Jocul de noroc – patologie în psihiatrie

Dr. Dan-Constantin Corbeanu, Medic rezident psihiatru , Clinica II Psihiatrie, Spitalul de Psihiatrie „Elisabeta Doamna”, Galați

Tulburarea de joc de noroc este caracterizată asemănător în diverse manuale psihiatrice, prin joc de noroc cu sume de bani tot mai mari, eșec în încercările de a opri acest comportament, jocul de noroc ca o modalitate de a diminua stresul negativ, pierderea oportunităților din cauza jocului de noroc. Tulburarea este mai frecvent întâlnită la bărbați și adesea rămâne slab recunoscută și tratată. Pe lângă slaba calitate a vieții, jucătorii împătimiți și copiii lor au un mare risc de tentativă de suicid și de pierdere a locuințelor. Intervențiile psihologice comportamentale sunt principalul mod de a trata această tulburare. Cum jocurile de noroc online au crescut exponențial în ultimele decenii, o mai bună identificare și prevenție sunt cele mai ieftine modalități de a reduce această povară asupra societății.

Generalități, epidemiologie

Jocurile de noroc sunt o problemă foarte serioasă a societăților moderne. Ea poate fi abordată din punct de vedere sociologic, politic, psihologic, medical, economic. Medicina are doar tangență cu acest subiect și nu poate face multe în lipsa implicării celorlalți factori de decizie [8].

Când capătă amploarea descrisă în manualele de psihiatrie, fenomenul jocului de noroc aduce o schimbare de comportament majoră la cel care le practică. Dacă la început intervenea atracția unui câștig facil și rapid, ulterior se dezvoltă mecanismele de dependență. În epoca contemporană, după apariția manualului de diagnostic american DSM-III (1980), au existat și există controverse cu privire la încadrarea în categorii și denumirea jocului de noroc patologic; are elemente pentru o tulburare de control a impulsurilor, fie văzută în spectrul obsesiv-compulsiv, fie ca un comportament adictiv; pentru ultima variantă, adoptată de DSM-5, pledează fenomene asemănătoare adicției la substanțe: toleranță, sevraj, dependență afectivă. În afară de jocul de noroc patologic, există și alte comportamente ce determină adicție, care însă nu au fost studiate suficient pentru a fi incluse în manualele de psihiatrie. Adicția în jocurile de noroc are un caracter particular, în sensul că problemele personale apărute ca urmare a jocului compulsiv (lipsa banilor, conflicte în familie, la locul de muncă etc.) sunt văzute a fi rezolvate tocmai prin întoarcerea la jocul de noroc, în speranța unui câștig uriaș care să compenseze pierderile anterioare [3,4].

Tulburarea de joc de noroc, așa cum este definită de manualele psihiatrice recente, are o prevalență estimată de aproximativ 0,5 – 2%. Aproximativ 4 – 7% dintre adulții din Statele Unite ale Americii au o formă de afectare mai slabă, denumită joc de noroc problematic, în care persoanele respective au dificultăți personale evidente, legate de participarea la jocurile de noroc, dar fără a îndeplini exact criteriile minime de diagnostic. Rezultate asemănătoare au fost găsite la eșantioane populaționale din Coreea de Sud (0,8 – 3%) și Suedia (0,6 – 3,9%). Tulburarea de joc de noroc are debut de regulă între 25 și 40 de ani, dar se poate declanșa oricând, chiar și după 60 – 70 de ani. Din total, aproximativ 66 – 80% sunt bărbați. Tulburarea crește de obicei treptat în intensitate și se pot identifica trei faze: de câștiguri și entuziasm, de pierderi și depresie, de disperare și resemnare [5,8].

