Insuficienţa cardiacă: simptome, diagnosticare şi tratament

Insuficienţa cardiacă reprezintă modalitatea posibilă de evoluţie finală a oricărei patologii cardiace. Managementul este complex şi se adresează atât bolii de bază, cât şi insuficienţei cardiace per se, mergând de la schimbarea stilului de viaţă până la transplant cardiac. Insuficienţa cardiacă este definită ca un sindrom clinic determinat de incapacitatea inimii de a asigura debitul circulator necesar acoperirii nevoilor de O2 ale ţesuturilor sau asigurarea acestui debit cu preţul unei creşteri a presiunilor de umplere a cordului, având la bază o anomalie a structurii sau a funcţiei inimii [1].

Insuficienţa cardiacă, clasificare

Insuficienţa cardiacă este de obicei clasificată în acută, fiind reprezentată de două forme clinice: edemul pulmonar acut şi şocul cardiogen, ce apar secundar unei leziuni cardiace cu instalare bruscă, aşa cum se întâmplă în cazul unui infarct miocardic acut şi cronica, fiind urmarea unui proces ce afectează progresiv funcţia cardiacă. Deoarece insuficienţa cardiacă este practic modalitatea posibilă de evoluţie finală a oricărei patologii cardiace, prevalenţa ei este mare. În ţările dezvoltate, aproximativ 1 – 2 % din populaţia adultă are insuficienţă cardiacă, iar la cei peste 70 de ani, prevalenţa poate depăşi 10%, observându-se o continuă creştere în ultimele decenii [2].

Insuficienţa cardiacă, factori cauzali

Printre factorii cauzali ai insuficienţei cardiace enumerăm boala cardiacă ischemică, bolile valvulare, în special cele mitrale şi aortice, hipertensiunea arterială, miocarditele, pericarditele, diferite droguri citotoxice (doxorubicina), alcoolul, tahicardiile, diferite cardiomiopatii dilatative, hipertrofice, restrictive etc. Există o serie de factori precipitanţi, cu acţiune imediată, ce pot fi reversibili sau corectabili şi a căror acţiune se suprapune peste cea a factorului cauzal (primitiv).

Unii factori pot fi încadraţi în ambele categorii. Factorii precipitanţi pot fi atât de origine cardiacă: inflamaţie, toxice, medicamente inotrop negative, ischemie miocardică, tulburări de ritm sau de conducere, leziuni mecanice acute, cât şi de origine extracardiacă: creşteri ale tensiunii arteriale sistemice sau pulmonare, creşteri ale volemiei, sindroame hiperkinetice, necomplianţa bolnavului la regimul igieno-dietetic sau tratament [1].

Insuficienţa cardiacă – fiziopatologie şi diagnostic

Fiziopatologia insuficienţei cardiace este extrem de complexă şi implică o multitudine de mecanisme celulare şi neurohormonale, care nu sunt nici până în prezent pe deplin înţelese.

Diagnosticul de insuficienţă cardiacă este, în principal, unul clinic, axat pe simptome şi semne, dintre care le vom aminti pe cele mai tipice. Simptomul cardinal este dispneea (respiraţia grea), ce apare iniţial la efort, apoi şi în repaus, atât în ortostatism, dar mai ales în clinostatism. Frecvent, pacientul afirmă că doarme cu capul pe mai multe perne. În funcţie de gradul dispneei, a fost concepută o clasificare simplă a insuficienţei cardiace, ce este extrem de des întâlnită în practica curentă – clasificarea NYHA (New York Heart Association).

Sunt descrise 4 clase NYHA

• Clasa I: fără limitare a activităţii fizice, dispneea apare la eforturi excepţionale.
• Clasa II: uşoară limitare a activităţii fizice, dispneea apare la eforturi obişnuite (ex. mers pe teren plat, grădiărit).
• Clasa III: limitare marcată a activităţii fizice, dispneea apare la eforturi mici (ex. îmbracat, făcut patul, mers lent).
• Clasa IV: incapacitatea de a face orice fel de activitate fizică fără disconfort, dipnee în repaus [3].

Insuficienţa cardiacă, simptome

Pe lângă dispnee, pacienţii cu isuficienţă cardiacă se mai pot confrunta cu fatigabilitate, scăderea toleranţei la efort, edeme gambiere, jugulare turgide, reflux hepatojugular, şoc apexian deplasat spre stânga, tahicardie, galop protodiastolic, sufluri cardiace, raluri pulmonare.

