Laparoscopia, o alternativă viabilă la cura chirurgicală a herniei ventrale?

Rezumat:

Hernia este o patologie frecvent întâlnită, cu o incidență în creștere, atât în Europa, cât și în Statele Unite ale Americii. Este adesea prezentă la nivelul peretelui abdominal, mai ales anterolateral, și poate fi clasificată în primară și incizională. În ultimii ani, laparoscopia a devenit o alternativă la chirurgia deschisă, atât în cazul chirurgiei parietale, cât și a celei viscerale. Avantajele ei sunt evidente: cicatrici de mici dimensiuni, durere postoperatorie minimă, reluarea rapidă a rolului în societate.

Cuvinte-cheie: hernie, chirurgie, laparoscopie

Abstract:

Hernia is a common pathology with an increasing incidence, both in Europe and the United States of America. It is often present in the abdominal wall, especially anterolateral, and can be classified in primary and incisional. In recent years, laparoscopy became an alternative to open surgery, for parietal and visceral surgery. Its advantages are obvious: small scars, minimal postoperative pain, rapid restart of activities.

Keywords: hernia, surgery, laparoscopy

Laparoscopia – introducere

Hernia este un defect la nivelul peretelui abdominal, prin care pot protruziona organele intraabdominale. Ele se clasifică, în mod clasic, în hernii primare și incizionale [1]. Herniile primare apar spontan la locul defectului parietal și pot fi de patru tipuri: ombilicale, paraombilicala, spigeliane și epigastrice [2].

Herniile incizionale se dezvoltă la locul unei foste incizii chirurgicale, unde vindecarea parietală a fost defectuoasă. În principiu, orice intervenție chirurgicală prezintă riscul apariției unei complicații parietale de acest tip. În funcție de tipul de acces chirurgical (deschis sau laparoscopic), peste 15% din pacienți vor dezvolta acest tip de complicație [3,4]. Cele mai multe dintre ele evoluează ca dimensiune. Se manifestă clinic prin disconfort sau durere, însă netratate pot evolua și pot prezenta complicații. De aceea este indicat tratamentul chirurgical al tuturor herniilor incizionale. Se estimează o incidență de 30.000 cazuri/an în Europa și 400.000/an în SUA.

De-a lungul timpului au fost propuse multiple clasificări ale herniilor ventrale, pentru a putea fi comparate în cadrul diferitelor studii pe acest subiect. Actualmente există numeroase clasificări, folosite mai mult sau mai puțin. În 2000 Chevrel și Rath [13] au realizat o clasificare bazându-se pe trei parametri: localizarea și mărimea defectului, iar în cazul herniilor incizionale, numărul reparațiilor precedente. Astfel, herniile se clasifică în funcție de localizare în hernii situate pe linia mediană (M1-M4) și hernii laterale (L1-L4). În funcție de mărimea defectului, ținându-se cont de lățimea acestuia, se împart in 4 grupe (W1-W4). În cazul herniilor incizionale, în funcție de numărul de intervenții antecedente sunt grupate în R0, R1, Rn. În 2005, Ammaturo și Bassi [14] sugerau un nou parametru în ceea ce privește această clasificare, anume raportul dintre suprafața peretelui abdominal anterior și cea a defectului, care poate da detalii despre tensiunea în refacerea parietală.

Laparoscopia ca opțiune de tratament

În ultimii ani, laparoscopia a devenit o alternativă la chirurgia deschisă, utilizata de un număr din ce în ce mai mare de chirurgi. Apărută în anii 1990, ea a caștigat teren datorită avantajelor sale în fața tehnicilor clasice:

• Traumatism parietal minim;
• Analgezie peroperatorie scăzută;
• Durere postoperatorie minimă;
• Morbiditate scăzută;
• Rata scăzută a recurențelor;
• Scăderea duratei spitalizării;
• Recuperare postoperatorie rapidă;
• Beneficii economice pentru sistemul sanitar [5,6,7,8].