Simptomatologia și diagnosticarea tulburării de joc patologic; comorbidități

Manualul psihiatric american DSM-5 descrie această tulburare ca un comportament legat de jocurile de noroc, desfășurat pe parcursul a 12 luni, ce duce la neplăceri sau disconfort semnificativ. DSM-5 precizează 9 criterii pentru a diagnostica jocul de noroc patologic. Astfel, persoana joacă sume tot mai mari, pentru a atinge nivelul dorit de satisfacție și plăcere (criteriul 1). Devine iritabil/ă sau neliniștit/ă atunci când încearcă să înceteze complet sau să reducă participarea la jocurile de noroc (criteriul 2). A făcut eforturi repetate, fără succes însă, de a reduce, a ține sub control sau a abandona jocurile de noroc (criteriul 3). Este frecvent preocupat(ă) de jocurile de noroc: gânduri direcționate către experiențele de joc anterioare, obținerea banilor, planificarea detaliilor pentru revenirea la jocul de noroc (criteriul 4). Persoana joacă adesea când simte un stres negativ sau un disconfort (criteriul 5). După perioade de pierdere, are ideea de a reveni la jocul de noroc pentru a-și recupera aceste pierderi (criteriul 6). Adesea apelează la minciuni pentru a ascunde amploarea implicării în jocul de noroc (criteriul 7). Jucătorul a periclitat serios sau a distrus relații umane, de carieră sau educație, din cauza jocurilor de noroc (criteriul 8). Depinde de alte persoane (ia sau cere bani cu împrumut) pentru a-și rezolva problemele financiare curente (criteriul 9). Singurul diagnostic ce trebuie exclus este cel de episod maniacal. Manualul american precizează unele aspecte conexe, ca specificatori. Astfel, tulburarea se poate manifesta episodic (cu pauze de câteva luni, când aceste comportamente dispar) sau regulat. De asemenea, tulburarea poate fi în remisiune recentă (niciun criteriu nu a mai fost prezent pe o perioadă de 3 – 12 luni) sau în remisiune prelungită, adică fără niciun asemenea comportament timp de minimum 12 luni. Alt element specific important este severitatea. Astfel, această tulburare este considerată ușoară dacă sunt îndeplinite 4 – 5 criterii, moderată dacă există 6 – 7 criterii sau severă dacă avem 8 – 9 criterii [1,7].

Manualul ICD-10 clasifică jocul de noroc patologic în categoria F63 (tulburări ale obiceiurilor și impulsurilor). Nu se precizează criterii de diagnostic, dar se subliniază că trăsătura esențială este persistența de a juca, în ciuda consecințelor sociale negative. Pe lângă episoadele maniacale, la diagnosticul diferențial sunt enumerate jocul de noroc ne-patologic și personalitățile sociopatice [2,4].

Jocul de noroc merge în paralel cu consumul de substanțe, cele mai comune fiind alcoolul și tutunul, cu riscurile bine cunoscute pentru neoplazii și numeroase alte boli. Stresul adus de acest impuls greu de controlat duce deseori și la abuzul de substanțe ilicite. Foarte des apar tulburări de somn, deoarece ritmul nictemeral este dereglat nu doar la jocurile tip cazino, ce se desfășoară mai ales noaptea. O meta-analiză din 2015, efectuată de un grup de psihiatri neo-zeelandezi, a relevat faptul că cea mai frecventă comorbiditate psihiatrică este dependența de nicotină, sub forma fumatului de țigarete. Suicidul este frecvent asociat cu falimentul financiar adus de jocurile de noroc. În cadrul diverselor eșantioane de persoane ce au dorit tratament pentru tulburarea de joc patologic, 17 – 30% au avut tentative de suicid și alți 10 – 30% doar gânduri suicidare, motivele fiind legate de acest comportament adictiv; valorile sunt de câteva ori mai mari decât la populația generală. De asemenea, un studiu american a relevat faptul că fiii persoanelor cu tulburare de joc de noroc au avut tentative de suicid în proporție de peste 10 ori mai mare decât cei din grupul de control (8,7%, respectiv 0,8%) [5,10].

