Informaţii despre boala arterială periferică (arteriopatia periferică)

Boala arterială periferică afectează aproximativ 20% dintre adulții cu vârsta de peste 55 de ani. Aproximativ 20 – 30% dintre persoanele cu boală arterială periferică au diabet. Ateroscleroza reprezintă afecțiunea ce se caracterizează prin formarea plăcilor ateromatoase, localizate la nivelul peretelui arterelor, de dimensiuni medii și mari, ai căror constituenți principali sunt lipidele, componenta inflamatorie, fibroza și, uneori, calcificarea [3].

Boala arterială periferică, introducere [4]

Arteriopatia obliterantă este o afecțiună arterială obstructivă, care determină reducerea progresivă a lumenului vascular, cu scăderea fluxului sangvin ce ajunge la țesuturi. Cauza cel mai frecvent incriminată este reprezentată de ateroscleroză, astfel încât atât epidemiologia cât și consecințele clinice ale afecțiunii de bază, în acest context arteriopatia obliterantă, sunt asociate cu factorii de risc ai aterosclerozei:

• fumatul;
• diabetul zaharat;
• dislipidemiile;
• hipertensiunea arterială;
• hiperhomocisteinemia.

În cazul diabetului zaharat s-a demonstrat că este crescut riscul de boală arterială periferică de 2 – 4 ori, fiind prezent la 12 – 20% dintre pacienți, astfel încât riscul de a dezvolta arteriopatie obliterantă este proporțional cu severitatea și durata diabetului. La pacienții care prezintă atât diabet zaharat cât și boală arterială periferică, crește riscul de evoluție spre ischemie și amputații de 7 – 15 ori.

La momentul debutului diabetului, pacienții pot să nu prezinte simptome o perioadă îndelungată de timp, mai ales dacă sunt sedentari. S-a constatat că persoanele asimptomatice reprezintă 20 – 50% dintre pacienții cu boală arterială periferică. Pe măsură ce boala evoluează și se agravează, se instalează claudicația intermitentă la mers, în proporție de 10 –35%. Acest simptom, caracteristic în special când survine ischemia cronică, este resimțit în diverse grupe musculare sub formă de crampe. În cazul în care există leziune de arteră femurală sau poplitee, durerea apare în molet. Când leziunea este localizată la nivel aorto-iliac poate să apară și în coapsă, fesier. În cazul leziunilor distale din diabetul zaharat sau/și trombangeită obliterantă, durerea este prezentă la nivelul piciorului. În cazul bolii avansate, cu o capacitate limitată la efort, în afara durerii la mers, pot să survină și alte simptome precum amorțeli, furnicături, senzație de răceală a membrului afectat. Durerea atipică se întâlnește la 40 – 50% din cazurile cu boală vasculară periferică.

Boala arterială periferică, prevalență [3]

Boala arterială periferică afectează aproximativ 20% dintre adulții cu vârsta de peste 55 de ani. Aproximativ 20 – 30% dintre persoanele cu boală arterială periferică au diabet. Factorii de risc pentru boala arterială periferică sunt de mai multe tipuri.

Boala arterială periferică – factori influențabili

• Vârsta – peste 45 de ani în cazul sexului masculin, și peste 55 de ani în cazul femeilor.
• Sexul masculin – riscul apariției aterosclerozei și, implicit, a bolii arteriale periferice, este mai mare decât la femei.
• Istoricul de boli coronariene precoce – în cazul în care, în antecedentele heredocolaterale, există o rudă de gradul I diagnosticată cu boală coronariană înainte de 55 ani la sexul masculin, respectiv, 65 ani la sexul feminin, crește riscul cardiovascular.
• Fumatul – a cel puțin 20 de țigări pe zi crește riscul de până la 2 – 3 ori de a dezvolta boli cardiovasculare. Din cauza acestui considerent, se recomandă renunțarea la fumat.
• Dislipidemiile – aterogeneza survine atunci când este crescut colesterolul total, dar în special fracțiunea LDL (lipoproteina cu densitate scazută). În cazul în care HDL (lipoproteina cu densitatea ridicată) este peste 60 mg/dl, acest lucru constituie un factor de protecție împotriva aterosclerozei.
• Hipertensiunea arterială – cu cât este mai crescută tensiunea arterială, cu atât crește riscul bolilor cardiovasculare. De asemenea, valorile situate la limita superioară a normalului cresc riscul cardiovascular de aproximativ două ori.
• Diabetul zaharat – existența diabetului mărește de 2 – 6 ori frecvența aterosclerozei, mai ales la femei, anulând astfel și protecția oferită de hormonii sexuali.
• Obezitatea – existența obezității de tip central (abdominală) constituie un factor de risc important pentru boala coronariană. Este frecvent asociată cu hipertensiunea arterială, dislipidemii sau diabet zaharat de tip 2. Scăderea ponderală contribuie la obținerea unui control mai bun al acestor boli.
• Sedentarismul favorizează apariția bolii coronariene.
• Dieta influențează riscul global.

