Insuficienta cardiaca la bolnavul varstnic

Rezumat:

Insuficienta cardiaca congestiva reprezinta unul dintre cele mai frecvente diagnostice la bolnavul varstnic. La pacientul varstnic, diagnosticul clinic de insuficienta cardiaca este dificil, din cauza absentei simptomelor si semnelor tipice. Multi pacienti varstnici nu sesizeaza ca au dispnee de efort din cauza modului de viata sedentar. In momentul cand prezinta dispnee usoara la efort, ei tind sa-si limiteze activitatea fizica si devin din nou aparent asimptomatici. Exista doua forme de insuficienta cardiaca: sistolica si diastolica, fiecare cu fiziopatologie proprie. Aderenta varstnicilor la masurile terapeutice poate fi imbunatatita prin utilizarea medicamentelor ambalate in blistere care se verifica saptamanal, ca si prin asigurarea suportului social, cel putin din partea membrilor familiei.

Cuvinte-cheie: insuficienta cardiaca, varstnic, sistolic, diastolic

Abstract:

Congestive heart failure is one of the most common diagnoses in the elderly patient. In elderly patient, the clinical diagnosis of heart failure is difficult due to absence of typical symptoms and signs. Many elderly patients do not perceive they have exertional dyspnea, because of sedentary lifestyle. When they present mild dyspnea on exertion, they tend to limit their physical activity and are again apparently asymptomatic. There are two forms of heart failure: systolic and diastolic, each with its own pathophysiology. Adherence of elderly patients to therapeutic measures can be improved by using drugs in blister packs that are checked weekly, and by providing social support, at least from family members.

Keywords: heart failure, elderly, systolic, diastolic

Insuficienta cardiaca congestiva, introducere

Insuficienta cardiaca congestiva reprezinta unul dintre cele mai frecvente diagnostice la bolnavul varstnic. Modernizarea continua a tratamentului pentru infarctul miocardic si hipertensiunea arteriala au permis cresterea duratei de viata a unui numar din ce in ce mai mare de pacienti, care, la un moment dat, in evolutia bolii vor dezvolta insuficienta cardiaca. Acesti pacienti varstnici cu insuficienta cardiaca necesita spitalizari repetate, datorate in principal agravarii insuficientei cardiace in contextul numeroaselor comorbiditati sau a discontinuitatii tratamentului cardiologic din motive economice, motive care tin de disfunctia cognitiva a varstnicului sau alte cauze.

Etiologia insuficientei cardiace la varstnic este multifactoriala. Hipertensiunea arteriala si boala coronariana sunt cauzele cel mai frecvent intalnite, in peste 70% din cazuri, urmate de bolile valvulare (1). Necomplianta la tratament sau dieta contribuie la aproximativ 2/3 din exacerbarile insuficientei cardiace la varstnici (2). Pacientii varstnici au o rezerva cardiovasculara limitata, de aceea afectiunile respiratorii acute, ca pneumopatiile, exacerbarea unei bronhopneumopatii cronice obstructive, conduc la decompensarea functiei cardiace. In alte cazuri, polimedicatia varstnicului contribuie la exacerbarea insuficientei cardiace. Medicamentele antiinflamatorii nonsteroidiene altereaza excretia renala de sodiu si apa si pot contribui la supraincarcarea volemica (3). In plus, antiinflamatoriile nonsteroidiene antagonizeaza efectele inhibitorilor enzimei de conversie, limitandu-le eficienta (4).

Diagnosticul poate fi dificil de stabilit

Diagnosticul de insuficienta cardiaca poate fi dificil, multe dintre simptome nefiind specifice si de aceea avand o valoare diagnostica limitata. La pacientul varstnic, diagnosticul clinic de insuficienta cardiaca este si mai dificil, din cauza absentei simptomelor si semnelor tipice. Multi pacienti varstnici nu sesizeaza ca au dispnee de efort din cauza modului de viata sedentar. In momentul cand prezinta dispnee usoara la efort, ei tind sa isi limiteze activitatea fizica si devin din nou aparent asimptomatici. La varstnici, tabloul clinic este adesea dominat de simptome nespecifice ca astenie fizica, inapetenta, fatigabilitate, insomnie. Alti pacienti varstnici prezinta simptomele tipice de insuficienta cardiaca, insa, ca urmare a comorbiditatilor, aceste simptome sunt frecvent gresit interpretate. De exemplu, tusea sau dispneea moderata pot fi atribuite unei boli pulmonare cronice. Fatigabilitatea si astenia fizica pot fi interpretate ca reflectand procesul de imbatranire.

