Intervențiile chirurgicale și controlul glicemic la pacienții cu diabet zaharat

Intervențiile chirurgicale în cazul pacienților cu diabet zaharat nu prezintă riscuri suplimentare, condiția fiind menținerea unui echilibru glicemic pre-, intra- și post-operator. Intervențiile chirugicale se pot încadra în două categorii. Urgențele sunt reprezentate de intervenții precum apendicita, ulcerul gastric sau duodenal perforat, ocluzia intestinală, infecții severe la nivelul picioarelor care impun amputație rapidă și traumatisme. Intervențiile în afara urgențelor sunt cele programate, de exemplu litiaza biliară necomplicată, litiaza renală, varicele, hemoroizii. În funcție de complexitate, intervențiile chirurgicale sunt minore, alimentația enterală fiind posibilă în următoarele ore și majore, cu atenționare pre- și post-operatorie.

Conduita pre-operatorie în cazul pacienților cu diabet zaharat

Bilanțul preoperator

Întotdeauna, înaintea unei intervenții chirurgicale, trebuie avute în vedere statusul metabolic și tipul intervenției chirurgicale. În cazul pacientului cu diabet zaharat, cunoscut sau nou-diagnosticat, trebuie evaluat tipul de diabet zaharat, terapia antidiabetică – dietă/terapie orală/insulină/terapie orală și insulină, gradul controlului glicemic, prezența și severitatea complicațiilor cronice ale diabetului zaharat, statusul cardiovascular și renal, prezența comorbidităților, alți factori – vârsta, fumatul, consumul de alcool, antecedentele heredocolaterale cardiovasculare și metabolice semnificative.

Statusul metabolic

Vor fi urmărite în perioada pre-operatorie valoarea glicemiei, echilibrul acido-bazic, parametrii hematologici, biologici și biochimici uzuali. În cazul în care se observă anumite deficite, acestea trebuie corectate înainte de intervenția chirurgicală.

Statusul cardiovascular

Presupune monitorizarea tensiunii arteriale, a frecvenței cardiace, depistarea cardiopatiei ischemice – adesea „silențioasă”, efectuarea ECG-ului, aprecierea riscului trombotic – oportunitatea tratamentului anticoagulant în absența cardiopatiei ischemice specifice. Trebuie subliniat că în prezența unui infarct miocardic acut, relativ recent (6 luni), intervențiile chirugicale vor fi evitate, iar dacă totuși reprezintă o urgență, operația va avea loc cu o maximă atenție și supravegherea medicului cardiolog, anestezist și diabetolog, deoarece în timpul operației există riscul de reinfarctizare.

Statusul renal

Se monitorizează diureza, creatinina, ureea, acidul uric, ionograma – există riscul de hipopotasemie în condițiile inițierii sau intensificării insulinoterapiei.  În cazul în care există insuficiență renală, cu valori mult crescute ale creatininei (>10 mg/dl) sau cu hiperpotasemie > 6 mEq/l, se recomandă amânarea intervențiilor chirurgicale și efectuarea unor ședințe de hemodializă pentru ameliorarea constantelor biologice.

Pregătirea pre-operatorie

Intervenții de urgență

În momentul în care operația este o urgență majoră, aceasta se va realiza, indiferent de valoarea glicemiei, după ce bolnavului i s-au efectuat rapid analizele și i s-a atașat o perfuzie cu lichide și insulină în doză dependentă de glicemie.

