Insuficienţa venoasă cronică, o problemă de sănătate adesea subevaluată

Partea I

Insuficiența venoasă cronică descrie incapacitatea sistemului venos de a asigura întoarcerea sângelui către inimă, fiind întâlnită la nivelul membrelor inferioare. În majoritatea cazurilor, cauza constă în incompetența valvulară. Se exprimă clinic prin dilatații minore ale venelor superficiale, edem al extremității inferioare, ajungând la modificarea aspectului cutanat, până la ulcer venos al piciorului. Prevalența actuală este în creștere și afecțiunea modifică calitatea vieții. Tratamentul constă în purtarea ciorapilor compresivi, terapia fizicalkinetică sau intervenția chirurgicală.

Cuprins

Insuficiența venoasă cronică – definiție

Insuficiența venoasă cronică și etiologia ei

Factorii de risc în insuficiența venoasă cronică

Fiziopatologia insuficienței venoase cronice

Diagnosticul insuficienţei venoase cronice

Stadializarea insuficienţei venoase cronice; clasificarea CEAP

Determinarea scorului severităţii clinice venoase – VCSS

Managementul terapeutic al insuficienţei venoase cronice, recomandări

Bibliografie

Insuficiența venoasă cronică – definiție

Insuficiența venoasă cronică este o afecțiune instalată atunci când pereții venelor și/sau valvele acestora, aflate, în special la nivelul membrelor inferioare, devin ineficiente. Aceasta va conduce la dificultatea până la incapacitatea sistemului venos de a asigura întoarcerea sângelui către inimă, conducând la stază venoasă și edeme la nivelul picioarelor și gambelor. Neglijată, poate conduce la sindrom flebitic și la ulcer varicos [1].

Insuficiența venoasă cronică și etiologia ei

Cauza poate fi primară sau secundară unei tromboze venoase profunde [1]. Insuficiența venoasă cronică primară apare din cauza unor defecte congenitale sau modificărilor biochimice petrecute la nivelul peretelui venos, precum scăderea conținutului de elastină, creșterea remodelării matricei extracelulare și creșterea infiltratului inflamator [1]. Toate conduc la afectarea structurii peretelui venos, facilitând dilatația acestuia și incompetența valvulară. Atunci când este secundară unei tromboze venoase, insuficiența venoasă cronică se instalează ca urmare a procesului inflamator subsecvent leziunii peretelui venos. Indiferent de cauză, se ajunge la hipertensiune venoasă.

Factorii de risc în insuficiența venoasă cronică

Sunt reprezentați de sex, vârstă peste 50 de ani, antecedentele familiale și cele de tromboză venoasă profundă, viață sedentară, menținerea poziției în așezat sau ortostatismul prelungit, utilizarea contraceptivelor, traumatisme ale membrelor inferioare, hipertensiunea arterială, obezitatea [1]. Factorii de risc nemodificabili sunt reprezentați de sexul feminin și obstrucția venei iliace de natură non-trombotică (sindromul May Turner) [1]. Factorii de risc modificabili, sunt: obezitatea, sarcina, ortostatism prelungit, tromboza venoasă profundă, fumat, leziunea venoasă [1,2,3].

Se estimează că un procent de până la 17% dintre bărbați și până la 40% dintre femei prezintă insuficiență venoasă cronică, țările non vest europene prezentând o prevalență generală mai scăzută [1]. Ulcerul secundar stazei venoase se poate instala la 1-3% dintre cazurile diagnosticate cu insuficiență venoasa cronică și va conduce la un prognostic de recurență în procent de 40%, în ciuda tratamentului administrat [1].

Fiziopatologia insuficienței venoase cronice

Funcția de bază a sistemului circulator venos este aceea de a readuce sângele din periferie, către inimă. Pentru eficiența maximă, întoarcerea venoasă necesită interacțiunea dintre pompa centrală cardiacă, gradientul presional, pompa venoasă periferică și valvele venoase competente. Presiunea existentă la nivelul sistemului venos este dependentă de forța gravitațională. În poziție orizontală, valoarea presiunii de la nivelul membrelor inferioare, cea de la nivelul trunchiului (torace și abdomen) și de la nivelul membrelor superioare sunt egale. În poziție verticală, din cauza faptului că se acumulează o cantitate suplimentară de sânge la nivelul membrelor inferioare, valvele pereților venoși joacă rol important cu privire la întoarcerea sângelui din periferie către inimă. Exercițiul fizic, prin contracția musculară, susține fluxul venos de întoarcere la nivelul sistemului venos superficial, în special la nivel gambier.

