Inflamația ganglionilor limfatici

Inflamația ganglionilor limfatici poate avea multiple etiologii, acestea fiind de natură infecțioasă, imunologică, hematopoietică, canceroasă sau medicamentoasă, dar poate fi și idiopatică. Simptomatologia variază în funcție de agentul etiologic care a declanșat inflamația. Sistemul limfatic este o componentă vitală a sistemului de apărare a organismului, fiind compus dintr-o rețea de țesuturi și organe care facilitează epurarea din organism a toxinelor, substanțelor reziduale sau a altor materiale nedorite.

Anamneza și examenul clinic general au un rol important în determinarea cauzei, reușind totodată să scutească medicul de realizarea altor investigații paraclinice. Tratamentul este adesea empiric, scopul fiind îndepărtarea cauzei. Opțiunile de tratament pentru ganglioni limfatici inflamaţi pot include antibiotice, antifungice și antiparazitare în funcție de etiologie și suspiciunea clinică. Majoritatea pacienților răspund la terapia în ambulatoriu cu antibiotice orale. Cu toate acestea, sunt pacienți care pot dezvolta abcese care vor necesita drenaj chirurgical.

Cuprins

Sistemul limfatic, parte a sistemului circulator

Sistemul limfatic: structură și funcții

Proprietățile anatomice și fiziologie ale ganglionilor limfatici

Inflamația ganglionilor limfatici

Concluzii

Bibliografie

Sistemul limfatic, parte a sistemului circulator

Sistemul limfatic este parte a sistemului circulator, cuprinzând o rețea de vase limfatice care transportă limfa direcțional spre inimă. Spre deosebire de sistemul cardiovascular, sistemul limfatic nu este un sistem închis [1].

Sistemul limfatic este o componentă vitală a sistemului de apărare a organismului alături de timus, măduva spinării, splină, amigdale, apendice și plăcile Peyer de la nivelul intestinului subțire [1].

Componentele sistemului limfatic au fost descoperite încă din cele mai vechi timpuri. Hipocrate a descris „sângele alb” într-unul dintre primele texte medicale cunoscute din istorie, On the Glands, iar Aristotel a remarcat prezența unor fibre care conțin un lichid incolor situate între vasele de sânge și nervi. Mult mai târziu, în secolele al XVII-lea și al XVIII-lea, a fost acordată o atenție semnificativă diferitelor aspecte ale limfei, drenajului limfatic și anatomiei limfatice.

Sistemul limfatic a fost recunoscut pentru prima dată de Gasparo Aselli în anul 1627, în același secol, William Harvey descriind circulația vasculară. Studiile clasice efectuate de Swammerdam la mijlocul anilor 1600 au relevat pentru prima dată prezența valvelor în vasele limfatice colectoare folosind injecții cu ceară, iar Louis Petit a demonstrat răspândirea cancerului de sân la nivelul ganglionilor limfatici axilari la începutul anilor 1700. Anatomia sistemului limfatic a fost caracterizată aproape complet la începutul secolului al XIX-lea [2].

Sistemul limfatic: structură și funcții

Sistemul limfatic reprezintă o rețea de țesuturi și organe care facilitează epurarea din organism a toxinelor, substanțelor reziduale sau a altor materiale nedorite. Funcția principală a sistemului limfatic este transportul limfei.

Sistemul limfatic prezintă următoarele funcții interdependente:

• este responsabil pentru eliminarea fluidului interstițial din țesuturi;
• absoarbe grăsimile și vitaminele liposolubile din sistemul digestiv și transportă acești nutrienți către celulele corpului unde sunt folosiți;
• limfa transportă celulele purtătoare de antigen, precum celulele dendritice către nodulii limfatici unde este stimulat un răspuns imun.

