Infectiile urinare: pielonefrite, abcese perinefretice, uretrite si necroze

Infectiile cailor urinare apar la ambele sexe, avand cauze multiple. Adultii se pot confrunta cu infectii urinare asimptomatice grave, ale caror simptome apar la cateva luni dupa instalarea bolii. Infectia urinara se trateaza cu antibiotice. Exista situatii in care o infectie urinara tratata poate recidiva. In acest caz, este nevoie de investigatii amanuntite pentru a descoperi cauza reaparitiei bolii.

Infectiile urinare, definitii

Infectia tractului urinar marcheaza cresterea patogenilor bacterieni la nivelul tractului urinar pana la urmatoarele valori:
• >10@2 colonii/ml in aspiratul suprapubian;
• >10@4 colonii/ml in urina obtinuta prin cateterizare;
• >10@5 colonii/ml in urina obtinuta prin tehnica sterila.

Patogeneza – cea mai frecventa poarta de intrare pentru ITU este uretra

96% din ITU pediatrice apar la fete din cauza lungimii reduse a uretrei. Similar, la adult, cele mai multe infectii urinare se dezvolta la femei, din cauza lungimii reduse a uretrei si colonizarii bacteriene la nivelul regiunii genitale externe, inclusiv contaminarea bacteriana transmisa sexual.

Vezica urinara normala poseda mecanisme de aparare capabile sa indeparteze bacteriile

Evacuarea completa a vezicii este un mecanism major de aparare. In cazul obstructiilor, inflamatiei sau ulceratiilor, mecanismele de aparare sunt compromise. Infectia ascendanta este potentata de procesele obstructive, refluxul urinei infectate din vezica poate duce la aparitia pielonefritei, implicand predominant medulara renala.

Ocazional, ITU sunt secundare infectiilor la distanta

De exemplu abcese cutanate cu raspandire hematogena. Hidronefroza si calculii renali potenteaza riscul de infectie hematogena. Rareori, ITU sunt cauzate de raspandirea prin contiguitate de la infectiile intestinale (de ex. apendicite, diverticulite, enterite regionale).

Infectiile urinare, bacteriologie

Cea mai frecventa este bacteria E. coli, apoi mai putem intalni S. aureus, S. epidermidis, Proteus mirabilis, Klebsiella, Pseudomonas. Culturile pure sunt mult mai prevalente in infectiile acute decat in cele cronice. Deoarece multe tulpini de Proteus scindeaza ureea, ducand la alcalinizarea urinei si precipitarea calciului, infectiile cu Proteus sunt frecvent asociate cu calculii.

Infectiile urinare, manifestari clinice

Infectiile acute ale vezicii urinare sunt insotite de disurie, polakiurie, mictiuni imperioase, usturimi mictionale cu simptome sistemice minime, subfebrilitate. Infectiile de tract urinar superior sunt frecvent insotite de stare de curbatura, febra (39 grade C), frison, greturi, dureri lombare. Diagnosticul de ITU se stabileste prin analiza microscopica a urinei, cu evidentierea bacteriilor si leucocitelor si prin urocultura, permitand identificarea germenilor si antibiograma.

Tratamentul infectiilor urinare

Tratamentul initial este prescris empiric, bazandu-ne pe patogenul probabil. Trebuie luate in considerare varsta, starea generala a pacientului, functia renala, istoricul de alergie, medicamentele administrate anterior, costul relativ al tratamentului si complicatiile posibile ale tratamentului.

Medicamentele care sunt rapid excretate de rinichi in concentratie mare sunt ideale pentru tratamentul infectiilor necomplicate ale tractului urinar inferior (de ex. cistite). Cele mai multe ITU sunt cauzate de E. coli si raspund rapid la un tratament de 7-10 zile. Curele scurte, presupunand o doza unica sau 1-3 zile de tratament, s-au dovedit, de asemenea, eficace. Medicamentele folosite in ITU necomplicate sunt: sulfonamidele, ampicilina, cefalexina, nitrofurantoinul, acidul nalidixic, trimetoprim-sulfametoxazol si quinolonele.

La pacientii cu manifestari acute de pielonefrita sau sepsis sunt indicate medicamentele care produc niveluri ridicate tisulare si sangvine. Poate fi necesar tratamentul parenteral, in cure mai lungi. Daca se suspecteaza o infectie cu Pseudomonas, sunt indicate aminoglicozidele (gentamicina, tobramicina, amikacina, netilmicina), combinatia cu ampicillina sau cefalosporinele oferind o larga acoperire a spectrului microbian, pana la obtinerea rezultatului antibiogramei.

Uneori, infectia acuta este secundara unui factor anatomic care necesita corectarea sa pentru prevenirea recurentelor. Este esentiala tratarea pacientului acut, inaintea stabilirii diagnosticului etiologic, urmand ca investigatiile mai complete sa fie efectuate cat mai rapid. Barbatii cu ITU trebuie evaluati pentru a exclude obstructia, litiaza, tumorile, deoarece infectia ascendanta nu este frecventa, cu exceptia celei legate de prostatita la adult.

Pacientul care a avut ITU are risc crescut de recidiva, fiind necesare examene repetate de urina si uroculturi. Aceste examene trebuie efectuate inaintea terminarii tratamentului cu antibiotice sau imediat dupa terminarea acestuia. Daca apar recidive in absenta unei cauze anatomice corectabile, se utilizeaza tratamentul indelungat, cu doze mici, supresive de antibiotice (minimum 3 luni).

