Laringitele cronice: tipuri, cauze, diagnostic, tratament

Laringitele cronice sunt procese inflamatorii localizate la nivelul laringelui, caracterizate prin răgușeală cronică, continuă sau intermitentă. Laringitele cronice pot fi infecţioase sau neinfecţioase, specifice sau nespecifice. Laringitele neinfecţioase nespecifice sunt foarte frecvente în zilele noastre, având ca factori incriminați consumul de alcool și tutun, noxele profesionale, malmenajul vocii etc. Cauzele infecțioase ale laringitelor cronice specifice sunt reprezentate de tuberculoză, sifilis, lupus, infecţii fungice etc. Netratate, acestea duc la modificări la nivelul mucoasei laringiene (hiperplazie și metaplazie), respectiv la apariţia stărilor precanceroase.

Laringitele pot fi acute sau cronice

Laringele este un organ situat la joncţiunea dintre calea respiratorie și cea digestivă. Pe lângă funcţia de protecţie a căilor respiratorii inferioare, el intervine și în procesele de respiraţie și fonaţie. Poziţia sa anatomică face ca acest organ să fie expus permanent la acţiunea unor factori iritativi precum tutunul, alcoolul, noxele profesionale care pot duce la inflamarea mucoasei laringiene [1,2]. Termenul de laringite nu se referă la o boală specifică, ci la un grup de afecţiuni sau factori ce determină inflamaţia cronică la nivelul laringelui. Laringitele pot apărea ca urmare a acţiunii unui singur factor sau pot fi identificate mai multe cauze care acţionează în același timp. Laringitele pot fi acute sau cronice, infecţioase sau neinfecţioase, specifice sau nespecifice [3].

Laringitele cronice

Laringitele cronice sunt relativ frecvente în zilele noastre și afectează ambele sexe, dar apar în mod deosebit la bărbaţi, care sunt mai expuși la noxe profesionale, fumat și alcool. Pacienţii se vor prezenta la medic pentru răgușeală care este frecvent și singurul semn subiectiv al bolii. Disfonia poate merge de la o simplă răgușeală la fonoastenie sau oboseala vocii după efortul de vorbire, rezastenie sau oboseala vocii după cântat până la afonie. Alte acuze ale pacienţilor pot fi reprezentate de tuse iritativă, hemaj, iar uneori dispnee.

Diagnosticul laringitelor

Diagnosticul se pune de cele mai multe ori pe anamneză corelată cu examenul obiectiv ORL  făcut cu ajutorul endoscopului. Biopsia pune diagnosticul de certitudine fiind realizată de cele mai multe ori prin laringoscopie suspendată sub anestezie generală. Tratamentul depinde de tipul laringitei, dar evitarea factorilor favorizanţi este indicată în toate cazurile. Renunţarea la fumat și la alcool, tratamentul bolii de reflux acolo unde este cazul și evitarea pe cât posibil a noxelor profesionale au un rol important în tratarea și implicit în prognosticul acestor boli.

Laringita cronică pseudomixomatoasă sau edemul Reinke

Reprezintă o formă particulară de laringită cronică întâlnită în special la marii fumători și a malmenajului vocal. Procesul inflamator determină acumularea de lichid în spațiul Reinke aflat între membrana bazală și lamina superficială a corzilor vocale. Pacienţii, de regulă fumători, acuză disfonie, iar examenul fibroscopic evidenţiază corzi vocale mobile, difuz edematoase, fiind asemănătoare unor mase gelatinoase, translucide la nivelul corzilor vocale cel mai adesea bilateral. În unele cazuri, pacienţii se pot prezenta pentru insuficienţă respiratorie acută. Tratamentul constă în curăţarea corzilor vocale fără a afecta lamina superficială sau a ligamenelor vocale. Renunţarea la fumat este foarte importantă, având un impact important asupra vindecării rapide, dar și pentru prevenirea reapariţiei [4,5]. 

Laringită cronică pseudomixomatoasă

Laringita cronică catarală

Este o altă formă de laringită cronică în care este afectat doar stratul superficial al mucoasei. Imaginea laringoscopică evidenţiază o congestie difuză la nivelul corzilor vocale care apar rozate, ușor mate, având marginea liberă ușor îngroșată. Pacienţii se vor prezenta pentru hemaj, fonoastenie și tuse [5].

