Insuficiența ovariană și conservarea fertilității

Insuficiența ovariană reprezintă afectarea funcției normale a ovarelor și apare în special la femeile cu vârstă mai mică de 40 de ani. La aceste paciente, scade eliberarea ovulelor și producția hormonilor sexuali. Reducerea nivelului de estrogen pe termen lung este corelată cu afectarea neurologică, osoasă și a sistemului cardiovascular. În insuficiența ovariană, se recomandă administrarea terapiei hormonale pe bază de estrogen, pentru a reduce în principal simptomele și riscurile asociate cu deficitul de estrogen. Pentru a crește calitatea vieții pacientelor, este necesară o abordare complexă a acestei patologii.

Insuficiența ovariană – introducere

Una din 250 de femei cu vârsta de până la 35 de ani, și, respectiv, una din 100 de femei cu vârsta de până la 40 de ani suferă de insuficiență ovariană [1].

Insuficiența ovariană este o tulburare întâlnită la femeile cu vârstă mai mică de 40 de ani și se caracterizează prin afectarea funcției normale a ovarelor. Astfel, ovarele nu mai eliberează ovocite sau le eliberează în mod neregulat și nu mai produc suficienți hormoni sexuali (de exemplu, estrogen) [2]. Insuficiența ovariană poate fi tranzitorie sau progresivă și, de cele mai multe ori, duce la instalarea menopauzei premature, fiind asociată cu infertilitate și scăderea calității vieții pacientelor [3]. De asemenea, reducerea nivelului de estrogen pe termen lung este corelată cu afectarea osoasă, neurologică și a sistemului cardiovascular [4].

Insuficiența ovariană – diagnostic

Conform Societății Europene de Reproducere Umană și Embriologie, stabilirea diagnosticului de insuficiență ovariană primară se bazează pe următoarele criterii:

• vârsta pacientei este mai mică de 40 de ani;
• prezența amenoreei (absența menstruației) pe o perioadă de cel puțin 4 luni;
• două valori ale hormonului de stimulare foliculară (FSH) mai mari de 25 mUI/L, determinate prin măsurarea concentrației plasmatice, la cel puțin o lună distanță [5].

Clasificarea în insuficienţa ovariană

În funcție de concentrațiile plasmatice ale hormonului de stimulare foliculară, insuficiența ovariană primară se clasifică astfel.

Tabelul 1. Clasificarea insuficienței ovariene în funcție de nivelul hormonului de stimulare foliculară [2]

Factori de risc pentru insuficiența ovariană

Următoarele grupe de paciente prezintă risc crescut de apariție a insuficienței ovariene:

• antecedente de insuficiență ovariană în familie – s-a constatat că pacientele care au o rudă de gradul I cu insuficiență ovariană prezintă un risc mai mare de a dezvolta această afecțiune;
• vârsta – frecvența cea mai mare a fost observată la femeile cu vârsta cuprinsă între 35 și 40 de ani, deși au fost raportate cazuri de insuficiență ovariană și la femei cu vârstă mai mică de 35 de ani;
• chimioterapia și radioterapia – au fost corelate cu un risc crescut de insuficiență ovariană;
• istoricul unor intervenții chirurgicale la nivelul ovarelor;
• concentrația crescută și persistentă a hormonului de stimulare foliculară (FSH);
• bolile autoimune și infecțiile virale;
• unele modificări ale genelor – de exemplu, femeile cu sindromul fragil X sau sindromul Turner prezintă un risc crescut [6,7].

Cauzele insuficienţei ovariene

Insuficiența ovariană prezintă diferite cauze. Cauzele genetice sunt reprezentate de tulburări ale cromozomilor X, sindromul Turner. De asemenea, mutațiile enzimelor necesare pentru reproducere, ale aromatazei, ale receptorilor hormonului de stimulare foliculară sunt corelate și ele cu apariția insuficienței ovariene. În plus, această afecțiune poate fi cauzată și de prezența anumitor patologii autoimune de tipul insuficiență suprarenală, hipotiroidism, hipoparatiroidism sau diabet zaharat de tipul I, dar și de infecții, tratament îndelungat cu chimioterapice și terapie cu radiații sau intervenții chirurgicale [3].