Forme clinice ale infectiilor urinare

Bacteriemia Gram-Negativ

Acest sindrom este considerat o boala urologica deoarece tractul urinar este frecvent poarta de intrare. Frecvent, bacteriemia este consecinta instrumentarii in prezenta ITU, care a fost tratata ineficient. De obicei, bacteriile sunt rezistente la antibioticele uzuale si necesita doze mari de antibiotic, administrate parenteral. Sunt preferate antibioticele bactericide, de exemplu aminoglicozidele, in asociere cu ampicilina, cefalosporinele sau fluorochinolonele.

Pielonefrita stafilococica

Pielonefrita stafilococica este de origine hematogena, de la nivelul unor infectii cutanate. Simptomatologia include durere lombara, febra, disurie, polakiurie. Starea generala este alterata, cu durere in loja renala si leucocitoza. In faza acuta, examenul de urina poate fi negativ, infectia fiind localizata in cortexul renal. Complicatiile includ carbunculul renal, abcesul perinefretic, situatii care necesita drenaj percutan sau chirurgical, uneori fiind necesar chiar nefrectomia.

Abcesul perinefretic

Abcesul perinefretic este, de obicei, urmarea perforarii unei infectii renale sau unui abces in tesuturile perinefretice. In unele cazuri, diseminarea poate fi hematogena sau din microabcese renale care nu pot fi puse in evidenta. Rinichiul poate fi nefunctional si litiaza renala poate fi identificata pe radiografia abdominala simpla. Pielonefrita emfizematoasa apare, mai frecvent, la pacientii diabetici. CT ofera cele mai bune detalii despre localizarea si extensia procesului.

Necroza papilara

Necroza papilara apare la pacientii diabetici, cu siclemie si cu ingestie excesiva de fenacetina sau antiinflamatoare nesteroidiene. In plus, fata de simptomele legate de infectia renala acuta, pot aparea simptomele unei colici renale. Se administreaza tratament antibiotic, conform antibiogramei. Daca pacientul ramane febril sau in stare septica si exista obstructie uretrala, pot fi necesare interventii endoscopice, percutane sau chirurgicale pentru a indeparta tesutul obstructiv si pentru a asigura drenajul.

Uretritele

Uretritele sunt de obicei ascendente si de origine veneriana. Sunt cauzate de gonoree, Ureaplasma urealyticum, Chlamidia si Trichomonas vaginalis. Dupa 7-9 zile de incubatie se manifesta ca o uretrita acuta. Stricturile uretrale sunt o sechela a unei infectii netratate corect. Infectiile metastatice gonococice includ artrite, tenosinovite, bursite, oftalmite, perihepatite si endocardite. Infectiile gonococice uretrale sunt cel mai bine tratate cu antibiotice din grupul penicilinelor. Uretritele nespecifice (nongonococice) sunt tratate cu antiobiotice din grupul tetraciclinelor. Infectia cu Trichomonas vaginalis se trateaza cu metronidazol.

Prostatitele acute bacteriene

Prostatitele acute bacteriene sunt cauzate de aceleasi bacterii care produc ITU. Bacteria poate intra in prostata prin uretra si poate ramane dormanta in ducturile prostatice. Infectia activa poate fi precipitata de traumatisme uretrale sau instrumentari. Prostatita acuta este caracteristica adultului tanar, dar poate fi intalnita si la cei cu hiperplazie benigna de prostata.

Simptomele initiale pot fi usoare, constand in disconfort perineal, hematurie initiala, disurie si retentie. Ulterior, durerea perineala devine continua, severa, insotita de febra inalta, intreaga stare generala fiind alterata. In cazuri extreme se poate ajunge la socul endotoxinic. Daca se produce necroza de lichefiere, se formeaza abcese care se pot deschide in uretra.

Pentru cazurile usoare, se administreaza cefalosporine sau ciprofloxacin, minimum 10 zile. Antibioterapia parenterala este rezervata in caz de febra sau hipotensiune. Pacientii cu retentie trebuie cateterizati cu blandete sau prin cateterism suprapubian. Persistenta simptomelor sau a febrei, impreuna cu diminuarea fortei jetului urinar, sugereaza prezenta unui abces care poate necesita drenaj.

Epididimitele

Epididimitele sunt caracterizate prin progresiunea rapida a durerii, tumefierii epididimului si se asociaza cu leucocitoza si febra. Frecvent, este prezenta o ITU sau un proces infectios prostatic. Diagnosticul diferential include torsiunea cordonului spermatic sau a hidatidei Morgagni, hemoragia spontana a unei tumori testiculare, traumatismele sau tromboza plexului pampiniform. Epididimita acuta poate surveni dupa prostatectomia transvezicala sau dupa cateterism prelungit.

Tratamentul consta in ridicarea scrotului si antibioterapie cu spectru larg. Pot aparea epididimoorhite, formarea de abcese care pot necesita drenaj sau excizii. Epididimitele traumatice se trateaza dupa aceleasi principii ca si cele infectioase. Vasectomia se poate face ca o masura de prevenire a recurentelor, daca este suspectata o etiologie retrograda.

Bibliografie:

1. Manualul MERCK editia a XVII-a, 1999;
2. M. William Schwartz „Consultul Pediatric in 5 minute”, 2000;
3. Schwartz „Principles of Surgery”, sixth edition, 1994;
4. Valeriu Popescu „Algoritm diagnostic si terapeutic in pediatrie”, 1999.

Alina Goreac

medic specialist pediatrie, doctor in stiinte medicale, CMI Praximed Radauti

Cristian-Mircea Goreac

medic specialist chirurgie generala, Spitalul Municipal Radauti