Colecistectomia a fost prima intervenție care s-a folosit în laparoscopie, devenind standardul de aur, tehnica deschisă fiind utilizată excepțional în cazurile complicate sau în conversii. În chirurgia defectelor parietale, laparoscopia a fost utilizată tardiv, ca urmare a dificultății efectuării adeziolizei pe cale laparoscopică, cu risc crescut de lezare a anselor enterale și morbiditate crescută ulterior. De asemenea, un rol important îl joacă și experiența chirurgului în laparoscopie, fiind necesară în această tehnică o manualitate câștigată într-un număr mare de intervenții anterioare minim invazive [9]. LeBlanc a publicat un studiu de mare extensie pe o perioadă de mai bine de 10 ani, demonstrând superioritatea tehnicii minim-invazive în cura herniilor incizionale, având la bază în special recuperarea precoce a pacientului și scăderea riscului de complicații postoperatorii, precum și pe cel al recidivelor [10,11].

Tehnica chirurgicală laparoscopică

Intervenția se realizează întotdeauna sub anestezie generală cu intubație orotraheală; de obicei se introduc trei trocare, doar în cazuri dificile este nevoie de suplimentarea numărului trocarelor. Este indicată efectuarea pneumoperitoneului în punctul Palmer situat în hipocondrul stâng, știut fiind faptul că riscul de lezare a organelor intraabdominale este minim la acest nivel, mai ales în cazul herniilor incizionale. Se poate efectua pneumoperitoneul și prin tehnica deschisă Hasson, în același scop, de a evita lezarea anselor enterale.

Se introduce primul trocar de 10 mm în hemiflancul stâng pe linia medioclaviculară, care va servi ca trocar optic; ulterior se introduc cele două trocare de lucru de 5 mm de-o parte și alta a acestuia. La nevoie se poate introduce un al patrulea trocar de lucru în hemiabdomenul drept, pe linie medioclaviculară. După controlul cavității abdominale se trece la disecția aderențelor și identificarea tuturor defectelor parietale. Se eliberarează peretele abdominal pe o distanță de 5-6 cm în jurul defectelor. Uneori este necesară sacrificarea ligamentului rotund sau a ligamentelor supra sau infraombilicale, pentru a pregăti spațiul în care va fi fixată plasa.

Se utilizeaza plase bifațetate de tipul PTFE Dual Mesh, cu dimensiuni ce trebuie să depășească marginile defectului cu cca. 5 cm. În cazul defectelor multiple situate în aceeași arie anatomică se folosește o singură plasă care să le acopere, respectând același principiu al depășirii marginilor cu 5 cm.

Pentru fixarea plasei se utilizează fire de polipropilenă 2/0 [4-6], trecute transparietal și exteriorizate la tegument printr-o contraincizie. Ele sunt înnodate subcutanat și au un dublu rol, atât în fixarea plasei, dar și în centrarea plasei pe defect. Aceste fire transaponevrotice de fixare sunt secondate de fixarea plasei cu agrafe helicoidale de titan neresorbabile tip Protack. Acestea respectă tehnica montării în dublă coroană, cu o distanță între ele de cca. 1,5 cm. Se pot folosi și agrafe resorbabile sau glue (lipici) pentru fixarea plasei la nivelul peretelui abdominal. De cele mai multe ori nu este necesară plasarea unui drenaj al cavității abdominale.

Tehnica chirurgicală deschisă

Intervenția se realizează atât sub rahianestezie, cât și sub anestezie generală cu intubație orotraheală. Există două opțiuni de tratament:

• se deschide sacul peritoneal, se controlează conținutul acestuia și se eliberează materialul aderent prin visceroliză; se excizează excesul peritoneal și se suturează cu fire separate sau surjet resorbabil 2/0;
• nu se deschide sacul herniar, ci se invaginează.

Se prepară marginile aponevrotice în vederea fixării plasei, cu eliberarea pe o distanță de cca. 5 cm față de marginile defectului. Se fixează plasa de polipropilenă cu fire neresorbabile 0, 2/0, fire separate sau surjet. În cele mai multe cazuri se plasează 1-2 drenaje aspirative tip Redon în spațiul subcutanat, însoțite de capitonaj și sutura tegumentului.

Concluzii

Introducerea unei tehnici noi de tratament, care presupune nevoia unor instrumente speciale – troliul și trusa de laparoscopie, a unor tipuri speciale de material alloplastic, precum și a unor materiale de sutură dedicate fixării în chirurgia laparoscopică, se consideră imperios necesară efectuarea unor studii cost-beneficiu care să demonstreze eficacitatea și superioritatea acesteia, din perspectiva susținerii costurilor unei tehnici chirurgicale noi de către un sistem public de sănătate. În cazul laparoscopiei, există câteva studii care demonstrează clar avantajele în costuri ale spitalizării, dar și pe cele economice [12].

