Intervenții existente pentru reducerea aportului ridicat de sodiu

Excesul de sodiu este un factor de risc pentru hipertensiunea arterială și bolile cardiovasculare. Definirea unui interval optim de aport de sodiu este plină de provocări și controverse. Studiile clinice care evaluează efectul reducerii sodiului asupra tensiunii arteriale au arătat efecte de scădere a tensiunii arteriale până la un aport de sodiu mai mic de 1,5 g/zi. Prin urmare, există dovezi consistente din studiile clinice și studiile observaționale, care susțin reducerea aportului de sodiu la mai puțin de 5 g/zi, dar dovezi inconsistente pentru reduceri suplimentare, sub un interval moderat de aport (3 – 5 g/zi). Din păcate, nu există studii controlate randomizate mari care să compare aportul scăzut de sodiu (< 3 g/zi) cu aportul moderat de sodiu (3 – 5 g/zi), în rândul populației generale, pentru a determina efectele clinice nete ale aportului scăzut de sodiu. Până la finalizarea acestor studii, controversele cu privire la intervalul optim al aportului de sodiu s-ar putea să continue. Sunt necesare date cuprinzătoare, contemporane, privind aportul de sodiu din întreaga lume, pentru a informa inițiativele naționale/internaționale de sănătate publică, în vederea reducerii consumului de sodiu.

Aport ridicat de sodiu, introducere

Sodiul este un nutrient esențial, necesar pentru numeroase procese fiziologice. Cantitatea de sodiu din organism este reglată de numeroase sisteme fiziologice (renal, endocrin, imunitar), care acționează pentru a menține sodiul seric în intervalul normal. Schimbul de sodiu cu potasiul este o parte cheie a potențialului de acțiune al celulelor umane. La majoritatea oamenilor, rinichii normali sunt capabili să excrete cantități mari de sodiu sau nu excretă aproape deloc sodiu, în condiții de aport ridicat și, respectiv, scăzut de sodiu. Au fost studiate populațiile de nișă cu aport foarte scăzut de sodiu și a fost constatată o prevalență scăzută a hipertensiunii arteriale, deși efectele pe termen lung ale aportului scăzut asupra sănătății nu au fost evaluate [1].

Sarea a fost inclusă de mult timp ca o componentă esențială a dietei umane. Deși crucial pentru majoritatea proceselor fiziologice umane, aportul excesiv de sare s-a dovedit a fi asociat cu creșterea tensiunii arteriale (TA) și un risc crescut pentru apariția multor boli cronice, inclusiv boli cardiovasculare și de rinichi [2].

OMS recomandă o reducere cu 30% a aportului de sodiu la nivel mondial, până în 2025, indiferent de aportul mediu de sodiu al unei populații, și specifică o țintă a aportului mediu de sodiu de  < 2 g/zi.

Hipertensiunea arterială este cel mai frecvent modificabil factor de risc pentru apariția bolilor cardiovasculare și decesului. La nivel mondial, se estimează că peste 1 miliard de adulți au hipertensiune arterială, și această cifră se estimează că va crește la 1,5 miliarde până în anul 2025. Hipertensiunea arterială produce mai mult de 9 milioane de decese anual [3]. Din cauza nivelului ridicat de morbiditate și mortalitate asociate, există multiple abordări la nivel de populație pentru reducerea valorilor tensionale și, prin urmare, a poverii bolilor cardiovasculare. Printre aceste strategii, reducerea sodiului alimentar și, într-o măsură mai mică, creșterea potasiului alimentar au fost incluse în multe ghiduri pentru tratamentul hipertensiunii arteriale și prevenirea bolilor cardiovasculare. Cu toate acestea, studii recente au ridicat întrebări cu privire la potențialele efecte adverse asociate cu un aport scăzut de sodiu [4].

Mai multe studii sugerează că ar trebui să promovăm diete cu conținut scăzut de sodiu și bogate în potasiu – în special la pacienții cu hipertensiune arterială [5].

