente etiologii fiind reprezentate de Pseudomonas aeruginosa și Staphylococcus aureus. Infecțiile sângelui și infecțiile tractului urinar au fost raportate la 3,7%, respectiv 2% dintre pacienții care au petrecut mai mult de două zile în unitățile de terapie intensivă, și au fost cauzate preponderent de stafilococi coagulazo-negativi, respectiv de Escherichia coli și Enterococcus spp. [7].

Situația infecţiilor asociate asistenţei medicale în România

Incidența IAAM

Studiul de prevalență desfășurat de ECDC în perioada 2016 – 2017 a cuprins 40 de unități sanitare care furnizau îngrijiri acute în România, cu un total de 11.443 de pacienți eligibili. În rândul acestora, au fost identificate 417 episoade de IAAM, corespunzător unei prevalențe de 3,6% și unei incidențe estimate de 2,6% [4].

Datele cu privire la IAAM dobândite în timpul spitalizării în unitățile de terapie intensivă indică o incidență a pneumoniilor și a infecțiilor sângelui de 6,8 per 1.000 de zile de spitalizare și, respectiv, de 3,2 per 1.000 de zile de spitalizare în anul 2018, conform Atlasului de Supraveghere a Bolilor Infecțioase, dezvoltat de ECDC [8]. Acinetobacter spp., Pseudomonas aeruginosa și Klebsiella spp. sunt microorganismele izolate cel mai frecvent în episoadele de pneumonie dobândită în unitățile de terapie intensivă, în timp ce infecțiile sângelui, dobândite în același context, au fost cauzate preponderent de Klebsiella spp., Acinetobacter spp. și Staphylococcus aureus [7].

La nivel național, cele mai recente date provin din raportul întocmit de Centrul Național de Supraveghere și Control al Bolilor Transmisibile (CNSCBT). Astfel, pe baza datelor raportate de unitățile sanitare publice și private (cu excepția celor care aparțin rețelelor speciale de asistență medicală), CNSCBT raportează o incidență calculată a IAAM la nivel național de 1,04% pentru anul 2020 (comparativ cu 0,63% în anul 2019), subliniind în același timp subdiagnosticarea și subraportarea IAAM în spitalele din România [9,10].

Infecțiile respiratorii au fost cele mai raportate IAAM în anul 2020, fiind urmate de infecțiile digestive și infecțiile urinare. Numărul de cazuri de infecție cu Clostridioides difficile, raportate în anul 2020, a scăzut cu aproape 50% față de anul 2019, incidența calculată fiind de 28 la 10.000 de pacienți externați, în contextul scăderii numărului de internări cauzate de pandemia de COVID-19. Din totalul cazurilor confirmate, peste trei sferturi au reprezentat IAAM, iar mai mult de o treime dintre acestea au fost asociate cu administrarea recentă a antibioticelor (în special cefalosporine de generația 3 și fluoroquinolone) [11].

Utilizarea antiinfecțioaselor

Antiinfecțioasele sunt frecvent utilizate pentru tratamentul infecțiilor comunitare și al IAAM, dar și în vederea profilaxiei chirurgicale sau medicale. Cu toate acestea, utilizarea necorespunzătoare a antiinfecțioaselor poate favoriza atât extinderea rezistenței microbiene, cât și apariția IAAM cauzate de fungi, microorganisme multirezistente sau Clostridioides difficile. Printre utilizările necorespunzătoare ale medicamentelor antiinfecțioase se numără administrarea în lipsa indicației și alegerea nepotrivită a medicamentului antiinfecțios, a dozei, a căii de administrare sau a duratei tratamentului [11].

În anul 2021, România s-a aflat pe primul loc în UE/SEE în ceea ce privește consumul total de antibiotice pentru uz sistemic, înregistrând 25,7 DDD/1.000 de locuitori, față de media UE de 16,4 DDD/1.000 de locuitori. Dintre acestea, numai jumătate aparțin clasei „Acces” din clasificarea AWaRe, dezvoltată de Organizația Mondială a Sănătății (OMS) în 2017 și actualizată în 2021, România plasându-se sub pragul minim de 60%, recomandat de OMS [12]. În plus, procentul antibioticelor de rezervă utilizate în sectorul spitalicesc (de exemplu, colistină, ceftazidimă/avibactam, linezolid, tigeciclină [13]) a crescut de peste 2 ori în ultimii 3 ani în care România a raportat datele de consum defalcat în funcție de sector (de la 1,62% în 2019 la 3,42% în 2021).