Pe durata contracției musculare au loc modificări presionale și de volum sangvin. Acestea încep încă din faza de atac a mersului, în momentul atingerii solului la nivel calcanean, prin golirea plexului venos subcalcanean și de la nivelul suprafeței plantare a piciorului către gleznă și treimea distală a gambei. Apoi, datorită contracției musculaturii gambiere, sângele aflat în venele gambiere profunde este drenat către venele profunde ale coapsei. Dar în poziția ortostatică există și un gradient presional între sistemul arterial și cel venos (diferența presională dintre cele două sisteme). Dacă menținem imobilizarea timp de 15 minute, scade atât volumul circulator cât și viteza de circulație a sângelui la nivel locoregional și are loc o hiperemie pasivă la nivel capilar, ceea ce conduce la situația în care presiunea de ultrafiltrare o vă depăși pe cea de resorbție și vor apărea edemele tisulare. Dacă ne deplasăm, atunci gradientul presional arteriovenos scade și situația se inversează, lichidul interstițial este transferat în vas, iar sângele venos vă prezenta o hipertensiune venoasă de ambulație, benefică.

Insuficiența venoasă cronică apar fie din cauza refluxului sangvin venos (precum în incompetența valvulară a venelor superficiale, a celor profunde sau perforante), fie obstrucției aflată în calea fluxului sangvin de întoarcere venoasă. Rezultatul îl reprezintă hipertensiunea venoasă la nivelul membrelor inferioare. Incompetența de la nivelul venelor superficiale apare cel mai des din cauza valvelor parietale slăbite sau care prezintă anomalii ale formei ori măririi diametrului venei respective, ceea ce nu mai permite congruența valvulară normală [1]. Adesea, valva incompetentă este localizată în vecinătatea trecerii venei safene mari spre vena femurală comună. Uneori, dacă disfuncția valvulară nu este congenitală, atunci ea poate fi rezultatul unui traumatism, ortostatismului prelungit, modificărilor hormonale sau trombozei venoase [1]. Disfuncția de la nivelul venelor profunde este adesea secundară unei tromboze venoase profunde care a condus la inflamație, afectare valvulară cicatricială și îngustare luminală [1].

Disfuncția venoasă valvulară de la nivelul venei perforante permite unei presiuni superioare să pătrundă la nivelul sistemului venos superficial iar dilatația subsecventă nu permite închiderea corespunzătoare a cuspidelor valvulare aparținând venei superficiale [1]. Acesta este adesea motivul pentru care majoritatea pacienților prezintă afectarea la nivelul sistemului venos superficial. Prin urmare, presiunea venoasă finală va fi suma dintre refluxul obstrucțional, influxul capilar, funcția valvulară și pompa musculară [1]. Indiferent de cauză, hipertensiunea hidrostatică venoasă persistentă va conduce la durere, edem și microangiopatie la nivelul membrelor inferioare [1]. Unii pacienți vor dezvolta hiperpigmentație tegumentară permanentă din cauza depozitelor de hemosiderină provenită din celulele roșii ale extravazatului sangvin la nivel tisular [1]. Alți pacienți vor prezenta și lipodermatoscleroză, ce constă din îngroșarea tegumentului din cauza fibrozei țesutului adipos subcutanat. Pe măsură ce insuficiența venoasă progresează, tulburările microcirculatorii care se instalează vor conduce la formarea ulcerului varicos [1,4].

Diagnosticul insuficienţei venoase cronice

Insuficiența venoasă cronică, semne şi simptome

Pacienții cu insuficiență venoasă cronică se prezintă pentru semne de stază venoasă: edeme inițial perimaleolare și apoi gambiere, senzație de durere surdă sau disconfort la nivelul membrelor inferioare, oboseală, senzație de arsură sau crampă, de plenitudine sau greutate, parestezii la nivelul membrelor inferioare [1]. Simptomele se pot ameliora la decubit dorsal sau la ridicarea membrelor inferioare deasupra nivelului trunchiului (inimii) în asociere sau nu cu exercițiul fizic (permite diferențierea față de arteriopatia obliterantă și claudicația arterială versus cea venoasă). Sau se pot agrava la ortostatism prelungit și la mers. Deși edemele sunt mai frecvente la femei, insuficiența venoasă cronică predomină la bărbați [1]. În timp, se constată apariția traseelor venoase varicoase, edemul devine persistent și se instalează modificările tegumentare (atrofia la nivelul dermului, hiperpigmentare roșu-maroniu, ectazii venoase, capilare venoase dilatate, ulcere tegumentare, cu precădere la nivelul maleolei interne, numit ulcer varicos de stază, lipodermatoscleroză sau paniculită subcutanată fibroasă) [1].