Principalele componente ale sistemului limfatic sunt:

• vasele limfatice – sunt distribuite prin tot corpul, majoritatea prezentând valve care asigură drenajul limfei într-o singură direcție (spre inimă);
• canalele de colectare – reprezintă locul în care se scurg vasele limfatice;
• ganglionii limfatici – sunt organe mici, de formă ovală, reprezentând centrul de colectare și filtrare al limfei. Ganglionii limfatici sunt localizați în diferite părți ale corpului inclusiv în gât, axile și zona inghinală. Ganglionii limfatici conțin globule albe, ca de exemplu macrofage și limfocite, concepute pentru a distruge celulele degradate, celulele canceroase, organismele de natură infecțioasă și particulele străine. Astfel, funcțiile importante ale sistemului limfatic sunt de a elimina celulele deteriorate din corp și de a oferi protecție împotriva răspândirii infecției și a cancerului;
• limfa – este un fluid care difuzează prin pereții capilarelor în spațiul dintre celule. Cea mai mare parte a lichidului este reabsorbită în capilare, iar restul este drenat în vasele limfatice, care în cele din urmă, îl întorc în vene [1,3].

Ganglioni limfatici – proprietăți anatomice și fiziologie 

Ganglionii limfatici sunt structuri de dimensiuni mici, de forma unui bob de fasole, care conțin țesut limfatic. La nivelul sistemului limfatic se găsesc în jur de 600 de ganglioni, aceștia fiind răspândiți în special în zonele din jurul axilelor (ganglioni limfatici axilari), zona inghinală (ganglioni limfatici inghinali), zona gâtului (ganglioni limfatici cervicali) și zona genunchilor (ganglioni poplitei).

Din punct de vedere structural, fiecare ganglion limfatic este împărțit în două regiuni generale: capsula și cortexul. Capsula reprezintă un strat exterior de țesut conjunctiv la baza căruia se află cortexul. La nivelul cortexului se găsesc limfocite B și T inactivate, precum și alte celule, ca de exemplu celulele dendritice și macrofagele. La rândul său, cortexul este împărțit în două regiuni funcționale: cortexul exterior și cortexul interior (paracortex). Aceste regiuni înconjoară măduva interioară, la nivelul căreia se găsesc celule care secretă anticorpi activi [1,2,4].

Inflamația ganglionilor limfatici

Modificarea dimensiunii (˃1 cm), numărului sau consistenței ganglionilor limfatici este cunoscută ca limfadenopatie. Limfadenopatia  are multiple etiologii, cele mai frecvente fiind neoplaziile, bolile autoimune și infecțiile. Atunci când este implicat un proces inflamator, boala poartă denumirea de limfadenită [5].

Limfadenopatia respectiv limfadenita pot fi de 2 tipuri: localizată și generalizată [6].

Limfadenopatia localizată reprezintă cel mai frecvent tip, implicând unul sau doar foarte puțini ganglioni limfatici care sunt localizați în vecinătatea locului în care s-a declanșat o infecție.

În funcție de zonele în care sunt situați ganglionii limfatici afectați, se pot distinge următoarele tipuri.

• Limfadenopatia capului și gâtului – poate fi clasificată ca occipitală, submandibulară, cervicală anterioară sau posterioară, preauriculară și supraclaviculară.
• Limfadenopatia axilară – este declanșată de infecții sau leziuni la nivelul extremităților superioare. Cele mai frecvente cauze de natură infecțioasă sunt boala zgârieturilor de pisică, tularemia și sporotricoza din cauza inoculării și drenajului limfatic. Absența unei surse infecțioase sau a unei leziuni traumatice crește suspiciunea pentru o cauză malignă, cum ar fi limfomul Hodgkin sau limfomul non-Hodgkin. De asemenea, cancerele de sân, de plămâni, de tiroidă, de stomac, colorectal, pancreatic, de rinichi și de piele pot metastaza la nivelul axilei, determinând creșterea dimensiunii ganglionilor limfatici din această zonă.
• Limfadenopatia epitrohleară – constă în creșterea dimensiunii ganglionilor situați la nivelul părții interne a cotului, fiind de obicei sugestivă pentru limfom sau melanom. Mărirea izolată rezultă de obicei dintr-o leziune locală a pielii infectată cu stafilococ sau streptococ. Poate fi determinată de asemenea de inocularea cutanată a henselae, F. tularensis sau (rar) a Sporothrix schenckii. Mărirea cronică a ganglionilor epitrohleari poate să apară în cazurile de sifilis secundar și poate fi un indiciu pentru sifilisul congenital.
• Limfadenopatia inghinală – constă în creșterea dimensiunii ganglionilor de la nivel inghinal până la 2 cm. Este prezentă la mulți adulți sănătoși, fiind mai frecvent întâlnită la persoanele care merg desculțe, în aer liber, în special în zonele tropicale. De asemenea, carcinoamele peniene sau uretrale pot determina mărirea ganglionilor din zona inghinală.
• Limfadenopatia din regiunea poplitee – constă în mărirea ganglionilor limfatici localizați în regiunea posterioară a genunchiului, aceștia fiind dificil de palpat dacă nu sunt substanțial măriți. În consecință, acest timp de limfadenopatie poate fi apreciată numai atunci când este asociată unor infecții pirogene severe ale extremității inferioare distale sau ale articulației genunchiului sau cu boli ne-infecțioase ale sistemului reticuloendotelial.

