Îngrijirea piciorului diabetic

Tratament

În funcție de gradul de severitate al afecțiunii, tratamentul poate fi sub formă de incizie, drenaj, debridare, pansamente active pentru accelerarea vindecării plăgii, antibioterapie, consiliere pentru alegerea tipului de încălțăminte și suport psiho-emoțional. Cheia pentru prevenirea complicațiilor piciorului diabetic o reprezintă educarea pacientului [7].

Îmbunătățirea controlului metabolic și tratamentul comorbidităților trebuie să includă controlul optim al diabetului, gestionarea factorilor de risc cum ar fi creșterea tensiunii arteriale și a dislipidemiei, renunțarea la fumat, gestionarea edemelor și îmbunătățirea stilului de viață, prin acestea evitându-se amputația, deoarece dacă diagnosticul este stabilit cât mai aproape de debut vindecarea este posibilă. Complicațiile piciorului diabetic pot evolua până la cangrenă (moartea țesuturilor), care impune amputarea membrului.

Diabetul zaharat poate schimba aspectul pielii piciorului. Pielea de la nivelul gambelor sau coapselor poate fi uscată, exfoliată, cu crăpături, din cauza faptului că nervii de la nivelul picioarelor controlează și hidratarea pielii, iar alterarea funcției acestora determină uscarea pielii. O loțiune hidratantă sau un ulei de corp folosit după baie poate ameliora aceste simptome, dar trebuie evitată zona dintre degetele de la picioare, deoarece acolo se pot dezvolta mai rapid infecțiile [1].

Există câteva indicații în ceea ce privește managementul piciorului diabetic. Obiectivul este de a controla glicemia și de a limita pierderile structurale, evitând amputația, deoarece vindecarea este posibilă în stadiile incipiente ale afecțiunii atunci când aceasta este diagnosticată cât mai aproape de debut. Programele de mers, la pacienții cu claudicație, adaptate la comorbiditățile coexistente s-au dovedit a fi benefice. Se recomandă plimbare în ritm alert, până la apariția durerii, cu reluarea mersului la remisia durerii, cel puțin trei ședințe pe săptămână, cu durată de 30-60 de minute. Acestea sunt contraindicate în cazul pacienților cu ulcere sau cangrene.

Din cauza imunității scăzute a pacientului cu diabet, infecțiile piciorului se pot extinde rapid afectând ligamentele, mușchii și chiar oasele. Afectarea oaselor poate duce la distrugerea totală a scheletului piciorului, care poartă denumirea de articulație Charcot. Se recomandă adoptarea următoarelor măsuri pentru a menține picioarele în stare bună:

• examinarea zilnică;
• spălarea zilnică a picioarelor și uscarea corespunzătoare, în special între degetele de la picioare;
• tăierea unghiilor drept, dacă este necesar apelarea la un pedichiurist pentru acest lucru;
• utilizarea unei creme de picioare pentru îngrijirea pielii;
• purtarea șosetelor adecvate și alegerea încălțămintei confortabile și cu tocuri joase;
• evitarea plimbatului în picioarele goale;
• evitarea încălzirii picioarelor prin apropierea de foc sau folosind sticle calde, deoarece pot produce arsuri grave.

Tratarea calusurilor

Calusurile plantare reprezintă zone de piele întărită, care se pot crăpa și se pot transforma în ulcerații. Acestea se formează mai ușor și cresc mai repede la persoanele cu diabet zaharat din cauza unor presiuni la nivelul membrelor, ce acționează repetitiv și pe o perioadă lungă de timp [8]. Calusurile plantare pot fi înmuiate cu ajutorul cremelor hidratante și mai apoi îndepărtate. Este interzisă tăierea calusului sau îndepărtarea acestuia cu obiecte ascuțite. Toate măsurile luate împotriva calusurilor trebuie făcute sub stricta îndrumare a unui medic specialist. În cazuri extreme, poate fi luată în considerare și intervenția chirurgicală pentru îndepărtarea acestora.

Tratarea ulcerațiilor

Ulcerațiile piciorului diabetic sunt asociate cu diferite complicații cum ar fi șocul septic, cetoacidoza diabetică, coma hiperosmolară și hiponatremia, care pot pune viața în pericol dacă nu sunt depistate și tratate cu promptitudine. Riscul ulcerațiilor piciorului diabetic crește odată cu înaintarea în vârstă și cu severitatea diabetului [9]. Ulcerele determinate de arteriopatia diabetică sunt situate de regulă la nivelul degetelor, călcâiului și feței dorsale a piciorului fiind determinate de hrănirea insuficientă cu sânge oxigenat a țesuturilor, din cauza astupării arterelor din regiunea respectivă.

