Insuficiența mitrală severă: chirurgie vs. minim-invaziv MitraClip

În ciuda frecvenței sale, insuficiența mitrală este adesea subestimată. Regurgitarea mitrală este o boală ce afectează funcționalitatea pacientului și care netratată generează o serie de evenimente ce conduc către insuficiență cardiacă și, ulterior, către moartea acestuia. Terapia medicamentoasă face posibilă remiterea simptomelor regurgitării, dar pentru tratamentul afecțiunii propriu-zise există doar două variante: cura chirurgicală și cea percutană. Tratamentul chirurgical reprezintă o soluție eficientă, în general, însă nu toți pacienții sunt eligibili pentru el; de aceea, tratamentul intervențional constituie soluția regurgitării mitrale pentru pacienții cu factor de risc operator ridicat.

Insuficiența mitrală – Generalități

Valvele cardiace

Inima funcționează ca o pompă musculară. Are patru cavități: două cavități superioare, numite atrii și două cavități inferioare, numite ventriculi. Atriul drept primește sângele venos (neoxigenat) din corp, pe care îl transmite mai departe în ventriculul drept, iar de aici, prin artera pulmonară sângele ajunge la nivel pulmonar și este oxigenat. Mai departe, sângele oxigenat ajunge prin venele pulmonare în atriul stâng și, de aici în ventriculul stâng și apoi, prin aortă, ajunge în tot corpul.

Pentru a asigura curgerea normală a sângelui, între atrii și ventriculi există valve, astfel:

• valva tricuspida – intre atriul si ventriculul drept;
• valva pulmonara – intre ventriculul drept si artera pulmonara;
• valva mitrala – intre atriul si ventriculul stangi;
• valva aortica – intre ventriculul stang si aorta.

Afectarea valvelor poate duce la afectarea curgerii normale a sângelui, cu anumite consecințe. O valvă disfuncțională poate fi fie îngustată (stenotică), fi insuficientă (regurgitantă).

Regurgitarea mitrală

Regurgitarea mitrală (RM) este o afecțiune care se caracterizează prin închidere incompletă a valvei mitrale, ceea ce face ca o parte din sânge să se reîntoarcă din ventriculul stâng în atriul stâng. În consecință, pentru a asigura volumul necesar de sânge în corp, inima va fi suprasolicitată și, în timp, pacientul va resimți oboseală, dispnee (respirație dificilă) și se va ajunge la agravarea insuficienței cardiace. RM este cea mai frecventă patologie valvulară.

Insuficiența mitrală – cauze

Cauzele RM sunt ischemice (ca o consecință a bolilor cardiace ischemice) sau non-ischemice. Acestea din urmă pot fi cauze degenerative (boli mixomatoase, degenerarea foițelor mitralei – două la număr: anterioară și posterioară, calcificarea inelului mitral), endocardită, boli reumatismale, dar și alte cauze precum: afecțiuni congenitale, cardiomiopatii, boli inflamatorii, afecțiuni induse de medicamente, traumatisme.

Principalale cauze ale RM rămân: prolapsul de valvă mitrală (PVM), bolile ischemice, sindromul Marfan, reumatismul articular. De asemenea, RM poate fi degenerativă sau funcțională. RM degenerativă este denumită și RM primară și se datorează afectării foițelor valvei mitrale. RM funcțională, denumită și secundară este provocată de mărirea cordului (așa cum se poate întampla în infarctul miocardic, insuficiența cardiacă, unele cardiomiopatii).

Simptome în insuficiența mitrală

Pacienții cu insuficiență mitrală pot fi asimptomatici sau se pot prezența cu dispnee sau edem pumonar. Pe termen lung poate duce la dilatarea ventriculului stâng, fibrilație atrială, insuficiență cardiacă.

Semnele și simptomele RM depind de severitate și de rapiditatea instalării acestei condiții.

Astfel, pacienții pot prezenta: dispnee, mai ales de efort (respirație dificilă), oboseală, mai ales în timpul activităților prelungite, amețeli, tuse, mai ales noaptea sau în poziție culcat, palpitații, edeme (picioare, abdomen, pulmonar), creștere rapidă în greutate (dată de retenția de lichide în corp), urinare excesivă.