Limfadenopatia generalizată implică un grup de ganglioni limfatici și poate fi declanșată de o infecție sistemică, boli autoimune, tumori maligne diseminate [6,7].

Factorii etiologici [6,7,8,9]

Inflamația ganglionilor limfatici poate avea multiple etiologii, acestea fiind de natură infecțioasă, imunologică, hematopoietică, canceroasă sau medicamentoasă, dar poate fi și idiopatică.

Cauzele de natură infecțioasă care determină ganglionii limfatici umflaţi şi inflamaţi sunt:

• răceala obișnuită;
• gripa;
• infecțiile sinusale;
• infecții ale dinților și gingiilor;
• infecțiile pielii;
• mononucleoza;
• amigdalita;
• infecțiile cu stafilococ;
• infecțiile cu streptococ;
• infecțiile fungice;
• varicela;
• pojarul;
• tuberculoza;
• rubeola;
• herpesul;
• boala Lyme;
• infecția cu HIV;
• toxoplasmoza.

Printre cauzele de natură imunologică implicate în inflamația ganglionilor limfatici pot fi amintite:

• lupusul eritomatos sistemic;
• artrita reumatoidă juvenilă;
• sindromul Sjogren;
• boala grefă-contra gazdă;
• boala granulomatoasă cronică a copilăriei;
• sindromul imunodeficienței dobândite;
• sindromul hiperimunoglubulinei E.

Bolile hematopoietice care pot determina inflamația ganglionilor limfatici sunt:

• anemia hemolitică congenitală;
• anemia hemolitică autoimună;
• talasemiile.

Cauzele de natură canceroasă includ următoarele tipuri de neoplasme:

• leucemia limfoblastică acută;
• limfosarcomul;
• sarcomul celular reticular;
• limfomul non-Hodgkin;
• limfomul histiocitar;
• tumora Burkitt needemică;
• rabdomiosarcomul nazofaringian;
• neuroblastomul;
• carcinomul tiroidian, tiroidita limfocitară cronică;
• histocitoza X;
• boala Kikuchi;
• limfadenopatie angioimunoblastică sau imunoblastică;
• limfadenopatie pseudolimfomatoasă cronică.

Ganglioni limfatici inflamaţi – baze fiziopatologice

Ganglionii limfatici măriți pot rezulta din proliferarea intrinsecă a limfocitelor sau a celulelor reticuloendoteliale sau prin infiltrarea celulelor dintr-o sursă extrinsecă. Limfocitele sau limfoblastele proliferează ca răspuns la stimulii antigenici, producând mărirea ganglionilor limfatici, care revin la normal după eliminarea antigenului. Agenții patogeni care pot supraviețui intracelular pot oferi stimuli persistenți și pot fi asociați cu hiperplazie celulară limfatică cronică. Invazia extrinsecă a ganglionilor limfatici are loc prin neutrofile ca răspuns la bacterii și toxine bacteriene, prin histiocite în histiocitoză și anumite boli de depozitare și prin celule maligne în leucemie, limfom și tumori solide metastatice [7].

Ganglioni limfatici inflamaţi – simptome

Simptomatologia variază în funcție de agentul etiologic care a declanșat inflamația la nivelul ganglionilor limfatici.

Principalele semne și simptome sunt:

• mărirea ganglionilor limfatici până la dimensiunea de 1 cm sau chiar mai mult;
• ganglioni limfatici dureroși și sensibilii la atingere;
• modificarea structurii ganglionilor limfatici (ganglioni limfatici întăriți);
• înroșirea și inflamarea pielii care acoperă ganglionii limfatici afectați;
• inflamația membrelor (poate indica un blocaj limfatic);
• simptome specifice unei infecții respiratorii superioare (secreții nazale abundente, durere în gât, febră);
• umplerea cu puroi ganglionilor limfatici (abces);
• prezența unui fluid care se scurge prin piele [7].