Majoritatea consumului de antibiotice a fost înregistrat în sectorul comunitar (24,3 DDD), România fiind clasată pe primul loc în UE/SEE și în această subcategorie, comparativ cu sectorul spitalicesc, unde s-a clasat pe locul 21 din 27. Penicilinele au fost cele mai utilizate antibiotice în sectorul comunitar (43,4%), în timp ce sectorul spitalicesc a fost dominat de cefalosporine și alte betalactamine (52,5%), 15% dintre acestea fiind reprezentate de carbapeneme. Ponderea claselor de antibiotice utilizate în sectorul comunitar și spitalicesc este ilustrată în figurile 1 și 2 [12].

Figura 1. Ponderea claselor de antibiotice utilizate în sectorul comunitar

Figura 2. Ponderea claselor de antibiotice utilizate în sectorul spitalicesc

Conform rezultatelor studiului de prevalență al ECDC din perioada 2016 – 2017, pentru evaluarea consumului de antiinfecțioase, 42,2% dintre pacienți au primit cel puțin un agent antiinfecțios în timpul spitalizării. Cea mai frecventă indicație pentru administrarea medicamentelor antiinfecțioase a fost reprezentată de infecțiile dobândite în comunitate, urmată de profilaxia chirurgicală, profilaxia medicală și tratamentul IAAM. În ceea ce privește profilaxia chirurgicală, durata tratamentului antibiotic a fost mai mare de o zi în peste 75% din cazuri, comparativ cu media UE/SEE, de aproximativ 55%.

În 36 dintre cele 40 de spitale participante, exista un consultant cu atribuții în utilizarea rațională a antiinfecțioaselor, iar 27 de spitale aveau procedură formală pentru revizuirea utilizării corespunzătoare a antiinfecțioaselor într-un interval de 72 de ore de la prescriere, în cel puțin o secție [11].

Rezistența microbiană la antibiotice (AMR)

Aproape trei sferturi (68,9%) dintre IAAM identificate în studiul de prevalență derulat de ECDC între 2016 și 2017 erau cauzate de bacterii rezistente la antibiotice, față de media europeană de 31,6% [4]. În plus, în anul 2021 au fost identificate creșteri ale nivelului AMR în rândul majorității bacteriilor implicate în IAAM. Mai mult de jumătate (54,5%) dintre tulpinile de Klebsiella pneumoniae, izolate în 2021, erau rezistente la carbapeneme, comparativ cu 48,3% în 2020, în clasamentul european România fiind depășită numai de Grecia (73,7%). Cu toate acestea, România ocupă un loc fruntaș în UE/SEE în ceea ce privește tulpinile de Pseudomonas aeruginosa cu rezistență multiplă (tulpini rezistente la minimum 3 antibiotice, dintre care: piperacilină/tazobactam, fluoroquinolone, ceftazidimă, aminoglicozide sau carbapeneme) și tulpinile de Streptoccocus pneumonie de tip non-sălbatic rezistente sau intermediare la penicilină [8]. Evoluția rezistenței microbiene la antibiotice este ilustrată în figura 3.

Figura 3. Evoluția rezistenței microbiene la antibiotice în România, în perioada 2019 – 2021 [8]

Conform estimărilor ECDC pe baza datelor referitoare la infecții ale sângelui cauzate de bacterii rezistente la antibiotice, raportate între 2016 și 2020 prin EARS-Net, în România povara infecțiilor cauzate de bacterii rezistente la antibiotice este de 454 DALYs la 100.000 de indivizi, un DALY reprezentând echivalentul pierderii unui an în care individul s-ar fi bucurat de o stare generală de sănătate bună. Cea mai mare povară este asociată infecțiilor cu Klebsiella pneumoniae rezistentă la carbapeneme, urmată de cea asociată infecțiilor cauzate de Acinetobacter spp. rezistent la carbapeneme și de stafilococul auriu meticilino-rezistent. În ceea ce privește povara prin mortalitate, aproximativ 13 decese per 100.000 de indivizi pot fi atribuite infecțiilor cauzate de bacterii rezistente la antibiotice, România fiind surclasată numai de Italia și Grecia cu 19, respectiv 20 de decese la 100.000 de oameni [3].

Reglementări cu privire la prevenirea, gestionarea și supravegherea IAAM în România

Cadrul legal pentru prevenirea și gestionarea IAAM în România este reprezentat de Legea nr. 3/2021 privind prevenirea, diagnosticarea și tratamentul infecțiilor asociate asistenței medicale din unitățile medicale și centrele rezidențiale pentru persoanele adulte aflate în dificultate în România. În acest context, elaborarea Strategiei naționale și a planurilor naționale pentru prevenirea și limitarea riscurilor legate de IAAM, precum și coordonarea, elaborarea, actualizarea și diseminarea ghidurilor naționale de diagnostic, prevenire și tratament al principalelor IAAM reprezintă atribuții ale Comitetului Național pentru Prevenirea și Limitarea Infecțiilor Asociate Asistenței Medicale (CNPLIAAM) [14], structură înființată în iulie 2022, în coordonarea Ministerului Sănătății [15].