Semne și simptome în insuficienţa ovariană

Cele mai des întâlnite semne și simptome, în cazul pacientelor cu insuficiență ovariană, sunt:

• amenoree sau oligomenoree (sângerări neregulate);
• transpirații nocturne;
• uscăciune vaginală;
• scăderea dorinței sexuale;
• disconfort în timpul actului sexual;
• bufeuri – un factor important în apariția simptomelor vasomotorii este vârsta (femeile cu vârstă mai mare de 25 de ani prezintă mai des bufeuri). Nu s-a stabilit o legătură clară între prezența bufeurilor și deficitul de estrogen. De asemenea, simptomele severe și persistente au fost observate la pacientele cu menopauză chirurgicală [5,6,8].

Complicațiile în insuficienţa ovariană

Insuficiența ovariană primară este corelată cu un nivel scăzut al hormonilor sexuali și astfel pacientele pot prezenta complicații de tipul:

• anxietate și depresie – observată la pacientele cu infertilitate, din cauza pierderii funcției de reproducere și a modificărilor fizice care apar;
• reducerea funcției cognitive, cu pierderea memoriei pe termen scurt;
• sindromul ochiului uscat – în cazul în care nu este inițiat un tratament adecvat pentru acest tip de afecțiune oculară, pot apărea leziuni permanente la nivel ocular;
• afectare cardiovasculară – nivelul scăzut de estrogen poate afecta musculatura cardiacă și poate duce la acumularea colesterolului la nivelul vaselor de sânge. Astfel, la aceste paciente crește riscul de ateroscleroză și de boli cardiovasculare;
• infertilitate;
• scăderea funcției tiroidiene – apare hipotiroidismul, însoțit de senzație de epuizare fizică și psihică;
• osteoporoză – apare din cauza faptului că estrogenul este implicat în menținerea normală a sistemului osos. Conform unor studii, s-a observat o incidență crescută a fracturilor la pacientele cu deficit de estrogen și o scădere semnificativă a densității minerale osoase la pacientele cu insuficiență ovariană [5,6,8].

Tratament în insuficienţa ovariană

Tratamentul pentru insuficiența ovariană se axează în principal pe rezolvarea semnelor și simptomelor ce apar din cauza nivelului scăzut de estrogen. Astfel, pacientelor cu această afecțiune li se recomandă următoarele tipuri de terapii:

• terapia cu estrogeni;
• combinație de hormoni;
• suplimente pe bază de calciu și vitamina D, în special pentru a preveni osteoporoza [8].

De asemenea, este necesară o abordare complexă a acestei patologii. Pe lângă tratamentul de bază, pacientele pot beneficia de sprijin psihosocial, foarte important din cauza riscului crescut de anxietate și depresie, ce pot apărea în timp. În unele cazuri, este necesară implementarea unui management adecvat al fertilității și nu în ultimul rând, un screening anual, pentru a evalua afectarea diferitelor sisteme din organismul uman, în urma nivelului scăzut de estrogen (hormon sexual) [3].

Ameliorarea simptomelor vasomotorii și atrofia vaginală, dar și reducerea riscului de apariție a bolilor cardiovasculare și menținerea la valori aproximativ normale a densității osoase pot fi realizate cu ajutorul terapiei de substituție hormonală [3].

Se inițiază tratamentul cu doze de estrogen echivalente cu concentrațiile estrogenului în faza mijlocie foliculară a ciclului menstrual. Astfel, zilnic, pacientele își vor aplica plasturi transdermici care eliberează 50 – 100 µg de estradiol. Întrucât este cunoscut faptul că estrogenul prezintă un risc crescut de hiperplazie endometrială, pentru a reduce acest risc, pacientele care prezintă uter intact vor primi și o doză de 5 – 10 mg de acetat de medroxiprogesteron, timp de 12 zile pe lună. Medroxiprogesteronul are rolul de a proteja endometrul de modificările precanceroase, ce pot apărea în urma monoterapiei cu estrogen. Amenoreea poate dispărea în urma tratamentului cu combinație de hormoni, însă funcția ovariană nu este restabilită.