Laringită cronică catarală

Laringita atrofică apare atât la adult, cât și la copil. La adult, atrofia afectează tot laringele, sunt prezente secreţii și cruste care acoperă întreg laringele. Nodulii vocali sunt una dintre cele mai frecvente forme de laringită cronică și apar frecvent la persoane cu un nivel ridicat de uz vocal. Examenul obiectiv ORL evidenţiază prezenţa unor noduli albicioși la nivelul ambelor corzi vocale, simetrici [3].

Noduli vocali

Laringitele cronice hipertrofice roșii sunt reprezentate de îngroșări de culoare roșie la nivelul laringelui. Există mai multe entităţi care fac parte din laringitele cronice hipertrofice roșii [4,5]:

• cordita hipertrofică simplă care poate fi unilaterală sau bilaterală și se recunoaște după aspectul de îngroșare a corzilor vocale care sunt roșii, regulate și netede;
• cordita hipertrofică verucoasă – apar proeminenţe roșii, rotunde sau ovalare pe marginea superioară sau marginea liberă a corzilor vocale;
• pahidermia interaritenoidiană constă în îngroșarea mucoasei din comisura posterioară;
• granulomul postanestezic – apare ca urmare a unei intubaţii orotraheale. La examenul obiectiv ORL se evidenţiază ca un granulom în porţiunea posterioară a unei corzi vocale.

Laringitele hipertrofice albe apar în urma keratinizării mucoasei laringiene și reprezintă stări precanceroase. La examenul endoscopic, laringitele cronice albe apar sub trei forme [3,4]:

• leucoplazia laringiană – reprezentată de o zonă albicioasă, fără relief, aflată în treimea anterioară a unei corzi vocale;
• pahidermia exofitică – apare ca o formaţiune tumorală exofitică, prezintă o bază de implantare;
• papilomul cornos – masa tumorală exofitică cu forma neregulată, cornoasă.

Leucoplazie laringiană

Alte cauze de laringite cronice nespecifice sunt reprezentate de boala de reflux gastroesofagian care prin efectul iritativ asupra mucoasei laringiene determină inflamarea acesteia, radiochimioterapia, sarcoidoza și granulomatoza Wegener [6,7]. Laringitele cronice specifice sunt determinate de boli infecţioase ce produc modificări la nivelul mucoasei laringiene precum tuberculoza, sifilisul, lupusul și infecțiile fungice.

Tuberculoza laringiană este determinată de Mycobacterium tuberculosis și apare ca urmare a expunerii la această bacterie. De regulă, tuberculoza laringiană se asociază cu tuberculoză pulmonară activă sau inactivă, dar există și cazuri în care apare fără afectare pulmonară. Cele mai afectate regiuni sunt reprezentate de corzile vocale, epiglotă și comisura posterioară [8]. Pacienții cu tuberculoză laringiană se prezintă acuzând disfonie, odinofagie, iar în unele cazuri tuse, hemoptizii și chiar dispnee. Examenul obiectiv ORL evidenţiază papiloame, ulceraţii, eritem generalizat, leucoplazii sau leziuni granulomatoase [6,7]. Diagnosticul trebuie să aibă în vedere posibilitatea ca leziunile să fie de natură malignă. Biopsia și examenul histopatologic sunt necesare pentru excluderea malignităţii cu evidenţierea celulelor Langhans.

Infecţiile fungice laringiene sunt o altă cauză de laringite cronice specifice. Candidoza, blastomicoza și histoplasmoza sunt cele mai frecvente cauze de laringite cronice fungice.

• Histoplasmoza este frecvent o infecţie fungică pulmonară cauzată de Histoplasma capsulatum. În cazul în care afectarea este laringiană, examenul laringocopic va evidenţia prezenţa unor noduli granulomatoși [3,4,7].
• Blastomicoza este o altă infecţie fungică pulmonară care poate afecta laringele prin diseminare limfatică sau hematogenă. Aspectul laringoscopic poate mima un carcinom scuamos [7].
• Candidoza este cea mai frecventă infecţie fungică ce poate afecta laringele. Pacienţii vor acuza disfonie, tuse cronică și globus. Factorii favorizanţi sunt reprezentaţi de un status imunitar compromis, iradiere în zona cervicală și uzul îndelungat de antibiotic. Aspectul la laringoscopie este de zone albicioase înconjurate de zone eritematoase, edem la nivel laringian. De asemenea, pot fi prezente leziuni papilomatoase, exofitice care pot ridica suspiciunea unei carcinom scuamos.