De cele mai multe ori, RM este ușoară și progresează lent. De aceea, simptomele pot lipsi ani de zile.

RM este adesea suspicionată atunci când doctorul aude un suflu sugestiv.

Există și situații când afecțiunea se dezvoltă brusc (de exemplu, uneori în infarctul miocardic) și în acest caz, simptomele se instalează acut.

Diagnosticul de insuficiență mitrală

Se practică examen clinic complet, teste sangvine și imagistice. Examenul cordului poate pune în evidență un suflu caracteristic de insuficiență mitrală. Electrocardiograma poate releva tulburări ale ritmului cardiac, de tipul fibrilației atriale, dar și semne sugestive de afectarea ventriculului stâng. Ecografia cardiacă transtoracică (ETT) este testul diagnostic standard. În anumite situații, ETT nu este suficientă (sunt situații când examenul transtoracic nu poate fi efectuat în condiții optime) și atunci este indicată examinarea ecografică transesofagiană (ETE), care permite vizualizarea inimii cu ajutorul unui tub introdus în esofag. Se face cu sedare ușoară și anestezie locală.

Radiografia toracică poate permite aprecierea dimensiunilor inimii, poate evidenția edem pulmonar. Teste de efort pot fi efectuate pentru aprecierea toleranței la efort. Cateterismul cardiac este o tehnică minim invazivă (similară angiografiei) care permite măsurarea presiunilor la nivelul inimii.

Indicații în insuficiența mitrală

RM este cea mai comună afectare valvulară, cu incidența care este în creștere, datorită creșterii speranței de viață. Tratamentul standard este corecția chirurgicală (de preferat prin corecția valvei native și doar la nevoie prin înlocuirea ei), dar acest tip de tratament se asociază cu anumite riscuri, mai ales la pacienții vârstnici, care asociază mai multe afecțiuni de obicei. De aceea, mai ales pentru această categorie de pacienți, este necesar un abord mai puțin agresiv.

Medical: nu există tratament medicamentos pentru RM. Se pot trata însă simptomele cauzate de RM.

Chirurgical: pentru RM moderată sau severă. Presupune operație pe cord deschis, cu recuperare care durează câteva luni.

Tratament intervențional: tehnica MitraClip este minim invazivă, utilă în cazul pacienților selecționați, care permite reducerea RM și, secundar, îmbunătățirea funcției cardiace, scăderea complicațiilor asociate, creșterea calității vieții.

Indicații pentru tratament intervențional (MitraClip)

Selecția optimă a pacienților reprezintă probabil cel mai important factor al reușitei intervenției.

Astfel, pacienții trebuie să prezinte:

• RM moderată sau severă (evaluată ecografic);
• anatomia valvei mitrale să fie optimă (evaluată ETE);
• jetul de regurgitare se preferă să fie central, deși procedura s-a efectuat și în anumite situații cu jet periferic;
• indiferent de cauza RM este important să existe suficient țesut al foițelor pentru a permite efectuarea intervenției și post intervenție să rămână un orificiu cu o suprafață acceptabilă;
• criteriile de excludere includ: RM secundar reumatismului articular și în caz de calcificare a valvei.

Procedura

Procedura se efectuează în laboratorul de angiografie și de obicei se practică sub anestezie generală, sub control radiologic și ecografic (ETE).

Dispozitivul

Sitemul MitraClip un cateter ghid și un sistem care conține la capătul său clipul și permite delivrarea lui la nivelul foițelor valvei. Clipul are două „brațe” fiecare cu o porțiune centrală („gripper”) care prin unire facilitează unirea celor două foițe ale valvei.

Se pregătește locul de abord prin îndepărtarea părului din zona inghinală, se efectuează asepsia locală și se administrează tratament anticoaglant. Pacientul poate fi monitorizat pe parcursul întregii intervenții.