În ceea ce privește durata tratamentului cu estrogeni, nu s-a stabilit cu exactitate perioada optimă a acestui tratament, însă majoritatea studiilor recomandă administrarea acestei terapii până când pacienta prezintă vârsta medie a menopauzei naturale (vârsta de 51 de ani). Există posibilitatea continuării terapiei după vârsta de 51 de ani, în cazul pacientelor care prezintă simptome cu severitate crescută sau risc mare de fracturi. Deși terapia hormonală prezintă diferite riscuri, realizând o analiză a balanței risc – beneficiu, s-a observat că beneficiile acestei terapii depășesc riscurile la femeile tinere cu insuficiență ovariană. Astfel, administrarea pe termen lung a terapiei hormonale îmbunătățește calitatea vieții pacientelor și în același timp reduce riscurile asociate cu insuficiența ovariană  [1,2,3,5,8].

În urma aplicării plasturilor transdermici cu estrogen, pacientele pot prezenta următoarele reacții adverse:

• cefalee, dureri de spate, artralgie;
• efecte la nivelul aparatului digestiv: durere abdominală, greață, flatulență;
• depresie;
• dureri la nivelul sânului, leucoree;
• efecte la nivelul aparatului respirator: faringită, sinuzită, rinită;
• prurit la nivelul pielii, după aplicarea plasturilor transdermici [9].

Plasturii transdermici cu estrogen sunt contraindicați în următoarele cazuri:

• sângerare genitală anormală, nediagnosticată;
• cancer de sân sau antecedente de cancer de sân;
• neoplazie dependentă de estrogen;
• boală tromboembolică arterială activă (de exemplu, accident vascular cerebral ori infarct de miocard) sau istoric de boală tromboembolică arterială;
• reacție anafilactică, angioedem sau hipersensibilitate cunoscută;
• insuficiență hepatică [9].

În cazul unor femei, un punct-cheie al terapiei insuficienței ovariene este reprezentat de opțiunile disponibile pentru conservarea fertilității. Aceste opțiuni includ hiperstimulare ovariană, cu extragerea ovocitelor și crioconservarea ovocitelor sau embrionului, crioconservarea țesutului ovarian sau supresia ovariană cu un agonist al homonului eliberator de gonadotropină [2,8].

Concluzii

Diagnosticul de insuficiență ovariană implică scăderea calității vieții pacientelor din cauza simptomelor fizice, dar și a afectării psihice. Din acest motiv, managementul acestei afecțiuni este foarte complex și important, pentru a reduce cât mai mult posibil riscurile asociate cu nivelul scăzut al hormonilor sexuali.

Pentru ABONAMENTE și CREDITE DE SPECIALITATE click AICI!

Referințe bibliografice:

1. Hewlett Meghan, & Shruthi Mahalingaiah. – “Update on primary ovarian insufficiency”. Current opinion in endocrinology, diabetes, and obesity; vol. 22,6 (2015): 483–9;
2. Primary Ovarian Insufficiency. MERCK MANUAL. [data accesării: februarie 2022] https://www.merckmanuals.com/professional/gynecology-and-obstetrics/menstrual-abnormalities/primary-ovarian-insufficiency;
3. Cox Leticia, & James H Liu. – “Primary ovarian insufficiency: an update.” International journal of women’s health; vol. 6, 235–43. 20 Feb. 2014;
4. De Vos M., Devroey P., & Fauser B. C. (2010). – Primary ovarian insufficiency. The Lancet, 376(9744), 911–921;
5. Ishizuka B. (2021) – Current Understanding of the Etiology, Symptomatology, and Treatment Options in Premature Ovarian Insufficiency (POI). Front. Endocrinol. 12:626924;
6. Primary Ovarian Insufficiency. [data accesării: februarie 2022] https://medlineplus.gov/primaryovarianinsufficiency.html;
7. Fenton Anna J. – “Premature ovarian insufficiency: Pathogenesis and management.” Journal of mid-life health; vol. 6,4 (2015): 147–53;
8. Primary ovarian insufficiency. Mayo Clinic. [data accesării: februarie 2022] https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/premature-ovarian-failure/symptoms-causes/syc-20354683;
9. Climara. Drugs.com. [data accesării: februarie 2022] https://www.drugs.com/pro/climara.html;
10. Nelson L. M. (2009) – Primary Ovarian Insufficiency. New England Journal of Medicine, 360(6), 606–614; doi: 10.1056/nejmcp0808697;
11. Nelson L. M. – Clinical practice. Primary ovarian insufficiency. N. Engl. J. Med., 2009; 360(6):606–14.

Corina Andrei

Farmacist rezident, asistent universitar
Disciplina de Farmacologie și Farmacie Clinică
Facultatea de Farmacie, UMF „Carol Davila”, București