Diagnostic [7,10]

Anamneza și examenul clinic

Anamneza și examenul clinic general au un rol important în determinarea cauzei care a declanșat inflamația ganglionilor limfatici, reușind totodată să scutească medicul de realizarea altor investigații paraclinice.

Anamneza pacientului constă în abordarea următoarelor elemente-cheie:

• existența unor semne sau simptome locale care ar putea indica o infecție sau un neoplasm;
• prezența unor simptome constituționale precum febra, scăderea marcată în greutate într-un interval scurt de timp, oboseala și transpirațiile nocturne pot sugera prezența unor patologii precum tuberculoză, limfom, boli ale țesutului conjunctiv, infecții sistemice sau neoplazii;
• contextul epidemiologic: expunerea ocupațională, călătorii recente în zone endemice pentru o anumită boală infecțioasă, contactul cu animale;
• administrarea unor medicamente care pot induce mărirea ganglionilor.

Examenul clinic constă în examinarea ganglionilor precum și a altor semne. Fiecare ganglion trebuie evaluat prin inspecție și palpare fiind notate următoarele particularități:

• dimensiunea: la adulţi, sunt considerați patologici ganglionii limfatici mai mari de 1 cm, iar la copii, cei cervicali anteriori mai mari de 2 cm, cei axilari mai mari de 1 cm şi cei inghinali mai mari de 1,5 cm;
• forma: ganglionii limfatici normali au formă ovală, aplatizată;
• consistența: poate fi elastică (ganglioni normali), dură (indică o metastază tumorală), fermă (în limfoame), moale (în boli infecțioase sau inflamatorii);
• mobilitatea: pierderea mobilității unui ganglion faţă de vecinii săi, cu formarea de placarde poate să apară în afecţiuni benigne (tuberculoză sau sarcoidoză) sau maligne (metastaze tumorale sau limfoame);
• sensibilitatea și durerea: durerea la palpare apare ca urmare a întinderii capsulei ganglionare în condițiile unei creșteri rapide în dimensiuni. Durerea este cauzată de infecție, sau în unele cazuri este indusă de hemoragie în centrul necrotic al unui ganglion neoplazic;
• localizarea.

Examinarea radiologică

Utilizarea investigaților radiologice precum tomografia computerizată, rezonanța magnetică nucleară sau ultrasonografia poate ajuta la caracterizarea linfadenopatiei. Ultrasonografia este recomandată ca investigație imagistică de primă alegere pentru limfadenopatia cervicală la copii până la 14 ani, iar tomografia computerizată este recomandată pentru persoanele cu vârsta mai mare de 14 ani.  

Biopsia

Biopsia se recomandă atunci când diagnosticul este încă incert. Puncția aspirativă cu ac fin și biopsia cu ac gros pot fi de ajutor în evaluarea ganglionilor limfatici atunci când etiologia nu este cunoscută sau atunci când sunt prezenți factori de risc de natură malignă. Puncția aspirativă cu ac fin reprezintă o tehnică rapidă, precisă, minim-invazivă și sigură pentru a evalua pacienții și pentru a ajuta la trierea linfadenopatiei de cauză inexplicabilă. În cazul unui ganglion limfatic reactiv, se va evita biopsia cu ac gros, fiind indicată doar puncția aspirativă cu ac fin.

Cele două tehnici combinate permit examinarea citologică și histopatologică a ganglionilor limfatici. Cu toate acestea, utilizarea ambelor proceduri nu este necesară, acuratețea puncției aspirative cu ac fin fiind raportată la aproape 90% din populația adultă, având o specificitate de 85% până la 95% și o sensibilitate de 98% până la 100%.

Biopsia excizională deschisă rămâne o opțiune de diagnostic pentru pacienții care nu doresc să fie supuși unor proceduri suplimentare. Ganglionul prelevat pentru biopsie trebuie să fie cel mai mare, cel mai suspect și cel mai accesibil.

