Infertilitatea de cauza tubara, solutii terapeutice moderne

Infertilitatea se defineste ca incapacitatea de a obtine o sarcina dupa cel putin un an de activitate sexuala fara protectie. Aproximativ 15% dintre cupluri sunt infertile. In 50% dintre cazuri, femeile sunt cele afectate. In 25% dintre cazuri barbatii sunt cei infertili. Patologia tubara este responsabila pentru aproximativ 30% din cazurile de infertilitate, 25% din cazuri fiind datorate ocluziilor proximale tubare (OPT). Diagnosticul clasic al OPT se pune pe baza histerosalpingografiei asociata sau nu cu laparoscopia. Histerosalpingografia ofera totusi informatii de slaba calitate, pana la 40% din rezultate fiind fals positive (falsa ocluzie) (1,2).

Structura anatomica a trompei uterine

Trompele uterine sunt un organ pereche care face legatura intre cavitatea uterina si cavitatea peritoneala. Ele au rolul de a “captura” ovulul eliberat de ovar si de a-l conduce spre uter. La nivelul trompelor se produce fertilizarea si formarea embionului. Trompele uterine nu sunt niste simple tuburi, interiorul lor fiind captusit cu o mucoasa prevazuta cu microcili ce are un rol esential in fertilizarea ovulului si deplasarea produsului de conceptie pana in cavitatea uterina. Aceste roluri complexe ale trompei uterine pot fi alterate. ca urmare a ocluziei tubare, fie prin dop de mucus, fie prin fibroze.

Un diagnostic de calitate trebuie sa permita diferentierea dintre ocluziile reale, spasmul tubar, ocluzia prin mucus si detritus sau patologia mucoasei tubare. Pseudo-ocluzia prin depunerea de mucus si detritus reprezinta aproximativ 40% din cazuri (3).

Infertilitatea si ocluzia tubara

Cauzele obstructiei tubare sunt multiple. Pe primul plan se gaseste boala inflamatorie pelvina, produsa ca urmare a unor infectii cu transmitere sexuala, in principal cu Chlamidia trachomatis sau Neisseria gonorrhea. Consecintele pe termen lung ale acestor infectii constau in ocluzie tubara si dezvoltarea de aderente pelvine, dureri cronice abdominale accentuate la ciclu sau la contact. Riscul de infertilitate creste rapid odata cu repetarea episoadelor inflamatorii. Infertilitatea apare in 12% din cazuri dupa un episod, in 35% din cazuri dupa doua episoade si in peste 75% din cazuri dupa cel putin 3 episoade inflamatorii.

Alte cauze de disfunctie tubara

Alte cauze de disfunctie tubara sunt: endometrioza, tuberculoza, aderentele abdominale si pelvine postchirurgicale, sarcina ectopica, polipii si fibroamele uterine. Ocluzia tubara se poate produce fie proximal, la nivelul jonctiunii dintre trompa si uter, fie distal, la nivelul capatului fimbrilar al trompei. Ocluzia distala conduce la acumularea de lichid in trompa hidrosalpinx/piosalpinx). Acesta va destinde trompa, va afecta functionarea microcililor si va produce o subtiere a peretelui muscular tubar. Evacuarea lichidului nu va conduce de cele mai multe ori la refacerea permeabilitatii si a functionalitatii tubare. In contrast, cu ocluziile distale sunt cele proximale produse prin acumulare de mucus/detritus. Acestea sunt mult mai usor de tratat, cu sanse mult mai mari de redobandire a fertilitatii.

Indicatia de repermeabilizare tubara o au femeile de pana in 39 de ani ce doresc sa ramana insarcinate si la care s-a diagnosticat, printr-o metoda imagistica, ocluzia tubara. De asemenea, trebuie certificata capacitatea ovulatorie a pacientei. Nu au indicatie pacientele de peste 40 de ani, cele cu insuficienta ovariana, cu leziuni tubare extinse, hidrosalpinx mai mare de 3 cm in diametru sau aderente intraabdominale importante.

Pentru ABONAMENTE și CREDITE DE SPECIALITATE click AICI!