Aportul nefavorabil de mare al sodiului rămâne răspândit în întreaga lume. Sursele de sodiu alimentar variază în mare măsură la nivel mondial. Pentru ca politicile de reducere a sării la nivel de populație să fie eficiente, dezvoltarea și implementarea politicilor trebuie să fie uniformizate [6].

În ianuarie 2014, ca răspuns la controversele legate de sănătate și efectele aportului scăzut de sodiu, Institutul de Medicină al Centrului pentru Controlul și Prevenția Bolilor din Statele Unite ale Americii a convocat un comitet de experți pentru a evalua dovezile și a stabili o relație între consumul de sodiu și efectele asupra sănătății [7]. Comitetul a concluzionat că majoritatea dovezilor care rezultă din studii susțin o relație pozitivă între aportul ridicat de sodiu și riscul de boli cardiovasculare. Dovezile evaluate au fost insuficiente pentru a concluziona dacă aportul scăzut de sodiu (< 2,3 g pe zi sau < 1,5 g pe zi – pentru persoanele de peste 51 de ani, conform recomandărilor curente din ghidurile alimentare) este asociat cu un risc crescut sau redus de boli cardiovasculare în rândul populației generale. Comitetul a constatat dovezi limitate că aportul scăzut de sare poate fi asociat cu efecte adverse asupra sănătății la anumite subgrupuri, inclusiv la unii pacienți cu insuficiență cardiacă, diabet zaharat sau boală cronică de rinichi.

Restricția de sodiu și aportul generos de potasiu sunt asociate cu scăderea tensiunii arteriale, dar efectul final asupra morbidității cardiovasculare este mai puțin clar. În 2021, mai multe studii au abordat această problemă și au reorientat atenția asupra acestor intervenții alimentare.

Studiul prospectiv din China legat de aportul de sodiu

Într-un studiu din China, desfășurat între  2014 și 2020, 20.995 de persoane cu antecedente de accident vascular cerebral sau hipertensiune arterială controlată inadecvat au fost randomizate pentru a înlocui sarea obișnuită cu un înlocuitor de sare (75% clorură de sodiu, 25% clorură de potasiu) sau a continua să folosească sare obișnuită; pentru a spori și mai mult restricția de sodiu, participanții la intervenție au fost instruiți să folosească înlocuitorul de sare mai puțin decât atunci când au folosit sare obișnuită. La 5 ani, ratele de accident vascular cerebral, evenimentele adverse majore CV și mortalitatea au fost fiecare semnificativ mai scăzut în grupul de înlocuitori de sare – cu aproximativ 2 sau 3 evenimente la 100 de participanți. Conform măsurătorilor de electroliți în urină la 24 de ore, intervenția a redus aportul de sodiu cu doar aproximativ 10%, dar a crescut aportul de potasiu cu aproximativ 50% [8].

Utilizarea înlocuitorilor de sare de potasiu în locul clorurii de sodiu și creșterea aportului de potasiu prin utilizarea suplimentelor scad semnificativ TA, dar dovezile sunt insuficiente pentru a evalua efectul acestora asupra riscului de hipertensiune arterială, litiază renală sau rezultate pe termen lung, inclusiv mortalitatea de orice cauză [9]. În schimb, aportul alimentar de potasiu atenuează aceste efecte, arătând o legătură cu reducerea ratelor de accident vascular cerebral și a riscului de boli cardiovasculare. Diverse subpopulații, cum ar fi persoanele supraponderale și obeze și adulții în vârstă, prezintă o sensibilitate mai mare la efectele consumului redus de sare, putând obține cele mai multe beneficii. O dietă care include o restricție modestă de sare, în timp ce crește aportul de potasiu, servește ca strategie de prevenire sau control al hipertensiunii arteriale și de scădere a morbidității și mortalității cardiovasculare.