Tratamentul infecţiilor fungice ale laringelui

Tratamentul infecţiilor fungice de la nivel laringelui se realizează cu ajutorul antimicoticelor, dar numai după ce o biopsie pentru excluderea malignităţii este efectuată. Sifilisul este o infecţie cronică cauzată de Treponema palladium care poate afecta laringele. Prezintă trei etape: sifilisul primar sau șancrul sifilitic, sifilisul secundar și terţiar. Pacienţii cu sifilis laringian acuză disfonie cu un ușor disconfort la înghiţire. Sifilisul laringian apare de regulă ca urmare a afectării mucoasei orofaringiene și apare la examenul obiectiv caracterizându-se printr-o mucoasă hiperemică, eritematoasă și edemaţiată [6,7]. De regulă, regiunea supraglotică este cea mai afectată, în special epiglota. Diagnosticul se pune pe biopsie pe care se evidenţiază prezenţa spirochetei. Tratamentul constă în antibioterapie cu penicilina G.

Laringitele cronice, cauze

Rinoscleromul este o altă cauză de laringită cronică determinată de Klebsiella rhinoscleromatis. Deși afectează frecvent mucoasa nazală, boala se poate găsi pe mucoasa întregului tract respirator. Boala prezintă trei stadii: catarală, granulomatoasă și sclerotică [3,4]. Pacienţii se prezintă de regulă în stadiul al doilea al bolii când se formează granuloame ce duc la tuse productivă, disfonie și hemoptizii. În stadiul al treilea, corzile vocale își pierd mobilitatea, uneori mergând până la stenozarea difuză a tractului respirator. Diagnosticul de certitudine se pune pe biopsie care evidenţiază celule Mikulicz și corpii Russel [6,7]. Tratamentul constă în antibioterapie, iar în cazul stenozelor excizii laser ale leziunilor sau chiar traheotomie.

Lupusul apare excepţional în laringe, determinând tuse și disfonie. Examenul laringoscopic evidenţiază un polimorfism lezional, noduli, ulceraţii și cicatrici. Poate duce la paralizii de corzi vocale și vasculite necrotizante, până la insuficienţe respiratorii acute [3,7].

Laringitele cronice apar ca urmare a acţiunii unor factori asupra mucoasei laringiene, fie factori externi ca fumatul, alcoolul, fie ca urmare a unor infecţii cu agenţi patogeni. Tratamentul acestora variază de la eliminarea factorului favorizant, tratament foniatric până la intervenţii chirurgicale de excizie a leziunilor. În unele cazuri, leziunile regăsite la nivelul laringelui pot mima un carcinom scuamos fapt ce obligă la efectuarea unei biopsii înainte de a începe un tratament corespunzător. Trebuie, de asemenea, avut în vedere că unele leziuni cum sunt cele din cazul laringitelor albe pot fi considerate leziuni precanceroase, iar dispensarizarea acestor pacienţi poate însemna diagnosticarea timpurie a unui cancer laringian.

Referințe bibliografice:

1. Beers, Mark H and Porter, Robert S. The Merck Manual Of Diagnosis And Therapy. 2006.
2. Probst, Rudolf, Grevers , Gerhard and Iro, Heinrich. Basic Otorhinolaryngology A step by step learning guide. s.l. : Thieme, 2006.
3. Anniko, M, et al., et al. Otorhinolaryngology , Head and Neck Surgery. s.l. : Springer, 2012.
4. Giles, Warner, Andrea, Burgess and Suresh, Patel. Otolaryngology And Head and Neck Surgery. s.l. : Oxford Specialist Handbooks, 2009.
5. Behrbohm, Hans, Kaschke, Oliver and Nawka, Tadeus. Ear, Nose, And Throat Diseases With Head And Neck Surgery. s.l. : Thieme, 20089.
6. Flint, Paul W. Cummings Otolaryngology Head and Neck Surgery. 5. s.l. : Mosby Elsevier.
7. Kirtane, V Milind and de Souza, Chris E. Laryngology-Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery Series. [ed.] Abir K. Bhattacharyya. Uttar Pradesh : Thieme, 2014.
8. Laryngeal tuberculosis a review of 26 cases. Wang, C C, et al., et al. 137(4), 2007, Vol. Otolaryngology Head And Neck Surgery, pp. 582-588.

Dr. Raluca Grigore

Medic primar ORL, Spitalul Clinic Colţea București
Șef lucrări, disciplina otorinolaringologie UMF „Carol Davila”