Totuși, obligația și responsabilitatea îndeplinirii tuturor măsurilor legale pentru prevenirea și controlul IAAM le revine atât autorităților centrale și locale, cât și întregului personal medical și auxiliar din unitățile medicale, precum și persoanelor care accesează unitățile medicale/centrele rezidențiale. Astfel, printre măsurile de prevenire a IAAM la nivel de unitate medicală se numără elaborarea și actualizarea anuală a planurilor de prevenire a IAAM, asigurarea continuă a materialelor și echipamentelor necesare pentru a se putea respecta precauțiile standard și specifice de către personalul medical, pacienți și aparținătorii acestora, dar și vaccinarea personalului și reglementarea triajului epidemiologic al acestuia. Diagnosticarea și tratamentul IAAM revin în sarcina personalului medical, iar legea prevede, de asemenea, obligativitatea comunicării apariției oricărei infecții la un pacient spitalizat, către structura specifică din cadrul spitalului, responsabilă de prevenirea IAAM [14].

Supravegherea IAAM este reglementată prin Ordinul ministrului sănătății nr. 1.101/2016 privind aprobarea Normelor de supraveghere, prevenire și limitare a infecțiilor asociate asistenței medicale în unitățile sanitare. Astfel, în cadrul fiecărei unități sanitare trebuie să existe un serviciu sau un compartiment de prevenire a IAAM, ale cărui atribuții includ organizarea anuală a unui studiu de prevalență de moment a IAAM și a consumului de antibiotice din spital.

Raportarea la timp a IAAM se află în sarcina medicului curant și a medicului șef de secție, iar managerul unității sanitare este responsabil de afișarea pe site-ul instituției a informațiilor statistice privind IAAM [16].

Perspective de viitor, în lupta împotriva IAAM

În prezent, se află în desfășurare proiectul „Întărirea capacității instituționale pentru controlul infecțiilor spitalicești și gestionarea consumului de antibiotice în România”, inițiat de Institutul Național de Boli Infecțioase „Prof. Dr. Matei Balș” (INBIMB), în parteneriat cu Institutul Național de Sănătate Publică din Norvegia, proiect finanțat prin Mecanismul Financiar SEE 2014 – 2021, Provocări în sănătatea publică la nivel european. Până la acest moment, au fost elaborate ghidurile de microbiologie, epidemiologie și boli infecțioase, pentru prevenirea și limitarea AMR și a IAAM, raportul de evaluare a legislației existente în domeniile cheie, precum și Cadrul Strategic Național și Planul Național de Acțiune pentru combaterea AMR și IAAM (documente disponibile pe site-ul INBIMB, la secțiunea „Proiecte”, subsecțiunea „PDP-8 – Proiect AMR”). În cadrul etapei de pilotare, ghidurile elaborate vor fi implementate timp de 12 luni în 5 spitale selectate (Spitalul Universitar de Urgență Elias, Spitalul Universitar de Urgență Militar Central „Dr. Carol Davila”, Spitalul Județean de Urgență Bacău, Spitalul Clinic Județean de Urgență Cluj-Napoca și Spitalul Clinic Județean de Urgență Târgu Mureș) și în INBIMB, spitale ce urmează, de asemenea, să fie dotate cu kituri de laborator pentru diagnosticul infecțiilor cauzate de agenți patogeni rezistenți [17].

Printre obiectivele și acțiunile propuse în Planul Național de Acțiune, elaborat în cadrul proiectului și actualizat în octombrie 2021, se numără:

• revizuirea și actualizarea legislației specifice, cu privire la AMR și IAAM;
• elaborarea unor ghiduri și protocoale referitoare la IAAM, AMR și la utilizarea antibioticelor;
• standardizarea diagnosticului microbiologic și a testării susceptibilității la antibiotice, la nivel național;
• revizuirea și standardizarea sistemelor de raportare a AMR și IAAM;
• limitarea utilizării antibioticelor restricționate și de salvare, prin reglementări cu privire la utilizarea antibioticelor și prin efectuarea de controale în farmaciile umane și veterinare;
• realizarea unor campanii educaționale destinate publicului general, referitoare la IAAM, vaccinare și utilizarea antibioticelor [18].

Concluzii

Plasarea României în fruntea clasamentului european în ceea ce privește consumul de antibiotice, creșterea ratelor de rezistență microbiană la antibiotice, precum și subdiagnosticarea și subraportarea IAAM constituie adevărate surse de îngrijorare, recunoscute atât la nivel național [10,19], cât și european [3,12,20]. Impactul major al IAAM asupra societății și asupra sistemului sanitar, evidențiat prin creșterea ratelor mortalității evitabile și a costurilor asociate furnizării serviciilor de sănătate, impune adoptarea urgentă a unor măsuri pentru îmbunătățirea prevenției, gestionării și supravegherii acestora.