Astfel, corpul de dovezi susține reducerea aportului de sodiu la nivel de populație și creșterile recomandate ale aportului de potasiu din alimentație, așa cum sunt subliniate de ghidurile actuale, ca un efort esențial de sănătate publică pentru a preveni bolile renale, accidentul vascular cerebral și bolile cardiovasculare [10].

Studiul PURE legat de aportul de sodiu

Datorită nevoii de date clinice din studii ample, care examinează asocierea dintre aportul de sodiu și bolile cardiovasculare la populația generală, s-a efectuat un studiu prospectiv de cohortă care a inclus 101.945 de persoane de pe cinci continente. Studiul Prospective Urban Rural Epidemiology (PURE) este un studiu de cohortă epidemiologic pe scară largă, care a înrolat și urmărit 156.424 de persoane, cu vârsta cuprinsă între 35 și 70 de ani, care locuiesc în 628 de comunități urbane și rurale din 17 țări cu venituri mici, medii și mari: Argentina, Bangladesh, Brazilia, Canada, Chile, China, Columbia, India, Iran, Malaezia, Pakistan, Polonia, Africa de Sud, Suedia, Turcia, Emiratele Arabe Unite și Zimbabwe. Studiul a fost coordonat de Institutul de Cercetare a Sănătății Populației, Hamilton Health Sciences, Ontario, Canada [11].

Acest studiu a examinat asocierea excreției urinare de sodiu și potasiu cu decesul și evenimentele cardiovasculare incidente. S-au obținut probe din urina de dimineață de la 101.945 de pacienți și s-a estimat excreția de sodiu și potasiu pe 24 de ore. S-a examinat asocierea dintre excreția urinară estimată de sodiu și potasiu și rezultatul compozit al decesului și al evenimentelor cardiovasculare majore.

Un aport estimat de sodiu cuprins între 3 și 6 g pe zi a fost asociat cu un risc mai scăzut de deces și, respectiv, evenimente cardiovasculare, decât un nivel estimat mai mare sau mai mic de aport de sodiu. În comparație cu o excreție estimată de potasiu de mai puțin de 1,50 g pe zi, o excreție mai mare de potasiu a fost asociată cu o reducere a riscului de rezultat compozit.

Studiul privind consumul alimentar de sare în Republica Moldova

Acest studiu desfășurat în 2016 a avut ca eșantion de participanți 858 de persoane. Consumul de sare în rândul adulților în Republica Moldova (în special, în rândul bărbaților) depășește de peste două ori ținta maximă recomandată de OMS, de 5 g/zi. Pâinea contribuie cel mai mult la consumul de sare în regimul alimentar, aportul acesteia fiind mai mare decât consumul zilnic recomandat de sare pentru majoritatea populației. Adăugarea sării în mâncare mereu sau deseori la pregătirea bucatelor, înainte de consum sau în timpul consumului, este o practică frecvent întâlnită în rândul populației Republicii Moldova.

Studiul european DYNAMO-HIA

Impactul reducerii consumului de sare a fost studiat de cercetători în 2015, prin cuantificarea reducerii cu 30% a consumului de sare în 9 țări din Europa: Finlanda, Franța, Irlanda, Italia, Olanda, Polonia, Spania, Suedia și Regatul Unit. Rezultatele au arătat că reducerea cu 30% a consumului de sare ar reduce prevalența accidentului vascular cerebral cu 6,4% în Finlanda și cu 13,5% în Polonia. Boala cardiacă ischemică ar fi scăzută cu 4,1% în Finlanda și până la 8,9% în Polonia. Când aportul de sare este redus la obiectivul de nutrienți al populației, conform Organizației Mondiale a Sănătății, s-ar reduce prevalența accidentului vascular cerebral cu 10,1% în Finlanda și cu 23,1% în Polonia. Boala cardiacă ischemică ar scădea cu 6,6% în Finlanda și până la 15,5% în Polonia. Numărul deceselor amânate ar fi de 102.100 (0,9%) în Franța și de 191.300 (2,3%) în Polonia. O reducere a consumului de sare la 5 grame pe zi este de așteptat să reducă substanțial povara bolilor cardiovasculare și a mortalității în mai multe țări europene [12].