Tratamentul primar al ulcerațiilor piciorului diabetic rămâne în continuare menținerea în limite normale a glicemiei pentru a susține vindecarea rănilor și pentru a evita recurența ulcerelor [10]. La baza tratamentului ulcerațiilor piciorului diabetic stau următoarele proceduri: îngrijirea plăgilor cu debridare chirurgicală, pansamente umede, umplerea plăgii, controlul vascular, tratamentul infecției și controlul glicemic [9].

Tratamentul minim-invaziv și modern al pacienților cu picior diabetic este așa-numita „terapie umedă”, bazată pe utilizarea pansamentelor moderne hidroactive. În general, scopul unui pansament este de a crea mediul umed pentru a facilita vindecarea rănii. Ulcerațiile picioarelor sunt eterogene, iar din cauza acestui fapt nu există pansament ideal pentru toate tipurile de răni [1]. Tratamentul ulcerelor superficiale (situate doar la nivelul straturilor superioare ale pielii) include curățarea ulcerului și debridarea. Debridarea rănilor implică îndepărtarea tuturor țesuturilor necrotice și devitalizate care împiedică vindecarea, precum și a calusului din jurul lor [5]. Acest proces ajută la formarea țesutului de granulație și la reepitelizare și reduce presiunile plantare aflate în zonele acoperite de calus [11].

Tratarea infecțiilor

Potrivit unui studiu, peste 50% din ulcerațiile piciorului diabetic se vor infecta la un moment dat, rezultând în creșterea ratei de spitalizare și a riscului de amputație. Mai mult decât atât, în decurs de 5 ani de la prima amputație, între 20-50% dintre pacienți au nevoie de o nouă amputație [12]. La pacienții cu diabet zaharat infecțiile sunt mai dificil de tratat, din cauza afectării circulației microvasculare care limitează accesul celulelor fagocitare și al antibioticelor în zona afectată determinând o concentrație mai slabă a antibioticelor. Tratamentul unei infecţii a piciorului diabetic se realizează în funcţie de amploarea şi severitatea acesteia. Infecțiile ușoare pot fi tratate cu antibiotice administrate pe cale orală timp de 1-2 săptămâni. De exemplu, cefalexina și amoxicilina clavulanat pot fi alegeri eficiente. În cazul infecției cu S. aureus rezistent la meticilină pot fi utilizate clindamicina, trimetoprim-sulfametoxazolul, minociclina, linezolidul.

În cazul pacienților cu infecții moderate care au un control glicemic slab sau boală arterială periferică sau nu sunt capabili să colaboreze pentru antibioterapie și îngrijire a plăgilor și în cazul pacienților cu infecții severe este nevoie de spitalizare pentru antibioterapie parenterală cu spectru larg, timp de 2-3 săptămâni. Alegerea medicației și a modului de administrare trebuie ghidată în funcție de gradul infecției, agentul etiologic izolat și sensibilitatea la antibiotice.  Durata de administrare a tratamentului trebuie să fie personalizată. Pentru tratamentul parenteral, fără osteomielită, sunt suficiente 2-4 săptămâni. În cazul pacienților cu osteomielită, 6 săptămâni de antibioterapie pot fi suficiente, chiar dacă nu se intervine chirurgical.

Orientările actuale recomandă 3 luni sau mai mult de terapie cu antibiotice când osteomielita nu este tratată chirurgical sau când în urma intervenției rămâne un reziduu osos mort, pentru evitarea recurenței. Amputația rămâne o abordare terapeutică necesară când infecția nu poate fi controlată și devine amenințătoare pentru viața pacientului. Tehnicile operatorii trebuie alese corect în funcție de fiecare pacient în parte. Amputația transmetatarsiană (Lisfranc) este mai utilizată decât cea transtarsiană (Chopart) și amândouă sunt mai funcționale decât dezarticularea gleznei (Syme) [13].