Mecanisme psihologice ale adicției; tratamentul jocului de noroc patologic

Nevoia de dopamină și mecanismele de dependență și sevraj se dezvoltă aproape identic cu cele din cazul consumului de substanțe. Centrii plăcerii, mediați de transmisia dopaminergică din sistemul mezo-limbic, apar a fi activi la imagistica PET-CT atât în adicțiile legate de substanțe, cât și în adicțiile comportamentale. Studii cu tehnologia imagistică fMRI la jucători au arătat o activare excesivă a cortexului frontal dorsolateral și o activare slabă a cortexului frontal ventromedial, acesta din urmă fiind corelat cu luarea deciziilor eficiente. De asemenea, studii hormonale au pus în evidență niveluri crescute de testosteron în saliva jucătorilor de poker, mai ales când aceștia luau decizii riscante [5,6].

Mecanismele psihologice ale adicției sunt multiple. În etapele inițiale, dorința de divertisment și venituri ușor dobândite se împletește cu fenomene multiple de autoiluzionare. Chiar dacă majoritatea celor ce joacă cunosc impactul nefericit al abuzului asupra vieții altor persoane, ei consideră că posedă unele calități în plus, care i-ar determina să nu cadă pradă unui asemenea destin. La început practicate ca divertisment benign, micile bizarerii din comportamentul jucătorilor împătimiți ascund adesea ideea că o forță magică sau abilitățile personale de a ghici ar avea puterea de a influența niște evenimente pur probabilistice. De exemplu, unii jucători la aparate apasă butonul preferat doar cu degetul mic, la mize mari, pentru obține câștigul. O altă superstiție este legată de „norocul începătorului”. Chiar dacă se vede cu ochiul liber că sediile caselor de pariuri sunt multe și bine dotate material, foarte probabil din banii jucătorilor și nu din investiții inițiale, noii jucători preferă să creadă că ei sunt mai bine inspirați decât ceilalți jucători, astfel încât să obțină câștiguri nete și nu pierderi. La jocurile slot-machines, numite în română „păcănele”, apare de multe ori pe ecran o combinație aparent aproape de câștig mare, adică, spre exemplu, trei cărți de 7 și una de 8, în condițiile în care doar patru de același tip ar fi o combinație cu câștig mare. În realitate, desigur că 8 este aproape de 7 doar aritmetic; important este că mașina oferă un câștig mic pentru trei cărți de același tip, întreținând subliminal speranța unui câștig mare, speranță care menține jucătorul în fața mașinii de joc. Mulți jucători asociază câștigul cu inspirația în a alege mașina de joc care „dă bani”. Lucrul are un sâmbure de adevăr, pentru că majoritatea mașinilor automate sunt setate, săptămânal sau lunar, pentru a returna către jucători un procent din încasări.

Banii obținuți din jocuri de noroc tind să fie cheltuiți tot pe jocuri de noroc. În orice caz, este evident că, pe termen lung, sălile de jocuri ies în câștig, iar jucătorii ies în pierdere [6,11].

În stadii târzii, fenomenele adictive sunt extreme, adesea cu impact sever asupra situației financiare, stimei de sine și încrederii în sine. Jucătorii împătimiți refuză majoritatea fenomenelor de socializare, pentru că au o mare lipsă de bani sau toate veniturile sunt direcționate obsesiv către jocurile de noroc. Dojenile din partea familiei sau a prietenilor duc la respingerea din partea jucătorului, care pretinde că este adult și că se poate descurca fără sprijin din exterior. Acest proces merge în paralel cu rugăminți pentru împrumuturi de bani, care desigur că sunt returnate cu dificultate sau deloc, ducând la noi conflicte. Astfel, cercul de prieteni se restrânge și apare un nou cerc de tovărășie, cu împătimiții de jocuri, o comunitate bazată pe empatia superficială a jucătorilor și foarte rar pe întrajutorare sau alte calități umane. S-au descris episoade în care jucătorii au trăit tragice fenomene de dedicare extremă pentru jocuri de noroc, ce au generat neglijare și abuz fizic și emoțional pentru cei apropiați: cheltuirea banilor de hrană, acceptarea rapidă divorțului pentru a evita reproșurile, furtul banilor și folosirea fără accept a cardurilor bancare ale membrilor familiei. În general, la fel ca în cazul adicțiilor extreme cu substanțe ilicite, persoane anterior respectabile pot apela la delapidare, prostituție, furt, înșelăciune sau orice act imoral care le poate furniza bani pentru a continua jocul de noroc patologic. Vânzarea de proprietăți sau de lucruri din propria locuință și ruina financiară sunt fenomene frecvente. De multe ori, asemenea jucători nu se pot opri decât când au epuizat toate resursele financiare. În urmă lasă familii destrămate, cariere și sănătate distruse, relații umane grav compromise [8,9].

