Îngrijirea piciorului diabetic

Media amputațiilor de membre inferioare în România este îngrijorătoare. Circa 30 de pacienți cu diabet suferă zilnic câte o amputație. Piciorul diabetic este una dintre cele mai frecvente complicații ale diabetului zaharat, alături de retinopatia diabetică și nefropatia diabetică [1]. Cea mai des întâlnită componentă a piciorului diabetic este ulcerația. Aceasta este sub formă de crater roșu ce poate fi superficial sau poate ataca în profunzime structurile interne ale piciorului. Ulcerațiile piciorului diabetic și amputațiile pot fi prevenite, iar intervențiile simple pot reduce șansa de amputație cu până la 70% [2]. Examinarea piciorului diabetic trebuie inclusă în examenul clinic general efectuat la fiecare vizită de către medicul de familie.

Introducere

Diabetul zaharat (DZ) apare atunci când pancreasul nu poate să producă suficientă insulină sau atunci când organismul nu poate folosi insulina în mod eficient, determinând creșterea glicemiei.

Pe termen lung, nivelul ridicat al glucozei în sânge afectează vasele sangvine, sistemul nervos (creierul și nervii periferici), rinichii, inima, ochii. Vasele de sânge și nervii îmbătrânesc mai repede decât în cazul unei persoane care nu suferă de diabet zaharat.

Vasele mari de sânge se pot deteriora prin rigidizarea pereților. Acest lucru apare foarte des la nivelul inimii, capului sau picioarelor, implicit apărând riscul de infarct miocardic, accident vascular cerebral sau boală arterială periferică (este cauza cea mai frecventă pentru amputațiile de membre inferioare). Piciorul diabetic este o entitate clinică în sine și presupune abordarea terapeutică multidisciplinară.

Organizația Mondială a Sănătății definește piciorul diabetic drept membrul inferior al unui pacient cu diabet cu risc de consecințe patologice, incluzând infecții, ulcerații sau distrugere a țesuturilor, asociate cu anomalii neurologice sau complicații metabolice. La ora actuală, riscul unui pacient cu diabet zaharat de a face o ulceraţie sau a risca amputaţia membrului afectat a devenit mai mare decât acela de a-şi pierde vederea sau a ajunge în stadiul de insuficienţă renală cronică.

Într-un studiu transversal efectuat în mai multe centre de diabet din România s-a constatat o prevalență a ulcerațiilor picioarelor de 3,2% la pacienții cu diabet zaharat de tip 1 și de 3,8% la pacienții cu diabet zaharat tip 2 [3]. Factorii implicați în dezvoltarea acestei condiții sunt atât factori predispozanți (neuropatia, arteriopatia, infecții, întârzierea diagnosticului și a tratamentului), cât și factori precipitanți (leziuni și dizabilități fizice). Prezența artropatiei Charcot (neuroartropatie sau articulație Charcot) crește semnificativ riscul de apariție a ulcerului și consecutiv riscul de amputație a piciorului. De asemenea, controlul glicemic scăzut crește de cinci ori riscul de complicații ale piciorului diabetic.

Pe lângă acești factori, un rol la fel de important în producerea leziunilor și evoluția lor rapidă îl au și alți factori precum traumele produse de încălțăminte, micozele cutanate și ale unghiilor, afectarea circulației locale, limitarea mobilității articulare dar și stilul de viață [4]. Identificarea și managementul factorilor de risc vor permite specialistului să stabilească soluții mai bune de prevenire care vor avea ca rezultat îmbunătățirea calității vieții și evitarea complicațiilor.

Simptomatologie

Primele simptome ale piciorului diabetic sunt de obicei senzația de furnicătură și de durere de la nivelul picioarelor, în special pe timpul nopții.  Însă, dacă este vorba despre o infecţie sau despre ulcere, cel mai probabil astfel de manifestări lipsesc, putând fi prezente alte simptome, precum:

• umflarea şi înroşirea piciorului;
• ulceraţii;
• sângerări;
• sensibilitate redusă la nivelul piciorului;
• senzaţie de amorţire sau de furnicături;
• discoloraţii ale pielii;
• zona afectată este fierbinte la atingere;
• vezicule sau alte răni care nu provoacă durere;
• miros neplăcut;
• deformarea piciorului;
• febră și/sau frisoane;
• glicemie crescută.