Insuficiența venoasă cronică – anamaneză, antecedente

Din antecedente reținem hipercoagulabilitate sangvină, administrarea contraceptivelor orale, episode de tromboză venoasă profundă, nivel scăzut al activității fizice, obezitate, ocupație care presupune ortostatism prelungit, traumatisme. Diagnosticul diferențial se face cu limfedemul, celulita, dermatita de stază, ulcerul pacientului cu diabet zaharat, ulcerul de natură ischemică, afecțiuni dermatologice (melanom malign) [1]. 

Insuficiența venoasă cronică: examenul clinic, teste, evaluarea paraclinică

Examenul fizic implică evaluarea ulcerului cutanat, a pulsului distal și a neuropatiei. Se practică testul Trendelenburg pentru a face diferența dintre insuficiența venoasă profundă și cea localizată la nivelul sistemului valvular venos superficial. Pacientului, aflat în decubit dorsal, i se ridică membrul inferior și se menține până când întreg sistemul venos este golit. Apoi este comprimată joncțiunea venei safene mari la nivel inghinal, iar pacientul revine în ortostatism. Dacă membrul inferior nu se încarcă cu sânge venos, este dovada faptului că valvele incompetente aparțin sistemului venos superficial; dacă însă sistemul venos superficial este cel care se încarcă, atunci valvele care conectează sistemul superficial cu cel venos sunt incompetente iar pacientul este sfătuit să poarte ciorapi de compresie [1].

Se mai practică și determinarea timpului de umplere venoasă, calculat din momentul în care pacientul aflat în clinostatism trece în ortostatism; o umplere mai rapidă de 20 de secunde fiind considerată semn de insuficiență venoasă cronică. În afară de antecedente și examenul fizic, se efectuează și evaluarea paraclinică. Identificarea refluxului venos stabilește zona afectată și oferă informații cu referire la etiologie și fiziopatologie. Examinarea Eco-Doppler oferă astfel, date cu referire la structurile anatomice implicate. Insuficiența din cadrul unui segment venos este definită drept un reflux la compresia distală mai mare de 0,5 secunde [1]. Se mai poate practica venografie invazivă în situația în care insuficiența venoasă cronică prezentată de pacient necesită intervenție chirurgicală sau se suspicionează stenoza venoasă [1]. Se mai practică și fotopletismografie, ecografie intravasculară și determinarea presiunii venoase la mers [1,5].

În practica medicală de specialitate se mai poate recurge și la un algoritm diagnostic bazat pe anamneză și examinare fizică. Acesta utilizează un sistem clinic de punctare care include 5 simptome (durere, parestezii, senzație de greutate, crampe, prurit cutanat) și 6 semne (edem, eritem, ectazie venoasă, indurație hiperpigmentare, durere la comprimarea gambei), cărora li se acordă un scor. Acesta va influența atitudinea terapeutică de urmat.

Stadializarea insuficienţei venoase cronice; clasificarea CEAP

Conform Ghidurilor de specialitate, stadializarea bolii se realizează pe criteriile: simptomatologiei clinice, factorilor etiologici, aspectelor anatomice și evenimentelor fiziopatologice. Se utilizează astfel, următoarele criterii: Clinical, Etiologic, Anatomic, Pathophysiologic, adică CEAP [1,6]. Scopul acestei clasificări este acela de a oferi un sistem de evaluare general și universal valabil.

Clasificarea CEAP este prezentată în cele ce urmează:

• C0 fără semne evidente de boala venoasă;
• C1 prezența venelor reticulare sau a teleangectaziilor (aspect de pânză de păianjen);
• C2 varice venoase (vene varicoase) evidente;
• C3 prezența edemului fără modificări tegumentare;
• C4 decolorare tegumentară, pigmentație cu C4b lipodermatoscleroză;
• C5 ulcer varicos vindecat;
• C6 ulcer acut, activ ori prezent la examinarea clinică.

În acest context, se fac următoarele observații, utile stabilirii deciziilor terapeutice:

• Etiologia insuficienței venoase cronice poate fi considerată: congenitală, primară, secundară (unui eveniment posttrombotic sau posttraumatic etc.) sau fără o cauză cunoscută;
• Aspectele anatomice sunt prezente la nivelul venelor superficiale, perforante ori la nivelul celor profunde, sau fără leziuni anatomice evidente;
• Fiziopatologia poate fi în legătură cu refluxul, obstrucția sau tromboza, obstrucție și reflux sau când nu există o patologie venoasă identificabilă.

Determinarea scorului severităţii clinice venoase – VCSS

În vederea completării clasificării CEAP, și pentru aprecierea severității insuficienței venoase cronice, se recurge la calcularea scorului severității clinice venoase sau venous clinical severity score (VCSS). Acest scor cuprinde 10 atribute, fiecare prezentând câte patru grade de severitate: absentă, ușoară, moderată și severă. Scorul este util în vederea evaluării severității bolii și a evaluării îndeplinirii obiectivelor terapeutice. Alături de chestionarele specifice, permite validarea calității vieții, aflată în legătură cu afecțiunea specifică, asigurând astfel evaluarea clinică complexă. Când există simptomatologie clinică (disconfort, durere, arsură, oboseală, senzație de greutate), insuficiența venoasă cronică se poate manifesta și aprecia și în contextul desfășurării activităților zilnice, care sunt doar afectate sau nu pot fi desfășurate.