Pentru screeningul acestor tulburări, există câteva instrumente psihologice consacrate: Chestionarul Jucătorilor Anonimi cu 20 de itemi, Chestionarul LIE/BET, South Oaks Gambling Screen Revisited (SOGS-R), Canadian Problem Gambling Index (CPGI). Tratamentul acestei tulburări este legat de diverse tehnici de intervenție comportamentală, din sfera terapiilor comportamentale. Intervențiile psihofarmacologice pentru comorbiditățile psihiatrice frecvente au rolul lor în reabilitarea pacientului; nu există suficiente studii de mare amploare pentru eficacitatea vreunui medicament psihiatric asupra comportamentului de joc patologic. Pentru prevenția fenomenului, în România s-a implementat din 2018 proiectul „Joacă responsabil!”, ce ar trebui să fie doar un început înspre a conștientiza și preveni jocul de noroc practicat în exces [7,11].

Aspecte etice, tendințe sociale contemporane

În general, este recunoscut faptul că fenomenul jocului de noroc patologic atinge cotele cele mai mari în societățile sărace. Aici, cu grija zilei de mâine atotprezentă și cu iluzia unui important câștig rapid, un procent mare din populație apelează la jocurile de noroc, încât uneori centrele orașelor pot arăta ca niște zone ale adicției. De aceea, autoritățile locale trebuie să aleagă între beneficiile sumelor oferite cu larghețe pentru aceste chirii și dezavantajele unei asemenea decizii. Experiența a demonstrat că aceste săli de jocuri, pe lângă pauperizarea populației și astfel nevoia de fonduri financiare pentru asistență socială, aduc și creșterea infracționalității: conflicte spontane, prostituție, trafic de substanțe ilicite, spălare de bani. Luând în calcul și aceste aspecte, este clar că jocurile de noroc devin nu o sursă de venituri pentru comunitate, ci o sursă de cheltuieli și multiple neajunsuri în comunitățile locale [5].

Țările islamice interzic jocurile de noroc în spații publice, din motive religioase. Desigur că și creștinismul sau alte grupări religioase sunt extrem de clare în privința acestui fenomen al jocurilor de noroc, descris ca o veritabilă plagă socială. Mulți jucători vechi au recunoscut că ajutorul cu sfaturi și bani, dat de comunitățile religioase, a fost binevenit pentru depășirea adicției și a neajunsurilor financiare. Privind tabloul general, societatea umană progresează prin diverse tipuri de activități care aduc un plus de valoare în societate: producția de bunuri, servicii medicale mai bune, construirea de clădiri, drumuri; dimpotrivă, prin jocurile de noroc se face doar un transfer de bani în care nu se produce nimic, iar consumatorul nu are, în final, nicio satisfacție. Practic, jocurile de noroc sunt o schemă de transfer de bani cu sumă nulă: organizatorii câștigă și marea majoritate a pariorilor pierd. Prin îndrumarea pariorilor împătimiți către un consult de specialitate, se pot evita multe dintre problemele generate de jocul patologic.

Căutarea recompenselor pe baza norocului are și alte forme de manifestare în societate. Sub forme aparent benigne, de acordare a unor premii clienților prin tragere la sorți aleatorie, multe firme de comerț sau producție încurajează comportamentul de a aștepta beneficii nu în urma unei munci oneste, ci pe baza întâmplării. De asemenea, mulți investitori în cryptomonede și traderi de bursă sau derivative financiare au un comportament asemănător participantului la jocuri de noroc. Aceștia urmăresc obținerea de câștiguri financiare prin specularea sau anticiparea corectă a unor evenimente probabilistice din piață, în detrimentul altor participanți, fiind foarte puțin interesați de indicatorii economici ai firmelor implicate; multe crize economice au fost generate de asemenea comportamente riscante.