Apoi, medicul intervenționist va efectua mici incizii la nivelul canalului inghinal (la rădăcina coapsei) pentru a vizualiza vena femurală. La acest nivel, se va introduce o teacă, ulterior pe teacă se introduce un cateter-ghid până la nivelul atriului drept. Se injectează substanța de contrast și se efectuează angiograme repetate, pentru a vizualiza regurgitarea și pentru a verifica locul cateterului. Apoi va fi puncționat septul interatrial (puncție transseptală) – pentru o puncție optimă se utilizează controlul ETE.

Un nou cateter va fi introdus pe ghid si va fi fixat in una din cele 4 vene pulmonare (vena pulmonara superioara). Apoi, pe ghid va fi introdus in atriul stang sistemul MitraClip si, sub control ETE, va fi pozitionat la nivelul valvei, astfel incat „bratele” sa fie dispuse perpendicular pe foite.

Odată ce s-a poziționat optim, clipul va fi avansat către ventriculul stâng. Dacă se confirmă poziția corectă și reducerea RM, clipul va fi detașat; în caz contrar va fi repoziționat. Uneori, poate fi montat un al doilea clip.

Ulterior, toate cateterele vor fi îndepartate.

Pentru a preveni sângerarea la locul puncției se pot utiliza dispozitive pe bază de colagen, se pot pune câteva fire de sutură sau se face compresie manuală. Uneori, din același motiv, medicul poate decide menținerea tecii intravscular pentru câteva ore.

Este dureros?

Nu, se practică sub anestezie generală, așa că pacientul nu va simți nimic intraprocedural. O mică jenă poate fi resimțită la locul puncției câteva zile.

Cât durează?

În mod normal durează 1-2 ore și se practică în laboratorul de cateterism de către medicul intervenționist.

Riscuri

Complicațiile sunt rare și sunt evitate printr-o pregătire și supraveghere corespunzătoare. Complicațiile posibile includ:

• reacții alergice la administrarea substanței de contrast, inclusiv insuficiență renală;
• reacții la compușii anestezici;
• fistule arteriovenoase la locul puncției;
• sângerări, hematom la locul puncției;
• febră;
• cefalee (durere de cap), migrenă;
• infecții la locul puncției;
• embolie gazoasă;
• aritmii cardiace;
• accident ischemic tranzitor sau accident vascular cerebral – risc redus prin efectuarea de rutină a ETE, pentru a exclude prezența trombilor;
• stenoză mitrală iatrogenă – deși nu a fost descrisă în studiile efectuate, există un risc al acestei complicații, mai ales în cazul implantării mai multor clipuri;
• creșterea gradientului transmitral;
• defect septal atrial iatrogen;
• intervenție chirurgicală necesară datoritî rezultatelor nesatisfăcătoare – rar.

Pre-operator

Consultația preoperatorie va stabili tipul de tratament, adecvat patologiei de fond.

Înainte de intervenție, medicul intervenționist trebuie prevenit asupra antecedentelor de alergie, dacă există suspiciunea de sarcină. De asemenea, vor fi menționate eventualele medicamente utilizate (mai ales cele de tipul antigaregantelor – aspirină, plavix sau cele de tip anticoagulant – Sintrom, Warfarina) sau alte afecțiuni asociate (diabet zaharat, boală renală).

Se efectuează un examen sangvin pentru verificarea coagulării, nivelului hemoglobinei, funcției renale și, în funcție de patologia asociată, pot fi necesare teste suplimentare.

Internarea se face în ziua premergătoare intervenției și, în dimineața intervenției, pacientul trebuie să rămână a jeun (să nu mănânce și să nu consume lichide). De asemenea, preprocedural va primi un formular de consimțământ.

De asemenea, medicul va fi prevenit asupra altor tratamente urmate și, la nevoie, va solicita întreruperea unora dintre acestea. Medicația nu va fi oprită din proprie inițiativă.