Diagnosticul paraclinic este îndreptat către decelarea etiologiei insuficienţei cardiace şi implică, pe lângă examenele de rutină, cum sunt analizele bioumorale, electrocardiograma de repaus, radiografia cardiopulmonară, ecografia cardiacă transtoracică şi investigaţii mai complexe, aşa cum sunt ecografia cardiacă transesofagiană şi de stres, testul ECG de efort,  coronarografia, tomografia computerizată cardiacă, rezonanţa magnetică cardiacă, SPECT (tomografie computerizată cu emisia unui singur foton), PET (tomografie cu emisie de pozitroni) şi uneori e necesară chiar  biopsia endomiocardică.

Prognosticul insuficienţei cardiace este determinat de o serie de variabile, atât clinice, cât şi paraclinice: vârsta, clasa NYHA, comorbidităţi (precum insuficienţa renală, diabetul zaharat, anemia, hiperuricemia), etiologia, fracţia de ejecţie a ventriculului stâng, nivelul plasmatic al peptidului natriuretic.

Ce fel de complicaţii poate provoca insuficienţa cardiacă

Complicaţiile sunt multiple, afectează prognosticul bolii şi se pot datora scăderii debitului cardiac, ce duce la o perfuzie inadecvată a unor organe precum creierul, rinichiul, ficatul, stazei (atât în cavităţile cardiace, cu formarea trombilor intracavitari, cât şi în sistemul venos cu apariţia trombozei venoase profunde sau a tromboembolismului pulmonar). Mai pot apărea complicaţii determinate de boala de bază şi cele secundare tratamentului. Aritmiile şi moartea subită cardiacă se numără printre complicaţiile frecvente şi grave ale insuficienţei cardiace.

Îngrijirea pacienţilor cu insuficienţă cardiacă

În cazul pacienţilor cu insuficienţă cardiacă, autoîngrijirea este extrem de importantă. Pacientul trebuie să înţeleagă cauza insuficienţei cardiace şi de ce apar simptomele, trebuie să ştie să recunoască şi să-şi monitorizeze semnele şi simptomele, să înţeleagă indicaţia, dozele şi efectele medicamentelor, cât şi a efectelor secundare ale acestora şi, nu în ultimul rând, trebuie să înţeleagă importanţa respectării recomandărilor terapeutice.

Vom prezenta abordarea terapeutică a insuficienţei cardiace cronice, cele doua forme acute, edemul pulmonar acut şi şocul cardiogen, implicând internare pe secţia de terapie intensivă şi un tratament agresiv.

Insuficienţa cardiacă şi modificarea stilului de viaţă

Managementul non-farmacologic presupune modificarea factorilor de risc, precum renunţarea la fumat şi evitarea obezităţii, restricţia de sare, evitarea aportului lichidian excesiv, aportul modest de alcool, monitorizarea şi prevenţia malnutriţiei, evitarea sedentarismului prin efectuarea de antrenament fizic regulat în limita toleranţei.

Cum poate fi tratată insuficienţa cardiacă

Tratamentul farmacologic, pe lângă terapia specifică bolii de baza, cuprinde medicamente ce blochează activarea neuro-hormonală, precum beta-blocantele (ex. carvedilol, metoprolol succinat, bisoprolol, nebivolol), inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei (ex. enalapril, ramirpil), blocanţii receptorilor de angiotensină (ex. candesartan, valsartan), antagoniştii de mineralocorticoizi (spironolactona, eplerenona), medicamente cu efect diuretic (ex. furosemid), medicamente inotrop pozitive (precum digitala). Recent introdus în ghiduri, ivabradina este un medicament care controlează frecventa cardiacă la cei aflaţi în ritm sinusal, fără însă să aibă efect inotrop negativ.

Terapia de resincronizare cardiacă (CRT), factor cheie în gestionarea simptomelor

Exista o categorie de pacienţi care îndeplinesc criterii de selecţie pentru terapia de resincronizare cardiacă (CRT), ce presupune o metodă invazivă prin care se implantează la nivelul cordului un dispozitiv ce asigură o contractilitate sincronă a pereţilor inimii. Acest dispozitiv poate avea şi funcţie de defibrilator cardiac, recomandat pentru prevenţia primară şi secundara a mortii subite cardiace.

Pentru pacienţii cu insuficienţă cardiacă „end-stage” care întrunesc anumite criterii, se poate recurge la implantarea aparatelor de asistare ventriculară, ce sunt, cel mai frecvent, folosite ca o punte către transplantul cardiac.

Pentru ABONAMENTE și CREDITE DE SPECIALITATE click AICI!  

Referinţe bibliografice:

1. Prof . Dr. I. I. Bruckner. Insuficienţa cardiacă. In: L. Gherasim, Medicină Internă – bolile cardiovasculare şi metabolice. Bucureşti: Editura Medicală. 2004; 215-277;
2. Mosterd A, Hoes AW. Clinical epidemiology of heart failure. Heart 2007;93:1137–1146;
3. John J.V. McMurray et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. European Heart Journal. 2012; 33: 1787–1847.

Dragoi Ruxandra Galrinho