Insuficienţa venoasă cronică, o problemă de sănătate adesea subevaluată

Partea a-II-a

Netratată corespunzător, insuficienţa venoasă cronică evoluează către ulcer varicos de stază, modificarea pigmentaţiei tegumentare, tromboflebită, tromboză venoasă profundă, embolism pulmonar, sângerare, limfedem secundar, durere cronică [7].

Insuficiența venoasă cronică – tratament 

Atitudinea terapeutică se raportează la natura și severitatea insuficienței venoase cronice. Obiectivele terapeutice constau în: a) scăderea disconfortului produs de durere, amorțeală, starea de tensiune sau senzația de crampă, cât și de edemul locorgional; b) stabilizarea statusului și aspectului tegumentar, îndepărtarea venelor varicoase și vindecarea ulcerului varicos. Modalitățile de realizare a acestor obiective sunt reprezentate inițial, de tratamentul conservator: ridicarea membrului inferior sau poziție antideclivă, exerciții musculare menite să îmbunătățească rolul de pompă a musculaturii gambiere, gestionarea greutății corporale și terapie de compresie pe termen lung, față de care pacientul trebuie să devină compliant, devenind o adevărată schimbare a stilului de viață. Ulterior, dacă este afectată și vena safenă superficială se poate avea în vedere intervenția chirurgicală; dacă însă, sistemul venos profund este cel interesat, se recomandă terapie compresivă prin purtarea ciorapilor compresivi [1].

Tratamentul conservator compresiv 

Acesta constă inițial în ridicarea membrelor inferioare peste nivelul inimii (atriului drept), menită să scadă hipertensiunea venoasă și edemul locoregional, cel puțin de 3 ori zilnic pe o durată de minimum 30 de minute, aspect aflat uneori mai puțin la îndemâna pacienților și apoi realizarea compresiei prin folosirea de bandaje, ciorapi sau diferite dispozitive pneumatice. Compresia este eficientă, atât pentru prevenirea instalării insuficienței venoase cronice și a evoluției acesteia, cât și în contextul sindromului postflebitic [1].

Dacă edemul asociază și ulcerații, se utilizează bandaje elastice care pot fi adaptate dimensiunilor actuale ale membrului inferior; ulterior se pot aplica ciorapi compresivi speciali, imediat după trezire sau în prima parte a zilei, când încă edemul nu s-a instalat. Densitatea texturii materialului din care sunt confecționați ciorapii diferă, asigurând compresie maximă la nivel decliv, adică cel al gleznelor, cu scăderea presiunii de compresie către genunchi.

Ulcerațiile venoase în insuficiența venoasă cronică prezintă o predispoziție către transformare canceroasă și risc de infecție, prin urmare, sistemul de bandajare compresivă este cel mai indicat în astfel de cazuri. Se iau măsuri de precauție suplimentare în cazul pacienților care prezintă și boala arterială periferică, deoarece insuficiența arterială trebuie tratată înainte de aplicarea tratamentului compresiv [1].

Insuficiența venoasă cronică: tratamentul medicamentos

Nu există medicamente specifice de administrat în tratamentul insuficienței venoase cronice; îngrijirea topică a plăgilor cutanate (a ulcerațiilor produse că urmare a stazei venoase) fiind însă o componentă importantă, eventual administrarea de antibiotic în cazul riscului de suprainfectare. În cazul sindromului posttrombotic se recomandă medicație anticoagulantă.

Intervenția chirurgicală în insuficiența venoasă cronică

În final, dacă după aplicarea tuturor acestor sfaturi și măsuri terapeutice, rezultatele se lasă așteptate, este cazul să se intervină chirurgical. Aceasta, în special în situația în care evoluția ulcerelor varicoase nu a fost consistentă față de tratamentul compresiv aplicat. De menționat faptul că soluțiile sclerozante sunt utile și indicate doar în stadiile CEAP, C0-fără semne evidente de boală venoasă și/sau C1-prezentă venelor reticulare sau a teleangectaziilor, acel aspect de pânza de păianjen, dar nicidecum în stadiul C2 al varicelor venoase [1].