Boala arterială periferică – factori neinfluențabili

În această categorie, cei mai importanți factori sunt cei genetici.

Leziuni morfopatologice specifice [3]

În cazul persoanelor care suferă de diabet zaharat, localizarea cea mai frecventă a bolii arteriale periferice este la nivelul membrelor inferioare. Leziunile prezente sunt cele caracteristice aterosclerozei, cu o evidentă componentă inflamatorie și se observă creșterea proteinei C reactive. De cele mai multe ori, manifestările vasculare sunt prezente cu mult înaintea diagnosticării diabetului zaharat și se agravează paralel cu durata acestuia.

Leziunile arteriale periferice la persoanele cu diabet zaharat prezintă unele particularități, ceea ce le crește gravitatea.

Una dintre acestea este obstrucția sectorului arterial distal, în aval de artera poplitee:

• artera tibială anterioară;
• artera tibială posterioară;
• artera peronieră;
• arterele picioarelor.

Toate aceste afectări limitează dezvoltarea colateralelor și reduce posibilitatea revascularizării. Trebuie subliniat că artera pedioasă aduce 20 – 25% din fluxul sangvin al piciorului, restul fiind furnizat de sectorul tibialei posterioare. Tocmai din acest motiv, obstrucția arterei pedioase induce ulcerații și cangrene mai extinse, cu un prognostic rezervat.

Boala arterială periferică – diagnostic [1,2,3]

Anamneza

Durerea are caracter de claudicație intermitentă, care survine la mers și dispare în repaus. Prin claudicație intermitentă, se înțelege durerea ischemică de la nivel muscular, fiind cauza aterosclerozei și reprezentând principala cauză a bolii arteriale periferice. Durerea este cu atât mai accentuată cu cât ischemia este mai severă. În cazul în care claudicația intermitentă este prezentă, se va stabili distanța parcursă până în momentul în care se declanșează durerea. Diagnosticarea se realizează prin indicele de claudicație care evidențiază și severitatea afecțiunii. Clinic, conform clasificării Leriche – Fontaine, arteriopatia periferică prezintă 4 stadii ale gravității:

• I – absența durerii;
• IIa – claudicație moderată;
• IIb – claudicație severă;
• III – durere prezentă și în repaus;
• IV – prezența ulcerației și a cangrenei.

Diagnostic clinic [3,4]

Diagnosticul clinic de arteriopatie obliterantă se stabilește prin următoarele metode.

• Inspecția – se constată paloarea tegumentelor picioarelor, accentuată când se ridică picioarele, dispariția pilozității, modificări trofice ale unghiilor, tegumente reci, atrofii musculare, cianoză și edem de stază al gambei în ischemia de repaus, ulcerații localizate de regulă pe fața dorsală a piciorului și pretibial, necroză și/sau chiar cangrenă.
• Anamneza – durerea tipică din ischemia cronică este precum o crampă, cel mai adesea în molet, care survine în timpul mersului și dispare la scurt timp după încetarea efortului.
• Examenul arterelor – auscultația și palparea trebuie realizate simetric și obligatoriu trebuie completate cu examinarea aortei abdominale. Diminuarea sau dispariția pulsului arterial poate fi singurul semn obiectiv la pacienții cu claudicație intermitentă. Auscultația arterelor poate evidenția sufluri la nivelul stenozelor arteriale.
• Examenul general – poate evidenția coexistența altor determinări aterosclerotice, de exemplu la nivel coronarian, carotidian, membre superioare.