Disfunctia sistolica versus disfunctia diastolica

In anul 1984, Dougherty si Soufer (5,6) au demonstrat ca exista un subset de pacienti cu insuficienta cardiaca si cu contractilitate cardiaca normala: disfunctia cardiaca nu este sistolica, ci diastolica. In studiul Olmsted County (SUA), 43% din pacientii cu insuficienta cardiaca congestiva au avut o fractie de ejectie a ventriculului stang mai mare de 50% (7). Similar, investigatorii studiului Framingham au gasit ca 51% din pacientii cu insuficienta cardiaca au prezentat o fractie de ejectie mai mare sau egala cu 50% (8).

Prevalenta disfunctiei diastolice creste cu varsta. Din pacate, semnele si simptomele insuficientei cardiace diastolice sau cu fractia de ejectie pastrata nu difera de cele ale insuficientei cardiace sistolice. Desi diferentierea poate fi dificila, “indicii” asupra tipului disfunctiei ventriculare pot fi obtinute in urma efectuarii unei electrocardiograme si a unei radiografii toracice, prezenta undelor Q pe electrocardiograma sau a unei inimi crescute in dimensiuni pe radiografia toracica sugereaza disfunctia sistolica, in timp ce hipertrofia ventriculara stanga, dilatarea atriului stang sau o inima de dimensiuni normale sugereaza disfunctia diastolica. Cu alte cuvinte, dilatarea ventriculului stang sugereaza insuficienta sistolica, in timp ce hipertrofia acestuia cu cavitati cardiace de dimensiuni normale sugereaza disfunctia diastolica.

Investigatiile initiale esentiale pentru stabilirea diagnosticului de insuficienta cardiaca sunt ecocardiografia, electrocardiograma si teste de laborator. Atunci cand disponibilitatea ecocardiografiei este limitata, se recomanda masurarea concentratiei sanguine a peptidului natriuretic (BNP, brain natriuretic peptide), un hormon secretat in cantitati crescute in prezenta afectarii cardiace. Nivelul BNP creste, de asemenea, odata cu varsta si poate fi scazut la pacientii obezi. Un nivel normal al BNP la un pacient netratat exclude practic o afectare cardiaca semnificativa. Alte teste de laborator recomandate: hemograma, glicemie, probe hepatice, sodiul si potasiul seric, uree, creatinina, insa si TSH, avand in vedere ca o disfunctie tiroidiana poate mima sau agrava o insuficienta cardiaca.

Insuficienta cardiaca congestiva, tratament

Desi insuficienta cardiaca este in principal o afectiune a varstnicului, lipsesc datele bazate pe dovezi din trialuri clinice randomizate la varstnici. Datele oferite de trialurile mici randomizate si studiile observationale sustin beneficiile terapiilor standard ale insuficientei cardiace, in special inhibitorii enzimei de conversie si betablocantele, la pacientii varstnici. Deoarece varstnicii prezinta modificari ale fiziologiei cardiovasculare si metabolismului, farmacoterapia trebuie sa ia in considerare modificarile specifice varstei referitoare la metabolizarea medicamentelor, farmacocinetica si toleranta medicamentoasa, comorbiditati, polipragmazie si interactiuni medicamentoase, toate acestea putand contribui la efectele secundare ale tratamentului.

