Insuficiența aortică: ghiduri actualizate de diagnostic și tratament

Insuficiența aortică sau regurgitarea aortică este afecțiunea în care are loc scurgerea diastolică anormală a sângelui din aortă în ventriculul stâng. Acest lucru se întâmplă ca urmare a închiderii incomplete a valvei aortice, fenomen cauzat de boala intrinsecă a cuspelor, afectarea aortei sau traumatisme.

Insuficiența aortică după stenoza aortică este a doua cauză de înlocuire chirurgicală a valvei aortice.

Pacienții vârstnici, cu hipertensiune arterială, afecțiuni cardiace la naștere, antecedente de infecții care pot afecta inima, cu sindrom Marfan sau cu alte boli la nivelul valvelor inimii precum stenoza aortică au risc crescut de a dezvolta insuficiență aortică.

Diagnosticarea insuficienței aortice

Diagnosticarea insuficienței aortice se poate face prin diferite tehnici noninvazive, iar diagnosticul diferențial are în vedere următoarele afecțiuni: stenoză mitrală, regurgitare pulmonară, stenoză tricuspidiană, traumă abdominală, sindrom coronarian acut, edem pulmonar, insuficiență cardiacă congestivă, endocardită, infarct miocardic, regurgitarea mitrală.

După anamneza pacientului se va efectua examenul fizic ce constă în:

• auscultație cardiacă, iar în insuficiența aortică se va auzi un suflu diastolic de regurgitare la focarul aortic;
• măsurarea pulsului arterial – în insuficiența aortică vorbim de puls bounding (pulsul arterial este puternic, se simte un val mai amplu la palparea arterelor periferice ca urmare a volumului crescut de ejecție sistolică) și de flick ventral (mișcare bruscă înspre interior a peretelui arterial la nivelul încheieturii în momentul diastolei, reacție ce apare din cauza golirii rapide a ventriculului stâng în diastolă datorită regurgitării de sânge în ventricul). Prezența pulsului bounding și a flick-ului ventral la palparea arterelor periferice indică o insuficiență aortică semnificativă.

În procesul de diagnosticare se vor solicita și analize de laborator: hemoleucogramă, VSH, CRP, ionogramă, creatinină, enzime cardiace.

Principalul pas după efectuarea anamnezei și a examenului fizic în diagnosticarea insuficienței aortice este efectuarea ecocardiografiei. Această etapă este relevantă și în determinarea cauzelor și gradului de severitate al regurgitării aortice, dar și în stabilirea abordării terapeutice potrivite.
Ecocardiografia bidimensională cuprinde următoarele elemente:

• dilatarea sinusurilor Valsalva, în special la cazurile clinice cu pacienți cu sindrom Marfan sau valvă bicuspidă;
• anevrism aortic ascendent;
• închiderea incompletă a valvelor aortice;
• flutter diastolic de frecvență înaltă a cuspei anterioare mitrale în diastolă;
• supraîncărcare de volum ventricular stâng;
• măsurarea volumelor tele-diastolic și tele-sistolic, scurtarea fracțiilor.

Se mai recomandă efectuarea studiului color Doppler pentru determinarea înălțimii și zonei jetului regurgitar aortic și nu în ultimul rând pentru stabilirea gradului de insuficiență aortică.

Severitatea insuficienței aortice se poate stabili dacă pacientul nu prezintă regurgitare mitrală, tricuspidiană sau pulmonară. Pentru determinarea fracției insuficienței aortice si indicelui de volum ventricular bătaie stânga-dreapta se va efectua angiografie. Indicele de volum/bătaie ventricular stânga-dreapta de peste 2 indică insuficiență aortică severă. Pentru măsurarea exactă a volumelor regurgitate, volumelor tele-diastolice și tele-sistolice ventriculare, fracția de ejectie și orificiul regurgitant se vor efectua CT sau RMN.

În procesul de diagnosticare al insuficienței aortice se poate efectua radiografie toracică pentru a se observa gradul de dilatare al aortei.

Cu ajutorul electrocardiografiei se poate observa hipertrofia ventriculară stângă, deviere a axei la stânga, lărgire ventriculară stângă, defecte de conducere ventriculară stângă.

Nu în ultimul rând se va recomanda efectuarea testului la efort ce evaluează capacitatea funcțională a pacienților cu istoric de simptome echivoce.

Tratamentul insuficienței aortice, conform ultimelor ghiduri

Pentru pacienții cu insuficiență aortică conduita terapeutică se va alege în funcție de gradul de severitate al afecțiunii.

Tratamentul medicamentos este recomandat în cazul pacienților cu insuficiență aortică cronică ușor- moderată, iar pentru tratamentul chirurgical se va opta întotdeauna în cazul pacienților cu insuficiență aortică acută ce conduce rapid la decompensare ventriculară stângă, și la șoc cardiogenic. Terapia indicată este cea de înlocuire valvulară. Se va folosi dobutamină pentru a reduce postsarcina, cu efect inotropic pozitiv. Administrarea de vasodilatatoare va determina regresia masei ventriculare și supresia axei renin-angiotensină.

Pacienții cu insuficiență aortică ușoară și cu dimensiuni ventriculare normale nu au nevoie de tratament specific acestei afecțiuni, dar trebuie să înțelagă importanța profilaxiei endocarditei. În acest demers se poate recomanda, în funcție de fiecare caz clinic, profilaxia antibiotică pentru endocardită.

Medicamentele vasodilatatoare se recomandă pentru optimizarea condițiilor de umplere a ventriculului stâng și pentru atingerea unui proces de remodelare favorabil prin scăderea volumului sistolic și a celui regurgitant, în cazul pacienților cu insuficiență aortică cronică severă, cu ventricul dilatat, dar cu funcție normală.
Pe termen lung terapia cu vasodilatatoare- nifedipină- întârzie necesitatea intervenției chirurgicale la pacienții asimptomatici cu insuficiență aortică severă și cu funcție ventriculară normală.

Scopul tratamentului cu enalapril este cel de a întârzia nevoia tratamentului chirurgical de înlocuire a valvei aortice: enalaprilul reduce masa ventriculară, indicele volumului tele-diastolic și tele-sistolic ventricular și supresia sistemului renin-angiotensină. 

Prin terapia medicamentoasă se urmărește în primul rând reducerea semnificativă a hipertensiunii sistolice asociată cu insuficiența aortică cronică severă.

Tratamentul chirirgical după cum precizam mai sus constă în înlocuirea chirurgicală a valvei afectate cu una protezată (rata de mortalitate în efectuarea acestei proceduri este de 3%). Această intervenție este recomandată pentru cazurile clinice cu:

• funcție sistolică normală cu clasa NYHA III sau IV;
• clasa NYHA II, III, IV și disfuncție ventriculară ușor-moderată;
• pacienți simptometici cu disfuncție ventriculară stângă severă;
• pacienți asimptomatici cu disfuncție ventriculară sistolică;
• pacienți cu insuficiență aortică severă și funcție ventriculară normală, dar cu dilatare ventriculară severă.

Factorii de predicție negativă în cazul tratamentului chirurgical pot fi:

• fracția de ejecție sub 0,50;
• grosimea peretelui ventricular stâng mai mare de 55 mm;
• clasa funcțională NYHA III, IV.

Pacienții cu insuficiență aortică asimptomatici cu funcție ventriculară stângă normală au o rată de mortalitate mai mică de 0,2% pe an.

Dr. Alin Popescu

medic primar medicină sportivă
secretar general S.Ro.M.S., manager medical F.R. Rugby