Refluxul venos superficial beneficiază de îndepărtarea venei deteriorate prin: sleroterapie (se injectează un produs chimic ce va exclude vena din circuitul sangvin de întoarcere), ablație termică endovenoasă (radiofrecvență sau laser) sau stripping [1,6].

Refluxul venos profund se tratează prin repararea chirurgicală a venelor sau reconstrucția valvelor ori bypass venos [1,6]. Nu se uită însă nici tratamentul compresiv (purtarea ciorapilor de compresie), deoarece acesta asigură stabilizarea rezultatelor obținute, indiferent de forma de manifestarea a elementelor de fiziopatologie venoasă sau de atitudinea terapeutică [6]. Pot exista și complicații aflate în legătură cu intervenția chirurgicală, acestea constând în apariția infecției, lezarea sistemului arterial sau a nervilor din vecinătate (safen sau sural), aspect inestetic locoregional sau cicatrici restante [6].

Schimbarea stilului de viață în insuficiența venoasă cronică

Face parte din îngrijirea complexă a pacientului cu insuficiența venoasă cronică. Ne referim la următoarele aspecte: controlul greutății, grija față de menținerea unor posturi și poziții care să nu deranjeze, ci să permită sau să faciliteze circulația de întoarcere venoasă (poziție antideclivă a membrelor inferioare), purtarea ciorapilor compresivi în ortostatism prelungit (impus de anumite meserii), program de exerciții fizice practicat în scopul asuplizării musculaturii gambei și a mobilizării articulației gleznei. Specialiștii recomandă asocierea unui program de fizioterapie în scop decongestiv.

Insuficiența venoasă cronică și programul de fizioterapie

Se efectuează în scop decongestiv și constă în terapia compresivă, utilă în special în formele avansate ale insuficienței venoase cronice, însoțită de limfedem locoregional [7]. Se descriu două faze ale acestui program. În prima fază se urmărește scăderea progresivă a edemului pe o durată de minimum 4 săptămâni și cuprinde: masaj manual de drenaj limfatic; îngrijirea tegumentului și a leziunilor cutanate; aplicarea bandajului compresiv și participarea pacientului în mod activ în cadrul unui program de exerciții fizice [7]. Cea de-a doua fază urmărește menținerea rezultatelor obținute, purtarea ciorapilor compresivi și program susținut de exerciții fizice [7].

1. Masajul manual de drenaj limfatic se definește ca fiind o tehnică specială de stimulare manuală a vaselor limfatice superficiale în scopul mobilizării fluidului interstițial aflat în exces și a creșterii fluxului limfatic [7]. Acest tip de masaj este urmat de efecte stabile dacă este însoțit de terapie compresivă. Studiile au arătat scăderea volumului edemului asociat insuficienței venoase cronice. Această scădere este însoțită de scăderea disconfortului perceput la nivelul membrelor inferioare, ca urmare a aplicării tehnicilor de masaj manual de drenj limfatic [7].
2. Îngrijirea tegumentelor pornește de la cunoașterea faptului că epidermul este protejat în mod normal de un film hidrolipidic. Acest film protejează tegumentul de deshidratare prin evaporarea apei, asigurând menținerea elasticității normale. Prin urmare, devine logic să menținem tegumentele hidratate corect, în special în zona maleolară internă, pentru a preveni soluțiile de continuitate (mici leziuni tegumentare) ce predispun la infecții. În faza inițială a tratamentului fizical trebuie tratate leziunile ulcerative de stază deja prezente și apoi se trece la faza de întreținere tegumentară [7].
3. Compresia prin bandaje compresive și ciorapi compresivi. Reprezintă o metodă terapeutică necesară pe durata primei faze, când bandajele compresive pot fi menținute chiar și până la 23 de ore zilnic, urmate fiind de purtarea ciorapilor compresivi pe durata celei de-a doua faze a insuficienței venoase cronice [7]. Să avem în vedere faptul că în mod normal, în decubit (clinostatism sau poziția orizontală) are loc scăderea diametrului venos cu accelerarea vitezei de scurgere a sângelui, ceea ce previne și instalarea trombozei profunde. În ortostatism (poziție verticală, în picioare) va fi necesară o susținere presională exterioară care să contracareze presiunea hidrostatică venoasă ce crește ca urmare a atracției gravitaționale. Bandajul compresiv inițial, și ulterior, ciorapii compresivi au menirea de a reduce hipertensiunea venoasă de ambulație la pacienții cu insuficiență venoasă cronică. Este necesară ca valoarea presională externă aplicată să aibă valoarea de 30-40 mmHg, pentru a se asigura constricția venelor membrelor inferioare în poziția ortostatică [7].