Inhibitorii enzimei de conversie  pot fi in special eficienti in mentinerea functiei cardiace si protejarea cognitiva. Este obligatorie reevaluarea medicatiei pentru a se asigura tratamentul optim al insuficientei cardiace si pentru a scadea riscul efectelor adverse si interactiunilor medicamentoase. Antiinflamatoarele nonsteroidiene, inclusiv inhibitorii de ciclooxigenaza 2, tiazolidindionele (glitazonele), medicamentele antiaritmice si blocantele canalelor de calciu de prima generatie trebuie utilizate cu precautie. Pacientii varstnici care primesc terapie combinata pentru insuficienta cardiaca trebuie monitorizati atent pentru functia renala si anomaliile electrolitice. Betablocantele au fost studiate in numeroase trialuri de insuficienta cardiaca, ce au aratat efectele benefice asupra reducerii mortalitatii, ameliorarii simptomelor si scaderea numarului de spitalizari pentru insuficienta cardiaca. Antagonistii receptorilor de aldosteron (spironolactona, eplerenona) administrati pacientilor cu insuficienta cardiaca sistolica scad mortalitatea. Blocantii receptorilor de angiotensina se recomanda ca alternativa pacientilor care nu tolereaza inhibitorii enzimei de conversie. In ultimele ghiduri ale Societatii Europene de Cardiologie, publicate in primavara anului 2012, este mentionata si ivabradina, un medicament care inhiba canalele I_f din nodul sinusal (9). Singurul efect farmacologic al ivabradinei este scaderea frecventei cardiace la pacientii aflati in ritm sinusal (nu scade frecventa cardiaca la pacientii aflati in fibrilatie atriala). Digoxinul este recomandat bolnavilor cu insuficienta cardiaca simptomatica si fibrilatie atriala cu alura ventriculara rapida, ca si celor cu insuficienta cardiaca in ritm sinusal si cu fractie de ejectie mai mica sau egala cu 40%.

Insuficienta cardiaca diastolica sau cu fractia de ejectie pastrata

Managementul insuficientei cardiace diastolice nu este inca bine definit. Deoarece nu exista inca trialuri mari controlate randomizate, strategiile terapeutice se bazeaza pe date empirice. Majoritatea pacientilor necesita diuretice. Inhibitorii enzimei de conversie induc regresia hipertrofiei ventriculare stangi, avand efect favorabil asupra functiei diastolice. Se recomanda controlul ischemiei cu betablocante si nitrati, ca si revascularizare pentru pacientii a caror disfunctie diastolica este legata de boala coronariana. Digoxinul nu este recomandat pacientilor cu insuficienta cardiaca diastolica in ritm sinusal.

Trebuie identificati pacientii spitalizati pentru insuficienta cardiaca si care au deteriorare cognitiva. Aderenta la masurile terapeutice poate fi imbunatatita prin utilizarea medicamentelor ambalate in blistere care se verifica saptamanal, ca si prin asigurarea suportului social, cel putin din partea membrilor familiei. Se poate lua in considerare indrumarea pacientului fragil varstnic spre un serviciu de geriatrie; este totusi esentiala supravegherea continua din partea medicului de familie, pentru monitorizarea tratamentului, a dietei si a greutatii corporale.

Referinte bibliografice:

1. Ho KKL, Pinsky JL, Kannel WB, Levy D. The epidemiology of heart failure: the Framingham study. J Am Coll Cardiol 1993; 22: 6-13A;
2. Ghali JK, Kadakia S, Cooper R, Ferlinz J. Precipitating factors leading to decompensation of heart failure. Traits among urban blacks. Arch Intern Med 1988;148:2013-6;
3. Carson JL, Strom BL. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs. In: Hazzard WR et al. Eds. Principles of Geriatric Medicine and Gerontology, 3rd ed. New York: McGraw-Hill, 1994; 947-54;
4. Townend JN, Doran J, Lote CJ, Davies MK. Peripheral haemodynamic effects of inhibition of prostaglandin synthesis in congestive heart failure and interactions with captopril. Br Heart J 1995; 73: 434-41;
5. Dougherty AH, Naccarelli GV, Gray EL et al. Congestive heart failure with normal systolic function. Am J Cardiol 1984; 54: 778-82;
6. Soufer R, Wohlgelernter D, Vita NA et al. Intact systolic left ventricular function in clinical congestive heart failure. Am J cardiol 1985; 55: 1032-6;
7. Senni M, Tribouilloy CM, Rodeheffer RJ. Congestive heart failure in the community: a study of all incident cases in Olmsted County, Minnesota, in 1991. Circulation 1998; 98: 2282-9;
8. Vasan RS, Larson MG, Benjamin EJ et al. Congestive heart failure in subjects with normal versus reduced left ventricular ejection fraction: prevalence and mortality in a population-based cohort. J Am Coll Cardiol 1999; 33: 1948-55;
9. www.escardio.org. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012.

Dr. Camelia Diaconu

Sef de lucrari UMF "Carol Davila", Bucuresti, Spitalul Clinic de Urgenta Floreasca
Medic primar boli interne, specialist cardiologie