Post-operator

Pacientul va fi transferat într-o cameră pentru recuperare. Va primi medicamente antialgice și va fi monitorizat permanent. În anumite situații, teaca va fi menținută intravascular încă pentru câteva ore. Nu este permisă flectarea (îndoirea) membrului pe care s-a realizat procedura (timp de câteva ore).

Este recomandat consumul de lichide pentru a favoriza eliminarea renală a substanței de contrast.

Datorită caracterului non-invaziv al procedurii, recuperarea postprocedurală este în general rapidă. Majoritatea pacienților pot părăsi spitalul după o zi. Vi se vor da indicații privind recuperarea și tratamentul care trebuie urmat. La domiciliu se va urmări dacă apar simptome precum febră sau frison, modificări la nivelul plăgii.

Pacientul va fi instruit înainte de externare privind modul de îngrijire a plăgii. Un mic disconfort poate fi resimțit 2-3 zile după procedură, la nevoie putând fi administrate medicamente antialgice.

Activitatea fizică poate fi limitată în funcție de rezultate.

Postprocedural este necesar tratament antiagregant, de obicei aspirină și clopidogrel timp de o lună, ulterior doar aspirină pentru încă 5 luni.

Este necesară și profilaxia endocarditei – medicul va explica pacientului situațiile în care este necesar tratament antibiotic (de exemplu, interventii stomatologice).

Important!

Sistemul MitraClip este singurul util atât în RM degenerativă, cat și în cea funcțională.

Toți pacienții au avut rezultate imediate – îmbunătățire a simptomelor în câteva zile.

Este o tehnică eficientă și sigură, inclusiv la vârstnici sau în cazul celor care asociază mai multe afecțiuni, cu risc operator mare. Este, de asemenea, utilă în cazul afectării acute a valvei.

Pentru ABONAMENTE și CREDITE DE SPECIALITATE click AICI!

Referințe bibliografice:

1. Wan, B., Rahnavardi, M., Tian, D.H., Phan, K., Munkholm-Larsen, S., Bannon, P.G., Yan, T.D. (2013). A meta-analysis of MitraClip system versus surgery for treatment to severe mitral regurgitation. Ann Cardiothorac Surg, 2, 683-692.
2. Sundermann, S.H., Biaggi, P., Grunenfelder, J., Gessat, M., Felix, C., Bettex, D., Falk, V., Corti, R. (2014). Safety and feasibility of novel technology fusing echocardiography and fluoroscopy images during MitraClip interventions. EuroInterventions, 9, 1210-1216.
3. Perl, L., Vaturi, M., Assali, A., Shapira, Y., Bruckheimer, E., Ben-Gal, T., Vaknin-Assa, h., Sagie, A., Kornowski, R. (2013). Preliminary Experience Using the Transcatheter Mitral Valve Leaflet Repair Procedure. Israel Med Assoc J, 15, 608-612.
4. Whitlow, P.L., Feldman, T., Pedersen, W.R., Lim, D.S., Kipperman, R., Smalling, R., Bajwa, T., Herrmann, H.C., Lasala, J., Maddux, J.T., Tuzcu, M., Kapadia, S., Trento, A., Siegel, R.J., Foster, E., Glower, D., Mauri, L., Kar, S. (2012). Acute and 12-Month Results With Catheter-Based Mitral Valve Leaflet Repair. J Am Coll Cardiol, 59, 130-139.
5. Feldman, T., Kar, S., Rinaldi, M., Fail, P., Hermiller, J., Whitlow P.L., Gray, W., Low, R., Herrmann, H.C., Lim, S., Foster, E., Glower, D. (2009). Percutaneous Mitral Repair With the MitraClip System. J Am Coll Cardiol, 54, 686-694.
6. Ussia, G.P., Cammalleri, V., Sarkar, K., Scandura, S., Imme, S., Pistritto, A.M., Caggegi, A., Chiaranad, M., Mangiafico, S., Barbanti, M., Scarabelli, M., Massimiliano, M., Aruta, P., Tamburino, C. (2012). Quality of life following percutaneous mitral valve repair with the MitraClip System. Int J Cardiol, 55, 194-200.

Oren Iancovici

Medic specialist cardiologie