Terapia compresivă

Terapia compresivă tratează și previne efectele secundare ale insuficienței venoase cronice, deoarece schimbă gradientul presional tisular cu resorbția și scăderea formării edemelor și diminuarea calibrului venos. Aceasta va conduce la creșterea vitezei fluxului sangvin, reduce refluxul ortostatic sangvin, volumul rezidual și presiunea venoasă de ambulație, îmbunătățind și eficacitatea funcției pompei musculare gambiere [7]. Ciorapii compresivi recomandați sunt incluși în patru clase, în concordanță cu valorile presionale oferite, raportat la severitatea clinică a manifestărilor [7]. Se preferă cei care ajung până la nivelul genunchilor, se aplică dimineața la trezire, se mențin pe durata întregii zile și trebuie înlocuiți la 6 luni [7].

1. Compresia pneumatică intermitentă este o metodă terapeutică adjuvantă de compresie externă. Ea va conduce la scăderea volumului sangvin venos și a hipertensiunii venoase ortostatice la unii dintre pacienții (vârstnici sau cei cu dificultăți de deplasare) cu insuficiență venoasă cronică și ulcere tegumentare prin staza venoasă. Se vor utiliza în acest scop anumite dispozitive, constând din piese asemănătoare celor de îmbrăcăminte sub formă de manșoane sau ciorapi speciali care se pot umfla cu aer comprimat [7]. Aerul intră și iese ritmic, mimând diferențele presionale create de către masele musculare în procesul normal de contracție-relaxare. Se asigură astfel un flux limfatic și venos adecvat. Generațiile actuale de echipamente oferă dispozitive de compresie multisegmentară care asigură crearea gradientului presional dintre zona proximală și cea distală a membrului [7]. Presiunea camerei aplicată distal o depășește pe cea a camerei situată proximal, iar programarea poate fi digitală, mimând condițiile în vivo. Forța manifestată de presiunea aplicată la nivelul membrului forțează evacuarea edemului tisular pe o cale cât mai aproape de cea normală de drenaj (spațiu interstițial-limfă-sistem venos) [7].

Compresia pneumatică intermitentă prezintă efecte fiziologice multiple, precum: crește perfuzia capilară, asigură oxigenarea tisulară, crește potențialul fibrinolitic al celulelor endoteliale, crește fluxul sanguine la nivelul sistemului venos profund, scade staza venoasă, hipertensiunea venoasă și edemul interstițial [7]. 

Contraindicațiile compresiei pneumatice

Există câteva contraindicații ale compresiei pneumatice intermitente, precum: insuficiența cardiacă congestivă, procesele maligne de vecinătate, infecția membrului, tromboza venoasă profundă și tratamentul anticoagulant [7]. De asemenea, există și câteva complicații ale acestei proceduri, printre care: sindromul de compartiment, leziunea nervului peronier, ulcerații la nivel tegumentar, excesul sudoral și hipertermie locoregională, limfedem genital [7]. Studiile au mai arătat că eficiența pe calea utilizării compresiunii pneumatice se poate obține prin utilizarea aparatului între 30 de minute și 4 ore zilnic, până la obținerea rezultatelor dorite [7]. Eficiența compresiei pneumatice este mult mai mare, prin comparație cu efectele aplicării presiunii joase, asigurată de bandajele compresive uni sau multistratificate și cu mult mai mare față de neaplicarea compresiei externe în scop terapeutic [7].