Când poate fi amânată intervenția

• Atunci când bolnavul se află în cetoacidoză, se iau măsuri urgente pentru terapia acesteia și abia apoi se va lua în considerare intervenția care trebuie realizată.
• Dacă glicemia, anterior operației, este cuprinsă între 200 – 400 mg/dl, se instituie insulinoterapia intensivă cu insulină rapidă, iar la un interval de 1 – 2 ore se măsoară glicemia, urmărindu-se scăderea glicemiei până la 110 – 125 mg/dl, valori optime pentru intervenția chirurgicală.
• În cazul unui pacient internat pentru o intervenție chirurgicală, pacient care nu se știa cu diabet zaharat și la care în urma analizei glicemiei bazale se ridică suspiciunea de disglicemie, este obligatoriu consultul diabetologic, iar dacă se poate amâna operația, se recomandă efectuarea screeningului complicațiilor specifice și echilibrarea metabolică preoperatorie.
• În cazul pacienților cu un control glicemic bun, care urmează doar dietă, se poate continua în același mod. Totuși, dacă se presupune că intervenția chirurgicală va fi de durată, se recomandă a se monitoriza glicemia atât intra-, cât și post-operator. Dacă se observă o creștere a glicemiei, se va efectua tratament cu insulină rapidă, deoarece este posibilă apariția cetoacidozei severe, în perioada post-operatorie. Cetoacidoza este posibilă și la pacienții care prezintă diabet zaharat tip 2 bine controlat, chiar și numai prin dietă.
• În cazul intervențiilor chirurgicale de mică amploare, la bolnavii tratați cu antidiabetice orale, cu control glicemic bun, se recomandă întreruperea terapiei în dimineața operației și reluarea ei odată cu reînceperea alimentației.
• Dacă diabetul zaharat nu este bine controlat, HbA1C >9%, glicemia bazală >180 mg/dl și glicemia postprandială >250 mg/dl, în măsura în care intervenția chirurgicală nu reprezintă o urgență și temporizarea operației este posibilă, se va realiza în primul rând echilibrarea glicemică și abia apoi intervenția.
• În cazul intervențiilor chirurgicale majore, cu anestezie generală, la pacienții aflați în tratament cu antidiabetice orale, acesta se va suspenda cu 24 – 48 ore înainte de operație și se instituie tratamentul cu insulina prandială, pe cale subcutanată, în patru prize pe zi, în condiții de monitorizare glicemică, pre- și post-prandială, dar și de asigurare a aportului energetic, prin utilizarea de soluții perfuzabile cu glucoză.
• La pacienții aflați pe terapie cu insulină, în cazul unui control glicemic bun și al unei intervenții chirurgicale minore, se poate păstra schema terapeutică anterioară, cu condiția unei atente monitorizări glicemice.
•  

Conduita post-operatorie

Post-operator, riscul cel mai mare este acela de hipoglicemie din cauza absenței alimentației, a ajustării incorecte a insulinei, a îndepărtării factorului determinant al dezechilibrului glicemic și ca atare scăderea necesarului insulinic, a sesizării dificile și tardive a hipoglicemiei, din cauza anesteziei sau a epuizării fizice post-operatorii a bolnavului. Post-operator, pentru ajustarea dozelor de insulină, va exista o colaborare bună între medicul diabetolog și anestezist. De asemenea, se va continua monitorizarea atentă a statusului cardiovascular, renal și neurologic, dar și curba temperaturii și tranzitul pentru gaze și materii fecale.

Pentru ABONAMENTE și CREDITE DE SPECIALITATE click AICI!

Reluarea tranzitului intestinal permite reintroducerea alimentației orale. Se va recomanda administrarea de insulină prandială în primele 24 – 48 de ore de la reluarea alimentației, monitorizarea glicemică efectuându-se preprandial, la culcare și la ora 03:00. Se recomandă mobilizarea precoce, continuarea tratamentului cu anticoagulante, eventual continuarea tratamentului cu antibiotic, inițial pre-operator, hidratare corespunzătoare și suplimentare – în condițiile unor pierderi lichidiene importante, prin poliurie, perspirație insensibilă, transpirație, drenaje, vărsături, tranzit intestinal pentru materii fecale etc. În cazul pacienților cu evoluție post-operatorie favorabilă se poate observa o scădere dramatică a necesarului de insulină, care poate duce la hipoglicemie. Post-operator, în funcție de valorile glicemice actuale, pacienții pot relua tratamentul, cel anterior sau unul modificat.

Bibliografie:

1. Tratat Român de Boli Metabolice, editat de Viorel Șerban, vol I, pg. 495 – 498.

Dr. Oana Pop

Medic specialist diabet zaharat, nutriție și boli metabolice, Oradea