Ganglioni limfatici inflamaţi – tratament și monitorizare

Tratamentul este adesea empiric, scopul fiind îndepărtarea cauzei. Opțiunile de tratament pot include antibiotice, antifungice și antiparazitare în funcție de etiologie și suspiciunea clinică. Majoritatea pacienților răspund la terapia în ambulatoriu cu antibiotice orale. Cu toate acestea, sunt pacienți care pot dezvolta abcese care vor necesita drenaj chirurgical.

Terapia simptomatică include administrarea antipireticelor, analgezicelor și antiinflamatoarelor, precum și aplicarea de comprese calde și umede.

Dacă inflamația și umflarea ganglionilor limfatici este cauzată de o afecțiune malignă se va recurge la tratament chimioterapic, radioterapic sau chirurgical în funcție de tipul de cancer [10,11].

Ganglioni limfatici inflamaţi – complicații

Netratarea infecțiilor care au determinat inflamația ganglionilor limfatici poate duce la apariția următoarelor complicații:

• formarea de abcese;
• celulita;
• septicemia;
• ruptura arterei carotide;
• tromboza venei jugulare interne;
• pericardita purulentă [12].

Concluzii

Inflamația ganglionilor limfatici poate avea multiple etiologii, acestea fiind de natură infecțioasă, imunologică, hematopoietică, canceroasă sau medicamentoasă, dar poate fi și idiopatică.

Tratamentul este adesea empiric, scopul fiind îndepărtarea cauzei. Se recomandă administrarea de antibiotice, antifungice și antiparazitare în funcție de etiologie și suspiciunea clinică. Majoritatea pacienților răspund la terapia în ambulatoriu cu antibiotice orale, iar în cazul apariției abceselor se va recurge la  drenajul chirurgical. Terapia simptomatică include administrarea antipireticelor, analgezicelor și antiinflamatoarelor, precum și aplicarea de comprese calde și umede. În cazul unor afecțiuni maligne se va recurge la tratament chimioterapic, radioterapic sau chirurgical în funcție de tipul de cancer.

Pentru ABONAMENTE și CREDITE DE SPECIALITATE click AICI!

Referințe bibliografice:

1. Breslin J, Yang Y, Scallan J, Sweat R, Adderley S, Murfee W. Lymphatic Vessel Network Structure and Physiology. Comprehensive Physiology. 2018;:207-299;
2. Swartz M. The physiology of the lymphatic system. Advanced Drug Delivery Reviews. 2001;50(1-2):3-20;
3. Hsu M, Itkin M. Lymphatic Anatomy. Techniques in Vascular and Interventional Radiology. 2016;19(4):247-254;
4. Introduction to lymph nodes [Internet]. Kenhub. 2020. Available from: https://www.kenhub.com/en/library/anatomy/lymph-nodes;
5. Gosche J, Vick L. Acute, subacute, and chronic cervical lymphadenitis in children. Seminars in Pediatric Surgery. 2006;15(2):99-106;
6. Gaddey HL, Riegel AM. Unexplained Lymphadenopathy: Evaluation and Differential Diagnosis. American Family Physician. 2016 Dec;94(11):896-903;
7. Myers, A. L. Localized Lymphadenitis, Lymphadenopathy, and Lymphangitis Principles and Practice of Pediatric Infectious Diseases, 158-163 (2018);
8. Zeppa P, Cozzolino I: Lymph Node FNC. Cytopathology of Lymph Nodes and Extranodal Lymphoproliferative Processes. Monogr Clin Cytol. Basel, Karger, 2018, vol 23, pp 19-33;
9. Lymphadenitis Clinical Presentation: History, Physical, Causes [Internet]. Emedicine.medscape.com. 2020. Available from: https://emedicine.medscape.com/article/960858-clinical#b5;
10. Beers M, Porter R, Jones T, Kaplan J, Berkwits M. The Merck Manual of diagnosis and therapy. Merck Research Laboratories; 2006;
11. C, Health E, Disease H, Disease L, Management P, Conditions S et al. Swollen Lymph Nodes [Internet]. WebMD. 2020. Available from: https://www.webmd.com/a-to-z-guides/swollen-glands#1;
12. Lymphadenitis Follow-up: Complications, Prognosis [Internet]. Emedicine.medscape.com. 2020. Available from: https://emedicine.medscape.com/article/960858-followup.

Ramona Petrița

Farmacist

Andreea-Denisa Toma

Farmacist specialist Farmacie Clinică, Spitalul "Dr. Karl Diel", Jimbolia