1. Exercițiul fizic prezintă importanță majoră în cadrul terapiei insuficienței venoase cronice. Pompa masei musculare gambiere constituie baza circulației de întoarcere venoasă de la extremitatea inferioară către inimă iar efortul sau este asistat de către pompa musculaturii piciorului, coapsei și funcția de pompă asigurată de către aparatul respirator [7]. Dorsiflexia și flexia plantară ale piciorului efectuate din articulația gleznei sunt mișcările fundamentale pentru o funcție eficientă a pompei musculaturii gambiere [7].

Prin urmare, mobilitatea limitată a gleznei scade volumul de sânge venos care se întoarce spre inimă, crește refluxul venos și severitatea edemului format la pacienții cu insuficiență venoasă cronică. Iar insuficiența venoasă scade, la rândul ei, mobilitatea articulară prin depozitele de țesut fibrotic și se închide astfel un cerc vicios [7]. Se recomandă practicarea unui program de exerciții fizice, cu intensitate crescută progresiv, desfășurat pe o durată de cel puțin 6 luni. Programul trebuie să implice reabilitarea funcției de pompă a musculaturii gambiere la pacienții cunoscuți cu insuficiență venoasă cronică, în vederea menținerii acesteia în stadiul inițial sau al îmbunătățirii simptomelor deja instalate [7]. Studiile au demonstrat că scăderea forței și tonusului musculaturii gambiere sau restricția de mișcare de la nivelul gleznei vor conduce la scăderea funcției de pompă cu repercusiuni asupra circulației de întoarcere venoasă; ajungându-se astfel, la prelungirea duratei de vindecare a ulcerului tegumentar de staza venoasă [7].

Alte studii au ajuns la următoarele concluzii:

• exercițiul fizic poate fi considerat terapie adjuvantă alături de tratamentul conservator și cel chirurgical al insuficienței venoase cronice;
• exercițiul fizic este util deoarece există o distrugere (atrofie) a musculaturii gambiere la pacienții cu insuficiență venoasă, din cauza subutilizării, denervării și ischemiei locale, ceea ce vă conduce la disfuncționalitate;
• mersul normal este necesar în scopul activării pompei musculare reprezentată de musculatura gambieră (necesită însă, existenţa unui unghi de 90 de grade de dorsiflexie la nivelul gleznei);
• un program de exerciții desfășurat de două ori săptămânal este menit să crească unghiul de mișcare la nivelul gleznei, la pacienții cu insuficiență venoasă cronică [7].

1. Benzi kineziologice și banda adezivă tegumentară. În practica medicală de specialitate există metoda aplicării benzilor kineziologice, în scopul: refacerii funcției musculare, creșterii circulației limfatice și venoase, ameliorării durerii și corectării aliniamentului articular modificat [7]. Banda kineziologică este elastică, deși nu conține latex, este adezivă, poate fi menținută pe tegument 3-5 zile, timp în care pacientul se poate spăla. Benzile kineziologice își găsesc utilizarea în edeme, hematoame și leziunile cutanate reprezentând o alternativă terapeutică față de terapia compresivă la pacienții cu insuficiență venoasă cronică. Banda adezivă tegumentară este mai groasă, mai elastică și prezintă calitatea de a-și modifica lungimea cu până la 120-140% din lungimea să inițială [7]. Și, deși nu există dovezi ale efectelor asupra receptorilor proprioceptivi, se pare că acționează pe calea excitării mecanoreceptorilor cutanați [7]. Efectul final este acela de a creşte circulația locoregională prin producerea pliurilor care determină tegumentul să se ridice.

Insuficiența venoasă cronică, evoluție

Evoluția insuficienței venoase cronice este progresivă spre un grad înalt de morbiditate. Ulcerele venoase sunt frecvente și dificil de tratat, sunt dureroase și conduc la disfuncționalitate. Recăderile din cauza menținerii hipertensiunii venoase sunt frecvente, în ciuda tratamentului instituit. Aproape 60% dintre pacienți dezvoltă flebită, care adesea progresează către tromboză venoasă profundă [7]. Insuficiența venoasă poate evolua și către sângerare, costurile îngrijirilor acestor pacienți devenind într-un final, enorme.