Infertilitatea si terapia clasica a ocluziilor tubare

Terapia clasica a ocluziilor tubare consta in microchirurgia laparoscopica, din pacate putin accesibila multor paciente. Aceasta chirurgie necesita instrumente foarte fine, atraumatice, dispozitive de magnificare a imaginii, microsutura si microcoagulare hemostatica. Astfel se poate reface permeabilitatea tubara, fara o afectare a structurii musculare si vasculare tubare. Rezectia tubara, urmata de proceduri de fertilizare asistata (IVF), este solutia la care se ajunge cel mai frecvent. Totusi, doua treimi din trompele scoase chirurgical sunt in realitate permeabile (4).

Infertilitatea poate fi tratata cu ajutorul terapiei OPT

Progresul tehnologiei medicale a facut posibila terapia OPT prin tehnici minim invazive transcervicale. Acestea constau in traversarea lumenului trompei cu un ghid/cateter sau balon. Ghidarea acestor instrumente se poate face histeroscopic/“tubo-scopic” (endoscopia trompei)/fluoroscopic/ecografic, cu sau fara asistare laparoscopica. De asemenea, este posibila refacerea permeabilitatii prin cateterizarea selectiva a trompei urmata de injectarea de Lipiodol (contrast liposolubil) sau de solutii saline sterile. Terapiile transcervicale nu necesita in general anestezie, sunt usor acceptate de pacient, foarte sigure si relativ ieftine. Externarea se face in aceeasi zi.

Rata de succes a terapiilor

Toate aceste tehnici au o rata mare de succes tehnic si clinic: repermeabilizarea trompelor se obtine in 71-91% din cazuri, iar o sarcina este obtinuta in aproximativ 30% din cazuri (5,6), rata de succes comparabila cu cea a IVF. Tehnicile transcervicale permit indepartarea dopurilor de mucus/detritus precum si a aderentelor mici proximale. Aceste tehnici nu sunt eficiente in cazul ocluzilor distale, caz in care microchirurgia laparoscopica si IVF sunt indicate.

Contraindicatiile terapiei transcervicale sunt: infectie activa, tuberculoza genitala, fibroza extinsa, obstructie tubara distala si obstructie distala dubla distala/proximala, interventiile chirurgicale anterioare si subfertilitatea masculina.

Ghidajul endoscopic, factor-cheie in alegerea terapiei

Ghidajul endoscopic (este necesar un microendoscop) permite vizualizarea directa a lumenului trompei ceea ce ofera informatii esentiale in alegerea corecta a terapiei (transcervical/microchirurgie/IVF). Pe langa terapia ocluziilor proximale, tehnica permite si pozitionarea embrionului in trompa, tratamentul conservator al sarcinilor tubare sau poate fi folosita cu rol contraceptiv (ocluzia trompei).

Ghidajul fluoroscopic ofera mai putine informatii directe (spasm/mucus/fibroza) insa are rezultate clinice la fel de bune ca si cea sub ghidaj endoscopic. Aceasta tehnica poate fi usor asociata cu cea de histerosalpingografie si este probabil cel mai usor de implementat in practica curenta.

Repermeabilizarea transcervicala a segmentului proximal tubar

Ghidajul ecografic este cel mai putin cunoscut si utilizat, insa ofera rezultate excelente. Presupune utilizarea unei microsonde ecografice ce este condusa trancervical pana in cavitatea uterina si apoi in lumenul trompei. Echipamentele necesare sunt putin accesibile. Dupa efectuarea unei proceduri de repermeabilizare tubara majoritatea sarcinilor vor surveni in primul an.

O alternativa la procedurile de repermeabilizare tubara sunt procedurile de reproducere asistata. Fertilizarea in vitro (IVF) permite obtinerea unei sarcini chiar si in absenta trompelor uterine. Rata de succes a IVF variaza intre 20-30% din cazuri. In 31% din cazuri sarcina este gemelara, iar in 3% din cazuri se obtin tripleti.

Infertilitatea, factori de care pacientele trebuie sa tina cont

In alegerea solutiei terapeutice trebuie sa se tina seama de multipli factori: pacientele tinere fara o afectare severa a trompelor ar trebui tratate prin repermeabilizare tubara in timp ce pacientele mai in varsta si cele cu afectare tubara severa prin IVF. Numarul de copii doriti, prezenta altor factori de infertilitate, riscul unei sarcini ectopice, costul tratamentului sunt alti factori importanti in alegerea solutiei prin care pacienta sa poata obtine rezultatul dorit.