Intervenții existente pentru reducerea aportului ridicat de sodiu

Intervențiile existente pentru reducerea aportului ridicat de sodiu la nivelul populației par rezonabile, inclusiv intervențiile educaționale în instituțiile publice (de exemplu, School Edu-Salt), reformularea alimentelor, educarea consumatorilor, etichetarea ambalajului și intervenția în instituțiile publice.

Dovezile actuale susțin utilizarea în siguranță a înlocuitorilor de sare cu conținut scăzut de sodiu, deși este în curs de desfășurare un studiu clinic amplu, pentru a determina eficacitatea acestuia în reducerea riscului de accident vascular cerebral (SSaSS Trial).

Exemple de reducere a aportului de sodiu de la nivel mare la unul moderat s-au raportat în țări precum Finlanda sau Japonia.

Unele țări au implementat intervenții legislative pentru a reduce aportul de sodiu, inclusiv obiective și limitări privind consumul de sare (de exemplu, Paraguay), impozitarea alimentelor bogate în sare (de exemplu, Portugalia), reglementări pentru a asigura etichetarea frontală a ambalajului (de exemplu, Ecuador, Indonezia) și standarde pentru controlul consumului de sare în politicile de achiziții (de exemplu, Argentina, Letonia). Alte țări în curs de dezvoltare dezvoltă abordări pentru a susține strategiile de reducere a aportului de sodiu [13].

Prima limitare potențială este dată de faptul că clinicianul trebuie să fie conștient că pacienții cu insuficiență cardiacă severă, care necesită doze terapeutice mari de diuretice, nu vor beneficia de restricție de sare. Cazurile rare de pacienți cu tubulopatii cu pierdere de sare ar trebui să nu fie supuse restricțiilor de sare, fără o supraveghere atentă. Pacienții cu boală renală cronică avansată pot prezenta riscul de hiperkaliemie, dacă aportul de potasiu crește la 4.700 mg. Alte populații potențial vulnerabile, care necesită recomandări dietetice individualizate, ar putea include pacienți cu multiple afecțiuni comorbide.

Concluzii

Dovezi din studiile longitudinale demonstrează că aportul ridicat de sare nu numai că crește tensiunea arterială, ci joacă și un rol în disfuncția endotelială, structura și funcția cardiovasculară, albuminuria și progresia bolii renale, precum și în morbiditatea și mortalitatea cardiovasculară în rândul populației generale. La polul opus, aportul de potasiu alimentar atenuează aceste efecte, arătând o legătură cu reducerea ratei accidentelor vasculare cerebrale și a bolilor cardiovasculare. Diverse subpopulații, cum ar fi persoanele supraponderale și obeze și adulții în vârstă, prezintă mai multe beneficii la efectele consumului redus de sare. O dietă care include reducerea mică a consumului de sare, împreună cu creșterea aportului de potasiu, servește ca strategie de prevenire sau control al hipertensiunii arteriale și scădere a morbidității și mortalității cardiovasculare. Astfel, corpul de dovezi susține la nivelul întregii populații reducerea aportului de sodiu și creșterea recomandată a aportului alimentar de potasiu, așa cum este subliniat de către Organizația Mondială a Sănătății, ca un efort esențial de sănătate publică pentru a preveni bolile renale, accidentul vascular cerebral și bolile cardiovasculare.

