Infecțiile urinare la femeile vârstnice

Rezumat:

Infecțiile urinare reprezintă cea mai frecventă cauză de prezentare la medic în cazul medicinei primare sau la camerele de gardă ale unităților spitalicești. Apar mai des la femei, decât la bărbați. La femeile vârstnice sunt favorizate de o serie de factori de risc specifici. Simptomatologia clasică include polakiurie, disurie, uneori febră și piurie. La această categorie de pacienți, simptomatologia poate fi mascată de alte afecțiuni coexistente sau de alte tratamente cronice. Tratamentul antibiotic trebuie adaptat tipului de infecție de tract urinar – simplă (cistita) sau complicată, ținându-se cont de susceptibilitatea bacteriană la anumite clase de antibiotic și de particularitățile pacientelor. Pe termen lung, există un risc de recurențe de cca. 25%, dar monitorizarea atentă a simptomatologiei și tratamentul prompt, împreună cu reducerea factorilor de risc, duc la o limitare a complicațiilor și la reducerea duratei antibioterapiei.

Cuvinte-cheie: infecție urinară, paciente vârstnice, polakiurie

Abstract:

Urinary tract infections represent the most frequent cause of primary medicine or emergency room presentation in general population worldwide. Their prevalence is higher in women, than men. In elderly women, urinary tract infections appear more often because a series of specific risk factors. Usual symptoms are disuria, pollakiuria, fever (not always) and piuria (sometimes asymptomatic bacteriuria). These symptoms can be masked by other chronic diseases or treatments. The usual treatment depends of the urinary tract infection’s severity, taking into consideration bacterial sensitivity to some antibiotics and patient’s needs. On long term, there are some risks of recurrency, but carefully patient monitoring and proper treatment along with risk factor reduction might lead to low complication rate and short term antibiotherapy.

Keywords: urinary tract infection, elderly pacients, pollakiuria

Frecvența

• Mai des întâlnite la femei, decât la bărbați, indiferent de grupa de vârstă;
• Statistic s-au putut evidenția două grupe de vârste cu frecvențe mai mari ale acestor afecțiuni: 18-30 ani – coincide cu perioada de activitate sexuală și sarcină, și peste 50 ani: după menopauză sau asociate cu alte afecțiuni cronice.

Denumirea este comună atât pentru infecțiile de tract urinar înalt, cât și pentru infecțiile urinare joase (cistite).

În cadrul infecțiilor urinare se pot descrie mai multe entități:

• Bacteriurie asimptomatică;
• Infecție de tract urinar simptomatică;
• Infecție de tract urinar complicată [3].

Bacteriuria asimptomatică

Definiție: minim 10.000 UFC ale aceluiași agent patogen în două uroculturi consecutive ale unui pacient asimptomatic.

Infecția de tract urinar simptomatică

Definiție: bacteriurie cu peste 100.000 UFC ale aceluiași agent patogen + simptomatologie sugestivă pentru infecție de tract urinar + piurie (leucociturie peste 10.000/mm cub).

Infecția de tract urinar complicată

Caracterizată prin semne de infecție de tract urinar pozitive, febră, paloare, greață, vărsături, dureri abdominale și/sau lombare, hemoleucogramă modificată – leucocitoză cu neutrofilie.

La femei, în special la cele vârstnice, există o serie de factori favorizanți pentru apariția unei infecții urinare, cum ar fi:

• Postmenopauza – din cauza deficitului estrogenic;
• Incontinența urinară sau fecală;
• Comorbidități – diabet zaharat: crește riscul de bacteriurie asimptomatică, boala Parkinson;
• Deteriorarea cognitivă;
• Cateterism vezical temporar sau permanent – crește riscul de bacteriurie asimptomatică și infecții urinare;
• Intervenții chirurgicale în sfera pelviană [6].

Criterii de diagnostic pentru infecțiile urinare

Bacteriuria:

• evidențiată în urocultură;
• pozitivă la peste 100.000 UFC/ml ale unui singur agent patogen;
• poate fi polimicrobiană – mai frecvent la persoanele cu cateterism vezical permanent, litiaza renală, fistule, retenții de urină de diverse etiologii – nu prezintă un factor de risc major pentru populația vârstnică.

Piuria:

• prezența leucocitelor > 10 elemente/camp.