Prevenţie şi gestionarea factorilor de risc în insuficienţa venoasă cronică

Pacienții care se confruntă cu insuficiența venoasă cronică trebuie să fie încurajați să ducă o viață activă, să combată sedentarismul, și să practice în mod sistematic exercițiu fizic, că parte a schimbării stilului de viață [8]. Trebuie să evite menținerea anumitor posturi sau poziții care îngreunează circulația venoasă a membrelor inferioare, precum poziția în șezând menținută timp îndelungat, poziția picior peste picior cât și ortostatismul prelungit. Trebuie să scadă ponderal și să renunțe la obiceiul fumatului, la consumul alcoolului. Se vor evita alimentele condimentate, sărate sau procesate. Se recomandă dieta mediteraneeană. Pacienții cu insuficiență venoasă cronică trebuie să poarte ciorapi compresivi dacă nu există vreo contraindicație [7,8]. Se evită orice traumatism care ar putea conduce la sângerare.

Concluzii

Insuficiența venoasă cronică reprezintă o afecțiune destul de frecvent întâlnită. Ea rezultă ca urmare a unor patologii variate, care interesează sistemul venos al membrului inferior și determină creșterea presiunii venoase locoregional. Se ajunge la insuficiență valvulară a sistemului venos superficial, profund sau la nivelul venelor perforante, ori combinații ale acestora. Staza venoasă afectează funcția de pompă a musculaturii gambiere.

Se va instala hipertensiunea venoasă ortostatică iar pacientul prezintă sau nu, simptomatologie caracteristică. Atunci când această simptomatologie clinică este prezentă apar senzația de umflare și/sau tensiune la nivelul picioarelor, disconfort mergând până la durere și parestezii în poziție ortostatică, anxietate, crampe nocturne care se ameliorează sau dispar la ridicarea picioarelor sau la efectuarea câtorva exerciții care implică funcția de pompă a musculaturii gambiere.

În final, apar leziunile ulcerative din cauza stazei venoase prin insuficiența venoasă cronică. Terapia este complexă, existând recomandări farmacologice și fizicalkinetice (exercițiu fizic, masaj manual de drenj limfatic sau compresiune pneumatică intermitentă, aplicare de benzi kineziologice), schimbarea stilului de viață (scădere ponderală, renunțarea la fumat), atitudine proactivă la locul de muncă sau în afara programului de lucru (prin schimbarea pozițiilor, plimbare zilnică), purtarea ciorapilor sau utilizarea bandajelor compresive, menținerea intergrităţii și a igienei tegumentare. Tratamentul conservator este considerat deosebit de important și se urmărește evitarea celui chirurgical, în măsura în care acest aspect este posibil.

Referințe bibliografice (partea I + partea a II-a):

1. https://www.statpearls.com/ArticleLibrary/viewarticle/31060;
2. Chamanga ET, Understanding venous leg ulcers. British journal of community nursing. 2018 Sep 1, [PubMed PMID: 30156878];
3. Taylor J, Hicks CW, Heller JA, The hemodynamic effects of pregnancy on the lower extremity venous system. Journal of vascular surgery. Venous and lymphatic disorders. 2018 Mar, [PubMed PMID: 29454441];
4. Mutlak O, Aslam M, Standfield NJ, Chronic venous insufficiency: a new concept to understand pathophysiology at the microvascular level – a pilot study. Perfusion. 2018 Aug 1, [PubMed PMID: 30067139];
5. Butaney M, Thirumavalavan N, Hockenberry MS, Kirby EW, Pastuszak AW, Lipshultz LI, Variability in penile duplex ultrasound international practice patterns, technique, and interpretation: an anonymous survey of ISSM members. International journal of impotence research. 2018 Oct, [PubMed PMID: 30108336];
6. Update on Current Care Guideline: Venous insufficiency of the lower limb. Duodecim; laaketieteellinen aikakauskirja. 2017, [PubMed PMID: 29243470];
7. https://www.intechopen.com/books/clinical-physical-therapy/conservative-management-of-chronic-venous-insufficiency;
8. Freisinger E, Compression therapy for deep vein thrombosis – why, yes! VASA. Zeitschrift fur Gefasskrankheiten. 2017 Aug, [PubMed PMID: 28846067].

Dr. Georgiana Tache

medic primar recuperare medicală