În cazul piciorului diabetic neuropatic, pacientul nu mai percepe durerea în urma unei tăieturi sau arsuri și nu îl mai deranjează pantofii incomozi. Insensibilitatea este cauza formării ulcerelor. În cazul piciorului diabetic ischemic simptomele principale sunt intensificarea durerii în special pe timpul nopții și crampele musculare, furnicături sau amorțeală [5]. Ulcerațiile picioarelor sunt consecința acțiunii unor factori precipitanți precum leziunile tegumentare produse de încălțămintea nepotrivită sau de suprasolicitarea prelungită a unei zone insensibile, și a unor traumatisme accidentale.

Vizita la medicul specialist se face cel puțin o dată la 3 luni sau ori de câte ori apar complicații. Următoarele simptome implică prezentarea de urgență la medicul specialist:

• modificarea culorii pielii piciorului;
• umflături la nivelul piciorului sau gleznei;
• senzație de amorțeală la nivelul picioarelor sau a degetelor de la picioare;
• dureri la nivelul picioarelor;
• picioarele și-au pierdut sensibilitatea;
• fisuri, deformări, vezicule, ulcerații la nivelul picioarelor;
• micoze ale unghiilor de la picioare;
• bătături sângerânde și hiperkeratoză (îngroșarea pielii);
• piele crăpată în special în zona călcâielor;
• atrofii musculare la nivelul picioarelor.

Conform unui studiu realizat în România s-a demonstrat faptul că prelungirea perioadei dintre debutul simptomelor și intervenția terapeutică mărește riscul de complicații ale piciorului. Chiar şi prezentarea la o lună de la debutul simptomelor crește dramatic şansele de apariție a complicaţiilor la nivelul picioarelor [1].

Diagnostic

Diagnosticarea infecțiilor piciorului diabetic trebuie să includă evaluarea clinică precum și investigațiile paraclinice de laborator și de imagistică. Evaluarea clinică trebuie să cuprindă și un control neurologic pentru a determina prezența pierderii sensibilității nervoase și un control vascular pentru insuficiența arterială.

În diagnosticarea clinică trebuie să se facă o evaluare amănunțită a stării de sănătate a pacientului, a membrelor inferioare și a zonelor afectate. Diagnosticul infecției se bazează pe prezența a cel puțin două condiții clasice: inflamația și purulența. Examinarea fizică trebuie să cuprindă determinarea mărimii, adâncimii, culorii și poziției ulcerației piciorului diabetic [6]. Diagnosticul cuprinde atât investigații non-invazive, cât și investigații invazive. Investigațiile non-invazive sunt reprezentate de calcularea indexului Winsor (prin împărțirea presiunii sistolice a arterelor gambei la presiunea brahială), determinarea transcutanată a presiunii parțiale a oxigenului și examinarea eco-Doppler.

Dintre investigațiile invazive, cea mai precisă pentru stabilirea locului și extinderii leziunilor, precum și pentru stabilirea oportunității reconstrucției vasculare este arteriografia cu sau fără rezonanță magnetică nucleară.  Radiografia simplă a piciorului ajută la evaluarea alterării osoase, a prezenței gazului sau a unui corp străin declanșator al infecției, dar are sensibilitate limitată, mai ales în stadiile incipiente ale piciorului diabetic. Sensibilitatea radiografiei variază între 28% și 75%, în funcție de momentul efectuării acesteia.

În stabilirea diagnosticului osteomielitei (infecție localizată la nivelul osului), un rol important îl au tomografia computerizată și imagistica prin rezonanță magnetică (RMN), RMN-ul fiind cel mai precis studiu de imagistică, cu o sensibilitate de 90% şi specificitate de 80%. Dacă chirurgul vascular constată faptul că pacientul are o slabă circulație a sângelui în extremitățile inferioare, poate fi efectuată o angiogramă ca pregătire pentru operație, pentru a îmbunătăți circulația sângelui. Angiografia prin rezonanță magnetică pune diagnosticul de boală arterială periferică, iar depistarea precoce a acesteia poate împiedica ischemia membrului inferior și infecțiile ulterioare. De multe ori consultul vascular și ecografia Doppler arterială ridică suspiciunea existenței unor astupări, obstrucții arteriale, care vor trebui investigate în continuare printr-o arteriografie.