Managementul terapeutic al insuficienţei venoase cronice, recomandări

Strategiile terapeutice ale insuficienței venoase cronice cuprind următoarele:

• Evitarea menținerii pozițiilor în ortostatism, în așezat sau picior peste picior timp îndelungat. Dacă trebuie să efectuați o călătorie mai lungă cu mașina sau cu avionul, executați câteva mișcări de flexie-extensie ale picioarelor și gambelor, periodic (câte 10-15 mișcări la 30-45 minute), pentru a asigura un flux venos continuu la nivelul venelor membrelor inferioare, dar și pentru a evita formarea trombozei venoase profunde. Dacă trebuie să mențineți ortostatismul prelungit, efectuați periodic ridicări pe vârfuri și pe călcâie sau luați câte o pauză în care vă așezați și ridicați picioarele deasupra nivelului inimii.
• Practicați un program de exerciții fizice în mod regulat. Sunt indicate plimbările sau mersul în pas alert (1,5 mps-metri parcurși per secundă).
• Slăbiți dacă sunteți supraponderali. Nu doar greutatea în sine, dar și adipokinele produse de adipocite mențin o stare de inflamație cronică în organism.
• Ridicați-vă și efectuați scurte deplasări sau plimbări chiar și de câte 5 minute la fiecare 30 de minute, în situația în care sunteți obligați să stați mult timp la birou.
• Purtați ciorapi compresivi pe durata zilei daca ați primit această recomandare.
• Administrați – antibioticele prescrise de medicul specialist în cazul în care au apărut leziunile tegumentare ulcerative și există riscul suprainfectării acestora.
• Mențineți o bună igienă tegumentară, utilizați creme pe baza de hidrocortizon, oxid de zinc sau antifungice dacă au apărut leziunile cutanate.
• Evitați traumatismele care ar putea conduce la sângerare.
• Dacă prezentați sindrom posttrombotic, respectați recomandarea de a urma tratament cu anticoagulante.
• Aplicați compresie prin bandaj multistratificat, dacă v-a fost recomandată.

• Prezentați-vă la consultație dacă considerați necesar și evaluați împreună cu medicul dumneavoastră oportunitatea tratamentului non-chirurgical (scleroterapie sau ablație termică endovenoasă cu radiofrecvență sau laser) sau a celui chirurgical, în vederea evitării instalării complicațiilor și a evoluției nedorite a bolii.
• Este bine de știut că tratamentul chirurgical este recomandat în procent de până la 10% iar opțiunile includ ligatură ori stripping al venei, flebectomie prin microincizie și bypass venos (o porțiune de venă sănătoasă este transplantată pentru ca sângele să ocolească astfel, vena afectată).

Referințe bibliografice (partea I + partea a II-a):

1. https://www.statpearls.com/ArticleLibrary/viewarticle/31060;
2. Chamanga ET, Understanding venous leg ulcers. British journal of community nursing. 2018 Sep 1, [PubMed PMID: 30156878];
3. Taylor J, Hicks CW, Heller JA, The hemodynamic effects of pregnancy on the lower extremity venous system. Journal of vascular surgery. Venous and lymphatic disorders. 2018 Mar, [PubMed PMID: 29454441];
4. Mutlak O, Aslam M, Standfield NJ, Chronic venous insufficiency: a new concept to understand pathophysiology at the microvascular level – a pilot study. Perfusion. 2018 Aug 1, [PubMed PMID: 30067139];
5. Butaney M, Thirumavalavan N, Hockenberry MS, Kirby EW, Pastuszak AW, Lipshultz LI, Variability in penile duplex ultrasound international practice patterns, technique, and interpretation: an anonymous survey of ISSM members. International journal of impotence research. 2018 Oct, [PubMed PMID: 30108336];
6. Update on Current Care Guideline: Venous insufficiency of the lower limb. Duodecim; laaketieteellinen aikakauskirja. 2017, [PubMed PMID: 29243470];
7. https://www.intechopen.com/books/clinical-physical-therapy/conservative-management-of-chronic-venous-insufficiency;
8. Freisinger E, Compression therapy for deep vein thrombosis – why, yes! VASA. Zeitschrift fur Gefasskrankheiten. 2017 Aug, [PubMed PMID: 28846067].

Dr. Georgiana Tache

medic primar recuperare medicală