Bibliografie:

1. Kingsnorth A, LeBlank K: Hernias: ingunal and incisional. Lancet 2003; 362 (9395):1561-71.
2. Sajid MS, Bokhari SA, Mallick AS, Cheek E, Baig MK: Laparoscopic versus open repair of incisional/ventral hernia: a meta-analysis. American Journal of Surgery 2009; 197 (1):64-72.
3. Franchi M, Ghezzi F, Buttarelli M, Tateo S, Balestreri D, Bolis P: Incisional hernia in gynecological oncologic patients: a 10-year study. Obstetrics and Gynecology 2001; 97 (5 pt 1); 696-700.
4. Sorensen LT, Hemmingsen UB, Kirkeby LT, Kallehave F, Jorgesen LN: Smoking as a risk factor for incisional hernia. Archives of Surgery 2005; 140 (2): 119-23.
5. Medical effectiveness and safety of conventional compared to laparoscopic incisional hernia repair: A systematic review. Surgical Endoscopy 2007;2:2127-36.
6. Jonsson B, Zethraeus N: Costs and benefits of laparoscopic surgery. A review of the literature. Eur J Surg Suppl 2000; 585:48-56.
7. Engledow AH, Segupta N, Akhras F, Tutton M, Warren SJ. Day case laparoscopic incisional hernia repair is feasible, acceptable, and cost effective. Surg Endoscopy 2007; 21: 84-6.
8. McKinlay RD, Park A: Laparoscopic ventral hernia repair; A more effective alternative to conventional repair of the reccurent incisional hernia. J Gastroenterol Surg 2004; 8:670-4.
9. Keus F, Lonag J, Gooszen HG, Laarhoven CJHM: Colecistectomia laparoscopica vs abierta para pacientes con colelitiasis asimptomatica. Revision Cochrane, Issue 3.
10. Beldi G, Ipatchi R, Wagner M, Gloor B, Candinas D: Laparoscopic ventral hernia repairis safe and cost effective. Surg Endoscopy 2006; 20: 92-5.
11. Bencini L, Sanchez LJ, Boffi B, Farsi M, Scatizzi M, Moretti R: Incisional hernia repair. Retrospective comparison of laparoscopic and open technique. Surg Endosc 2003;17: 1546-51.
12. Swanstrom LL: Laparoscopic hernia repairs. The importante of costs as an outcome measurement at the century’s end. Surg Clin North Am 2000;80: 1341-1351.
13. Chevrel JP, Rath AM (2000): Classification of incisional hernias of the abdominal wall. Hernia 4: 7-11.
14. Ammaturo C, Bassi G (2005): The ratio between anterior abdominal wall surface/wall defect surface: a new parameter to classify abdominal incisional hernias. Hernia 9: 316-321.
15. Schumpelick V (2000) Narbenhernie. In: Schumpelick V (ed) Hernien. Thieme, Sttutgart, pp 266-269.
16. Dietz UA, Hamelmann W, Winkler MS, Debus ES, Malafaia O, Czeczo NG, Thiede A, Kuhfuß I (2007) J Plast Reconstr Aesthet Surg 60 (4): 383-321.
17. Korenkov M, Paul A, Sauerland S, Neugebauer E, Arndt M, Chevrel JP, Corcione F, Fingerhut A, Myrvold HE, Rath AM, Simmermacher RK (2001) Classification and surgical treatment of incisional hernia. Results of an experts’ meeting. Langenbecks Arch Surg 386: 65-73.
18. Muysoms FE, Miserez M, Berrevoet F, Campanelli G, Champault G, Chelala E, Dietz UA, Eker HH, El Nakadi I, Hauters P, Hidalgo Pascual M, Hoeferlin A, Klinge U, Montgomery A, Simmermacher RKJ, Simons MP, Smietanski M, Sommeling C, Tollens T, Vierendeels T, Kingsnorth (2009).

Dr. Iulia Dogaru

medic specialist chirurgie
Spitalul Clinic de Urgenţă „Sf. Apostol Andrei” Constanţa