Simptome:

• polakiurie plus disurie – la vârstnici pot fi prezente fără a fi asociate cu bacteriurie, în special la cei cu afecțiuni cronice genito-urinare;
• modificarea aspectului urinei – apare tulbure, roșiatică sau urât mirositoare, fapt ce poate fi întâlnit și în cazul prezenței detritusurilor celulare, a cristalelor sau în deshidratare;
• febra – mai rar prezentă la femeile vârstnice, putând fi absentă. În unele cazuri poate apărea o scădere a temperaturii bazale în cazul infecţiilor bacteriene. Particular, la vârstnici poate apărea febra în cazul bacteriuriilor altfel asimptomatice;
• durerea – poate fi mascată de alte afecțiuni cronice sau de tratamente pentru patologia preexistentă, de exemplu antialgice pentru afecțiunile degenerative osteoarticulare sau antispastice pentru afecțiunile cronice digestive;
• incontinența – la femeile vârstnice poate fi cauza infecțiilor de tract urinar sau poate fi urmarea indirectă a unei infecții de tract urinar. Se asociază frecvent cu bacteriuria, în special la persoanele instituționalizate și nu este influențată de tratamentul antibiotic;
• semne și simptome digestive, în funcție de gravitatea infecției: greață, vărsături, dureri în abdomenul inferior;
• alterarea stării generale – mai rare la vârstnici, doar în cazurile extrem de severe [1,2].

Bacteriuria este prezentă la majoritatea femeilor după menopauză, în condițiile unor factori de risc suplimentari cum ar fi incontinența, obezitatea, diabetul zaharat.

În aceste condiții este important de urmărit dacă la femeile vârstnice cu bacteriurie apar și alte simptome sugestive pentru infecția de tract urinar, de exemplu:

• alterarea stării generale;
• polakidisurie;
• febră, frisoane;
• dureri abdominale, în special în abdomenul inferior [4].

Cazuri particulare de infecție de tract urinar

Diabetul zaharat

Susceptibilitatea de a dobândi o infecție de tract urinar crește la femeile cu diabet zaharat, ca urmare a concentrației crescute de glucoză în urină și a scăderii factorilor specifici de apărare. Hiperglicemia produce disfuncții metabolice intracelulare la nivelul neutrofilelor, ceea ce le scade capacitatea de fagocitoză, și drept urmare scade și apărarea antibacteriană specifică. Diabetul zaharat asociază ca factori de risc prezența candidozelor și/sau a afecțiunilor vasculare secundare specifice acestei afecțiuni. Un diabet necontrolat care progresează și apariția complicațiilor pot duce la apariția cistopatiei sau nefropatiei diabetice, cu creșterea frecvenței infecțiilor de tract urinar [8]. În cazul pacientelor diabetice se înregistrează un risc mai crescut de afecțiuni secundare unor infecții de tract urinar sau a complicațiilor acestora, cum ar fi: pielonefrite, cistite emfizematoase, necroze ale parenchimului renal sau ale peretelui vezical și extensie periferică a infecției. În cazul diabetului zaharat, cele mai frecvente bacterii izolate în infecțiile urinare ale pacientelor sunt : Escherichia coli, Klebsiella pneumonia și diverse tipuri de Candida.

Statusul postmenopauză

Riscul apariției infecțiilor urinare crește cu vârsta, mai ales după instalarea menopauzei, din cauza deficitului de hormoni estrogeni. Postmenopauza duce la modificări ale troficității mucoaselor genitale și urinare, alterarea florei vaginale cu scăderea concentrației de lactobacili și favorizarea colonizării cu bacterii gram negative aerobe, cum ar fi Escherichia coli care este întâlnită în mod normal în flora intestinală și perineală, dar poate migra în condiții favorabile în căile urinare. Odată cu vârsta, crește laxitatea planșeului pelvian, mai ales la femeile cu mai multe nașteri naturale sau sarcini multiple, ceea ce antrenează și o serie de modificări – prolaps uterin sau vezical cu stagnarea urinei în vezica urinară sau dificultăți la micțiune.

Cateterismul vezical permanent

În general, cateterizarea vezicii urinare pentru diverse afecțiuni sau intervenții chirugicale pelviane favorizează pasajul bacteriilor din sfera perineală în vezica urinară și menține o bacteriurie permanentă, care, în anumite condiții, poate să duca la apariția unei infecții de tract urinar.