Pentru ABONAMENTE și CREDITE DE SPECIALITATE click AICI!

Referinţe bibliografice:

1. Healthcare-associated infections: European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC); Disponibil la: https://www.ecdc.europa.eu/en/healthcare-associated-infections. Accesat: 18.11.2022;
2. Health at a glance: Europe 2020: Organisation for Economic Cooperation and Development (OECD). 2020;
3. Assessing the health burden of  infections with antibiotic-resistant bacteria in the EU/EEA, 2016 – 2020. European Centre for Disease Prevention and Control. 2022;
4. Suetens C, Latour K, Kärki T, Ricchizzi E, Kinross P, Moro ML, et al. Prevalence of healthcare-associated infections, estimated incidence and composite antimicrobial resistance index in acute care hospitals and long-term care facilities: results from two European point prevalence surveys, 2016 to 2017. Euro Surveillance. 2018; 23(46);
5. A European One Health Action Plan against Antimicrobial Resistance (AMR). European Comission. 2017;
6. Point prevalence survey of healthcare-associated infections and antimicrobial use in European acute care hospitals – Protocol version 6.1, ECDC PPS 2022 – 2023. European Centre for Disease Prevention and Control. 2022;
7. Healthcare-associated infections acquired in intensive care units – Annual Epidemiological Report for 2017. European Centre for Disease Prevention and Control. 2019;
8. Surveillance Atlas of Infectious Diseases: European Centre for Disease Prevention and Control; 2022 Disponibil la: https://atlas.ecdc.europa.eu/public/index.aspx. Accesat: 25.11.2022;
9. Popescu GA, Șerban R, Niculcea A, Leuștean M, Pistol A. Consumul de antibiotice, Rezistența Microbiană și Infecții Asociate Asistenței Medicale în România – anul 2019. Centrul Național de Supraveghere și Control al Bolilor Transmisibile;
10. Popescu GA, Șerban R, Niculcea A, Leuștean M, Pistol A. Consumul de antibiotice, Rezistența Microbiană și Infecții Asociate Asistenței Medicale în România – 2020. Centrul Național de Supraveghere și Control al Bolilor Transmisibile;
11. Plachouras D, Kärki T, Hansen S, Hopkins S, Lyytikäinen O, Moro ML, et al. Antimicrobial use in European acute care hospitals: results from the second point prevalence survey (PPS) of healthcare-associated infections and antimicrobial use, 2016 to 2017. Euro Surveillance. 2018; 23(46);
12. Antimicrobial consumption in the EU/EEA (ESAC-Net). Annual Epidemiological Report for 2021. European Centre for Disease Control and Prevention. 2022;
13. WHO Access, Watch, Reserve (AWaRe) classification of antibiotics for evaluation and monitoring of use. World Health Organization; 2021. Contract No.: WHO/HMP/HPS/EML/2021.04. Accesat: 18.11.2022;
14. Legea nr. 3 din 8 ianuarie 2021 privind prevenirea, diagnosticarea și tratamentul infecțiilor asociate asistenței medicale din unitățile medicale și centrele rezidențiale pentru persoanele adulte aflate în dificultate în România. Parlamentul României. 2021;
15. Hotărârea Guvernului nr. 926 din 20 iulie 2022  privind înființarea Comitetului Național pentru Prevenirea și Limitarea Infecțiilor Asociate Asistenței Medicale. Guvernul României. 2022;
16. Ordinul ministrului sănătății nr. 1.101 din 30 septembrie 2016  privind aprobarea Normelor de supraveghere, prevenire și limitare a infecțiilor asociate asistenței medicale în unitățile sanitare. Ministerul Sănătății. 2016;
17. Întărirea capacității instituționale pentru controlul infecțiilor spitalicești și gestionarea consumului de antibiotice în România: Institutul Național de Boli Infecțioase „Prof. Dr. Matei Balș”; Disponibil la: https://www.mateibals.ro/index.php/cercetare-si-proiecte/pdp-8-proiect-amr. Accesat: 28.11.2022;
18. Rafila A, Streinu-Cercel A, Pistol A, Florea D, Valeriu G, Crăciun DM, et al. National Action Plan on Antimicrobial Resistance in Romania. Actualizat: 15.10.2021. Accesat: 28.11.2022;
19. Rafila A, Streinu-Cercel A, Pistol A, Florea D, Valeriu G, Crăciun DM, et al. Raport de evaluare a legislației existente în domeniile cheie necesare pentru controlul rezistenței la antimicrobiene (AMR) și al infecțiilor asociate asistenței medicale (IAAM). Actualizat: 15.10.2021. Accesat: 28.11.2022;
20. Exploring opportunities for support in healthcare-associated infections – Romania, 4 – 7 July 2016. European Centre for Disease Prevention and Control; 2017.

Andreea Iordănescu

Farmacist specialist farmacie clinică