Odată cu răspândirea masivă a calculatoarelor personale în societățile umane la începutul mileniului III, fenomenul jocului patologic online ia o amploare considerabilă. Acest lucru pare a fi contribuit la diminuarea problemelor legate de conflictele spontane din aceste săli de jocuri, în realitate infracționalitatea adusă de lipsa banilor fiind doar disipată în teritoriu. Publicitatea pentru jocurile de noroc este destul de agresivă și pune în evidență aspectele pozitive ale jocului (bonusuri acordate, câștiguri mari obținute de un jucător oarecare), cele negative fiind ignorate; unele state interzic asemenea reclame, pentru că acest comportament adictiv este la fel de dăunător precum alcoolul sau tutunul. Tinerii sunt o țintă a predilectă a reclamelor pentru pariuri sportive online. Atracția lor către pariurile sportive este generată de argumentul că, prin contrast cu fenomenele pur probabilistice (ruletă, loterii), jucătorii posedă fler și cunoștințe din domeniul sportiv, care să le permită câștiguri. Apar multe fenomene sociale conexe pariurilor sportive, ce arată ele însele imensele sume financiare legate de acest fenomen: aranjări de meciuri, refuzul de a plăti unele bilete sub pretextul aranjării, legislație pentru a pedepsi apărarea incorectă a șanselor pe terenul de joc. De multe ori, după timp îndelungat folosit pentru informare și urmărirea meciurilor în scopul plasării pariurilor câștigătoare, jucătorii la aceste pariuri sportive obțin câștiguri mici sau, cel mai adesea, pierderi. Ce se pierde cu certitudine este timpul; în esență, timpul cheltuit pentru jocurile de noroc nu aduce nicio experiență folositoare pentru viitor, iar tinerii ratează perioadele în care s-ar fi putut forma pentru viața ce le stă înainte. Accesibilitatea jocului de noroc online la categorii de vârstă tot mai mici este o amenințare serioasă pentru lumea începutului de mileniu III.

Referinţe bibliografice:

*** American Psychiatry Association, Diagnostic and Statistics Manual, 5^th edition, 2013;
*** International Classification of Diseases, 10^th edition;
Henrietta Bowden-Jones, Fulvia Prever – Gambling Disorders in Women, an International Perspective on Treatment and Research, Routledge, 2017;
Paul Harrison, Philip Cowen, Tom Burns, Mina Hazel, Shorter Oxford Textbook of Psychiatry, 7^th edition, 2017;
Andreas Heinz, Nina Romanczuk-Seiferth, Marc N. Potenza – Gambling Disorder, Springer, 2019;
Kaplan and Sadock’s Comprehensive Textbook of Psychiatry 10th Edition, 2017;
Prelipceanu, Dan, coord., Psihiatrie clinică, Ed. Medicală, București, 2018;
David C. S. Richard, Alex Blaszczyinski, Lia Nower – The Wiley-Blackwell Handbook of Disordered Gambling, Wiley-Blackwell, 2014;
Silvia Ronzitti, Emiliano Soldini, Neil Smith et al. – Current suicidal ideation in treatment-seeking individuals in the United Kingdom with gambling problems, in Addictive Behaviors, November 2017, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28570912/, accesat: noiembrie 2022;
Nicky A. Dowling, Sean Cowlishaw, Alun C. Jackson et al. – Prevalence of psychiatric co-morbidity in treatment-seeking problem gamblers: A systematic review and meta-analisys, in The Australian and New Zealand Journal of Psychiatry, June 2015, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25735959/, accesat: noiembrie 2022;
Davor Bodor, Neven Ricijas, Igor Filipcic – Treatment of gambling disorder: review of evidence-based aspects for best practice, in Current opinion in Psychiatry, Sep 2021, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34282103/, accesat: noiembrie 2022.