Concluzii

Toţi pacienţii cu diabet trebuie supuşi unei examinări sistematice a piciorului, cel puţin o dată pe an şi mai frecvent dacă există factori de risc pentru ulcerele piciorului diabetic. Măsurile de prevenție includ: îngrijirea adecvată şi evitarea traumelor piciorului, controlul glicemiei şi al tensiunii arteriale, renunţarea la fumat, utilizarea încălţămintei cu prescripţie medicală, inspectarea cu mare atenţie de către medicul de familie a piciorului pentru depistarea precoce a unor eventuale modificări, îngrijirea intensivă subiatrică/podiatrică (de către un medic specializat în îngrijirea piciorului şi gleznei) şi evaluarea intervenţiilor chirurgicale indicate. Dacă o rană dintre degete nu se vindecă în șapte zile, trebuie consultat medicul.

O supraveghere foarte atentă şi un tratament antibiotic şi chirurgical adecvat vor putea preveni complicaţiile severe, ce pot determina amputarea membrului afectat sau pot fi chiar ameninţătoare de viaţă, implicând costuri mari de spitalizare şi un impact economic şi social deosebit [8].

Pentru ABONAMENTE și CREDITE DE SPECIALITATE click AICI!

Referințe bibliografice:

1. Crețeanu A, Gafițanu C, Tarțău LM, Vieriu M, Ţântaru G, Popa G. Îngrijirea şi tratamentul piciorului diabetic. Farmacist.ro [Internet]. 2018 May 28 [cited 2019 Apr 9]; Available from: https://www.medichub.ro/reviste/farmacist-ro/ingrijirea-si-tratamentul-piciorului-diabetic-id-1753-cmsid-62;
2. Al-Rubeaan K, Al Derwish M, Ouizi S, Youssef AM, Subhani SN, Ibrahim HM, et al. Diabetic Foot Complications and Their Risk Factors from a Large Retrospective Cohort Study. PLoS ONE [Internet]. 2015 May 6 [cited 2019 Apr 10];10(5). Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4422657/;
3. Bondor CI, Veresiu IA, Florea B, Vinik EJ, Vinik AI, Gavan NA. Epidemiology of Diabetic Foot Ulcers and Amputations in Romania: Results of a Cross-Sectional Quality of Life Questionnaire Based Survey. J Diabetes Res [Internet]. 2016 [cited 2019 Apr 9];2016. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4785267/;
4. Sumpio BE. Contemporary Evaluation and Management of the Diabetic Foot. Scientifica [Internet]. 2012 [cited 2019 May 2];2012. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3820495/;
5. Jeffcoate WJ, Vileikyte L, Boyko EJ, Armstrong DG, Boulton AJM. Current Challenges and Opportunities in the Prevention and Management of Diabetic Foot Ulcers. Diabetes Care. 2018 Apr 1;41(4):645–52;
6. Mavrogenis AF, Megaloikonomos PD, Antoniadou T, Igoumenou VG, Panagopoulos GN, Dimopoulos L, et al. Current concepts for the evaluation and management of diabetic foot ulcers. EFORT Open Rev. 2018 Sep 27;3(9):513–25;
7. Nather A, Cao S, Chen JLW, Low AY. Prevention of diabetic foot complications. Singapore Med J. 2018 Jun;59(6):291–4;
8. Volmer-Thole M, Lobmann R. Neuropathy and Diabetic Foot Syndrome. Int J Mol Sci [Internet]. 2016 Jun 10 [cited 2019 May 2];17(6). Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4926450/;
9. Alexiadou K, Doupis J. Management of Diabetic Foot Ulcers. Diabetes Ther [Internet]. 2012 Dec [cited 2019 May 2];3(1). Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3508111/;
10. Kılıçoğlu Öİ, Demirel M, Aktaş Ş. New trends in the orthopaedic management of diabetic foot. EFORT Open Rev. 2018 May 21;3(5):269–77
11. Everett E, Mathioudakis N. Update on management of diabetic foot ulcers. Ann N Y Acad Sci. 2018 Jan;1411(1):153–65;
12. Hobizal KB, Wukich DK. Diabetic foot infections: current concept review. Diabet Foot Ankle [Internet]. 2012 May 8 [cited 2019 May 2];3. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3349147/;
13. Caputo GM, Cavanagh PR, Ulbrecht JS, Gibbons GW, Karchmer AW. Assessment and management of foot disease in patients with diabetes. N Engl J Med. 1994 Sep 29;331(13):854–60.

Ramona Petrița

Farmacist