Luate împreună, aceste studii sugerează că ar trebui să ne dublăm eforturile pentru a promova diete cu conținut scăzut de sodiu și bogate în potasiu pentru mulți pacienți, în special pentru cei cu hipertensiune arterială. O avertizare este că aportul excesiv de potasiu trebuie evitat la pacienții cu risc de hiperkaliemie (de exemplu, cei cu boală renală avansată). Programele de sănătate publică ar trebui să fie implementate la nivel național, prin eforturi sistematice de educare prin intermediul profesioniștilor din domeniul sănătății și al educației în școli. Alimentele procesate industrial ar trebui reformulate astfel încât să tindă către reducerea conținutului de sare, dar și pentru a evidenția conținutul de sare în eticheta produsului.

Pentru ABONAMENTE și CREDITE DE SPECIALITATE click AICI!

Referințe bibliografice:

1. Oliver WJ, Cohen EL, Neel JV. Blood pressure, sodium intake, and sodium related hormones in the Yanomamo Indians, a “no-salt” culture. Circulation 1975; 52:146–51. https://doi.org/10.1161/01.cir.52.1.146;
2. Technical report on sodium intake and cardiovascular disease in low- and middle-income countries by the joint working group of the World Heart Federation, the European Society of Hypertension and the European Public Health Association | European Heart Journal | Oxford Academic n.d. https://academic.oup.com/eurheartj/article/38/10/712/2932130 (accessed January 12, 2023);
3. Lim SS, Vos T, Flaxman AD, Danaei G, Shibuya K, Adair-Rohani H, et al. A comparative risk assessment of burden of disease and injury attributable to 67 risk factors and risk factor clusters in 21 regions, 1990 – 2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010. The Lancet 2012; 380:2224–60. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(12)61766-8;
4. Oparil S. Low sodium intake–cardiovascular health benefit or risk? N Engl J Med 2014; 371:677–9. https://doi.org/10.1056/NEJMe1407695;
5. Committee on the Consequences of Sodium Reduction in Populations, Food and Nutrition Board, Board on Population Health and Public Health Practice, Institute of Medicine. Sodium Intake in Populations: Assessment of Evidence. Washington (DC): National Academies Press (US); 2013;
6. Brown IJ, Tzoulaki I, Candeias V, Elliott P. Salt intakes around the world: implications for public health. Int J Epidemiol 2009; 38:791–813. https://doi.org/10.1093/ije/dyp139.
7. Bibbins-Domingo K. The Institute of Medicine Report Sodium Intake in Populations: Assessment of Evidence: Summary of Primary Findings and Implications for Clinicians. JAMA Intern Med 2014; 174:136–7. https://doi.org/10.1001/jamainternmed.2013.11818;
8. Neal B, Wu Y, Feng X, Zhang R, Zhang Y, Shi J, et al. Effect of Salt Substitution on Cardiovascular Events and Death. N Engl J Med 2021; 385:1067–77. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2105675;
9. Newberry SJ, Chung M, Anderson CAM, Chen C, Fu Z, Tang A, et al. Sodium and Potassium Intake: Effects on Chronic Disease Outcomes and Risks. Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality (US); 2018;
10. Aaron KJ, Sanders PW. Role of dietary salt and potassium intake in cardiovascular health and disease: a review of the evidence. Mayo Clin Proc 2013; 88:987–95. https://doi.org/10.1016/j.mayocp.2013.06.005;
11. O’Donnell M, Mente A, Rangarajan S, McQueen MJ, Wang X, Liu L, et al. Urinary sodium and potassium excretion, mortality, and cardiovascular events. N Engl J Med 2014; 371:612–23. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1311889;
12. Hendriksen MAH, van Raaij JMA, Geleijnse JM, Breda J, Boshuizen HC. Health Gain by Salt Reduction in Europe: A Modelling Study. PLoS ONE 2015; 10:e0118873. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0118873;
13. Johnson C, Mohan S, Rogers K, Shivashankar R, Thout SR, Gupta P, et al. The Association of Knowledge and Behaviours Related to Salt with 24h Urinary Salt Excretion in a Population from North and South India. Nutrients 2017; 9:144. https://doi.org/10.3390/nu9020144.

Ramona Petrița

Farmacist