Investigații paraclinice [1,2,3,4]

• Ultrasonografia Doppler, cu calculul indicelui gleznă-braț.
• Angiocomputergrafia – care evidențiază ateroscleroza.
• Angiografia cu substanță de contrast – evidențiază stenoza.

Metoda invazivă cea mai utilă în explorarea pacienților cu arteriopatie obliterantă periferică este examinarea ultrasonografică. Metodele de explorare invazivă se realizează în cazurile în care se preconizează revascularizarea intervențională sau chirurgicală. Examinarea ultrasonografică se poate efectua prin metoda indice gleznă-braț sau cu o aparatură mai complexă precum examinarea duplex, triplex, B-flow etc. Trebuie subliniat că dintre toate bolile aterosclerotice, boala arterială periferică este cea mai subdiagnosticată și subtratată.

Metoda de examinare indice gleznă-braț se realizează cu pacientul relaxat, în decubit dorsal cu măsurarea tensiunii arteriale la ambele brahiale, iar apoi măsurarea tensiunii arteriale pe artera tibială posterioară și pe artera pedioasă. Dintre măsurători se ia în calcul cea mai mare valoare obținută.

IGB = TA la nivelul gambei/TA la nivelul brațului 

Indicele gleznă-braț se corelează cu severitatea leziunilor și cu manifestările clinice ale bolii arteriale periferice.

Se consideră o valoare normală a indicelui gleznă-braț de 0,9. Peste această valoare, indicele gleznă-braț este considerat normal dar numai până la 1,3. Un indice peste 1,3 este considerat anormal și este indicator de boală arterială periferică. Valori crescute se întâlnesc în cazul arterelor cu pereții rigizi și cu calcifieri extinse la nivelul trunchiurilor gambiere. Tot în această categorie intră și pacienții cu insuficiență renală sau pacienții vârstnici cu artere rigide.

Interpretarea valorilor indicelui gleznă-braț

Boala arterială periferică – tratament [1,2,3,4]

Tratamentul nefarmacologic se adresează tuturor cazurilor și se recomandă mersul pe jos, în limita toleranței, mai precis până în momentul în care survine simptomatologia. Un alt element important este reprezentat de menținerea unei igiene corecte a membrelor inferioare, atât în absența leziunilor trofice, dar mai ales când sunt prezente ulcerații, necroză, pentru vindecarea cât mai rapidă și corectă.

Conform Ghidului European pentru Diabet, Prediabet și Boli Cardiovasculare, se recomandă ca toți pacienții care suferă de diabet zaharat de tipul 2 și de o patologie cardiovasculară, să urmeze tratament cu acid acetilsalicilic. În cazul pacienților cu diabet zaharat și arteriopatie periferică, se urmează tratament cu clopidogrel sau heparină, cu greutate moleculară mică. Pacienților care prezintă ischemie critică de membru inferior li se recomandă, dacă este posibil, revascularizarea, iar în cazul pacienților la care nu se poate efectua vascularizarea, se va folosi o perfuzie cu prostacicline.

Pentru ABONAMENTE și CREDITE DE SPECIALITATE click AICI!

Referințe bibliografice:

1. https://emedicine.medscape.com/article/460178-overview;
2. Selvin E., Erlinger T. P. Prevalence of and risk factors for peripheral arterial disease in the United States: results from the National Health and Nutrition Examination Survey, 1999-2000. Circulation. 2004 Aug. 10. 110 (6):738-43;
3. Tratat Român de Boli Metabolice, editat de Viorel Șerban – vol. II, pg. 117 – 118; pg. 97 – 105.
4. Diagnosticul și tratamentul arteriopatiei obliterante în cabinetul medicului de familie – coordonatori – Dr. Ileana Arsenescu, Dr. Adina Stoica, Dr. Costel Matei, Dr. Dana Buică Belciu, Dr. Ioana Pop.

Dr. Oana Pop

Medic specialist diabet zaharat, nutriție și boli metabolice, Oradea